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小兒休克 Shock in Children,兒童急診綜合病區(qū) 實(shí)習(xí)生小講課,內(nèi) 容,1.休克的定義 2.休克分類(lèi) 3.休克體格檢查注意事項(xiàng) 4.小兒休克臨床表現(xiàn) 5.小兒休克護(hù)理措施及護(hù)理診斷 6.抗休克藥物的臨床應(yīng)用,休克定義,多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán) （micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足， 使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的 臨床綜合征。,休克臨床表現(xiàn) clinical presentation,心率最大代償,年齡 正常（次/分） 最大代償（次/分） 03個(gè)月 140（85205） 220 3月2歲 130（100190） 210 210歲 80 （60140） 200 10歲 75 （60100） 180,心率過(guò)快的不良后果,舒張縮短期 回心血量減少 心肌收縮力下降. 冠狀動(dòng)脈灌注減少,休克體格檢查注意事項(xiàng),一般狀況 心血管直接體征 終末器官灌注 心率 腦 脈搏 皮膚 血壓 腎,心血管系統(tǒng),心率： 脈搏： 中心、末梢同時(shí)檢查 血壓： 年齡 收縮壓mmHg(第5百分位） 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+（2年齡） 10歲 90,體格檢查注意事項(xiàng),終末器官灌注：腦,腦：瞳孔及意識(shí)水平 A Awake （神智清醒） V Responsive to voice （對(duì)聲音有反應(yīng)） p Responsive to pain（對(duì)疼痛有反應(yīng)） U Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）,體格檢查注意事項(xiàng),終末器官灌注：皮膚,皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花 末梢溫度 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,體格檢查注意事項(xiàng),毛細(xì)血管再充盈 CRT,在溫暖的環(huán)境中，CRT正常2秒 皮膚花紋，蒼白，CRT延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧咸崾酒つw灌注不良,體格檢查注意事項(xiàng),肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血 手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2,CRT操作方法,終末器官灌注：腎,尿量 正常12ml（kg.h） 膀胱原來(lái)所存尿量不計(jì)在內(nèi) 反映腎小球?yàn)V過(guò)率 腎血流量 重要臟器灌注,體格檢查注意事項(xiàng),一般評(píng)估程序,望 觀察意識(shí)狀態(tài)、辨認(rèn)父母的能力、皮膚色澤、 肌張力、呼吸頻率和呼吸功能、瞳孔 觸 心率、脈率、脈搏是否有力 皮膚溫度、毛細(xì)血管于充盈時(shí)間 聽(tīng) 血壓、心音 測(cè) 尿量,體格檢查注意事項(xiàng),休 克 分 類(lèi),根據(jù)病因及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi) 低血容量休克 心內(nèi) 梗阻性休克 心外 心源性休克 分布性休克（如感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源休克）,低血容量休克的特點(diǎn),1、循環(huán)血容量減少 失血、失液 血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷） 2、血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低 心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降 組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛 缺氧和器官功能損害,心源性休克特點(diǎn),原因 心泵或心節(jié)律問(wèn)題 任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn) 心肌收縮力降低 心臟功能衰竭 但心輸出量仍不足 代償反應(yīng)可能是有害的,梗阻性休克（心外）,1、心輸出量降低并非心肌能欠佳 2、引起原因 氣胸、心包填塞、肺栓塞 3、特點(diǎn) 血流通道受阻 舒張期充盈壓增高 后負(fù)荷過(guò)度增加,分布性休克特點(diǎn),1、周?chē)苓\(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失 小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張 周?chē)茏枇p度下降 2、不同器官、同一器官不同區(qū)域改變 不一致，導(dǎo)致血流分布不均 3、心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓 組織有效灌注不足,感染性休克表現(xiàn)有差異,1、心搏出量減少、正常、乃至增加 2、低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生 低血壓仍為不良征象 3、在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大 4、早期表現(xiàn) 發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒,感染性休克治療困難的原因,感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時(shí) 的共同通路。,液體復(fù)蘇的量與速度（2007 PALS),休 克 類(lèi) 型 液 量 速 度 低血容量休克 每批20ml/kg 5-10min 分布性休克 （需要時(shí)反復(fù)用） 梗陰性休克 心源性休克 每批5-100ml/kg 10-20min 糖尿病酮征 10-20ml/kg 1h 中毒 5-100ml/kg 10-20min （鈣通道阻滯劑 腎上腺素能阻滯劑）,輸入含糖液的危害,5%葡萄糖的含糖量 100ml含5g 20ml含1g 20ml/kg=1g/kg 高糖致高滲血癥 休克患兒多有應(yīng)激性高血糖 可使腦受損 引起滲透性利尿 低血糖者 給糖0.5-1g/kg 另外途徑給與強(qiáng)化胰島素治療 血糖大于200mg/dl,用胰島素0.05u/(kg.h),最 初 的 處理,1、保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮呼吸代償作用， 為避免呼吸肌疲勞早插管） 2、快速建立血管通路：考慮骨髓通路 3、擴(kuò)容：NS 20ml/kg 在給液4060ml/kg后，測(cè)cvp 幻燈片 23 4、必要時(shí)給血管活性藥物（升血壓、強(qiáng)心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂） 5、經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情（氧合、心率、尿量）,血 管 活 性 藥 物,多巴胺 5-10g/(kg.min) 6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗 最大不超過(guò) 20g/(kg.min) 腎上腺素 0.05-2g/(kg.min) 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲腎上腺素 0.05-0.3g/(kg.min) 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加壓素 用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時(shí) 多巴酚丁胺 5-20g/(kg.min)用于改善心功能,休 克 治 療進(jìn) 展,1、血管通路：IO 2、液體復(fù)蘇 感染性休克第1小時(shí)給液若40ml/kg 存活率Carclllo JAMA 1991 有時(shí)以組織水腫為代價(jià) 3、心肌功能衰竭的治療 兒茶酚胺類(lèi)藥物取代洋地黃藥物,例1,男，5月，5kg 唇裂修補(bǔ)術(shù)后傷口間斷出血5天 Hb 36g/L 面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 5，血壓60/24mmHg，尿少。 