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病史概要,EICU+05床 宋甲妞 男 77歲 住院號(hào)660407 入院時(shí)間：2015年4月12日 21：25 主訴：(代）頭痛2小時(shí)余。 現(xiàn)病史：2小時(shí)余前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物（具體量不詳），繼而出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之尚能應(yīng)，呼120，由39號(hào)站轉(zhuǎn)入我院。,既往史： 1、“支氣管炎”病史10余年； 2、“高血壓病”病史6年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律口服“卡托普利”治療，訴血壓控制可。 輔助檢查： 1.心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯。 2.CT：右側(cè)額頂葉腦出血，部分潰入蛛網(wǎng)膜下腔。,體格檢查： 1.頭部：雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，眼 球活動(dòng)度檢查不能配合，雙側(cè)鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍。鼻唇溝雙側(cè)對稱，伸舌檢查不能配合。 2.肌力檢查：四肢肌力檢查不能配合，肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。 診斷：1.右側(cè)額頂葉腦出血； 2.高血壓??； 3.支氣管炎。,輔助檢查,04 月 12 日,04 月 14 日,04 月 17 日,檢驗(yàn)結(jié)果,藥敏結(jié)果（04.25）,鮑曼不動(dòng)桿菌 代碼 抗生素 英文名 結(jié)果 MIC mm AMK 阿米卡星 耐藥 64 AMS 氨芐西林/舒巴坦 耐藥 32/16 CAZ 頭孢他啶(Ceftazidime) 耐藥 32 CIP 環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin) 耐藥 4 CPS 頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深) 耐藥 64/32 CTX 頭孢噻肟(Cefotaxime) 耐藥 64 FEP 頭孢吡肟(Cefepime) 耐藥 32 GEN 慶大霉素 耐藥 16 IPM 亞胺培南(泰能)(Imipenem) 耐藥 16 LEV 左氧氟沙星 中介 4 MI 美滿霉素 敏感 4 MRP 美羅培南 耐藥 16 PB 多粘菌素B 敏感 2 PIP 哌拉西林(Piperacillin) 耐藥 128 PTZ 哌拉西林/他唑巴坦 耐藥 128/4 SXT 復(fù)方磺胺(Trimethoprim/Sulfamethoxazole)敏感 2/38 TET 四環(huán)素 耐藥 16,診療過程（一）,4月13日00:10-03:35 在全身麻醉下行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)”，帶回氣管插管及硬膜下引流管、皮下血腫引流管各一根，給予呼吸機(jī)輔助通氣； 4月14日16:00行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助通氣； 4月15日16:30-04月18日08:15停呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)氣切口氧氣吸入；,診療過程（二）,4月15日18:00拔除硬膜下引流管、皮下血腫引流管； 4月18日始：腸內(nèi)營養(yǎng)？腹瀉？ 4月23日口唇部創(chuàng)面請皮膚科楊莉主治醫(yī)師會(huì)診后考慮：單純性病毒性皰疹。 4月24日請呼吸科賈金廣主任醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為患者血象偏高，結(jié)合胸部CT考慮肺部感染，建議更換抗生素。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,治療 原則,護(hù)理要點(diǎn),思考問題,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,外科手術(shù),降低顱內(nèi)壓,對