診斷？What is the diagnosis?,例1診斷？ What is the diagnosis?,低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后,例2,男，9月，7.5kg 腹瀉1天，呼吸急促4小時(shí)。大便水樣，量多，次多，6小時(shí)未排尿。 脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 6，血壓60/40mmHg， 血?dú)猓簆H 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?,例2診斷？ What is the diagnosis?,腹瀉病Diarrhoea 低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 失代償性代謝性酸中毒 Decompensatory Acidosis,三、小兒休克的護(hù)理診斷,1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。 2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。 3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。 4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。 5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。,小兒休克的護(hù)理措施,（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1.專人護(hù)理休克病人，病情嚴(yán)重者應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。 2.建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 3.合理補(bǔ)液：先輸入晶體液，后輸膠體液， 4.記錄出入量，輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄。 5.嚴(yán)密觀察病情變化,小兒休克的護(hù)理措施,（二）改善組織灌注 1.休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高15202.使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。 3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán) .使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整輸液速度。 （三）增強(qiáng)心肌功能 心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。,小兒休克的護(hù)理措施,（四）保持呼吸道通暢 1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?2.避免誤吸、窒息 （五）預(yù)防感染 1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。,小兒休克的護(hù)理措施,（六）調(diào)節(jié)體溫 1.密切觀察體溫變化。 2.保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時(shí)防止?fàn)C傷。室內(nèi)溫度以20C左右為宜。 3.庫(kù)存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。 4.降溫：感染性休克高熱時(shí)，應(yīng)予物理降溫。必要時(shí)采用藥物降溫。 （七）預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄，以防墜床；必要時(shí)，四肢以約束帶固。,病案分析 1,15個(gè)月幼兒，10kg 病史 腹瀉、嘔吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反應(yīng)差、嗜睡,體格檢查,患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡 生命體征 -心率:178次/分, 律齊 -呼吸: 45次/分 -血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清 外周脈搏弱 四肢涼，皮膚發(fā)花，CRT 5 粘膜干燥,診斷？,腹瀉病 脫水（中度-重度） 休克（代償期）,對(duì)休克病人的最初處理,給予吸氧 監(jiān)測(cè)心率，血壓，氧合功能 評(píng)價(jià)血?dú)?建立血管通路 監(jiān)測(cè)尿量,病案分析： 病情進(jìn)展,給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無(wú)法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？,休克時(shí)血管通路的建立,對(duì)于失代償性休克，限定操作時(shí)間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路 嘗試骨髓腔內(nèi)輸液 嘗試中心靜脈置管或靜脈切開(kāi)，如果有熟練操作人員,病案分析 : 病情進(jìn)展,通過(guò)股靜脈建立了血管通路; 血電解質(zhì)送檢 患兒解水樣便1次，量多。 你將補(bǔ)給何種液體? 補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何?,休克的治療,最初以 20mL/kg快速補(bǔ)液： 晶體液 NS，2:1，1.4%SB 膠體液 血液,進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià),尿量 動(dòng)脈血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片,病案分析 1: 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果,pH: 7.20（7.35-7.45） PaCO2: 20mmHg (40+-) PaO2: 148mmHg (95-100) HCO3: 12mmol/L (24+-),病案分析: 對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的解釋,pH: 7.20= 酸中毒 HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償,Na: 127mEq/L （135-145） K: 3.7mEq/L （3.5-5.5） Cl: 91mEq/L （95-110） Glucose: 32mg/dl （90-120） BUN: 56 （40）,病案分析:血電解質(zhì)結(jié)果,病案分析 : 再次評(píng)價(jià),在輸入 20mL/kg 的生理鹽水之后 心率為 180次/分 皮膚灌注不良： 末梢動(dòng)脈搏動(dòng)微弱 患兒目前的生理狀況如何？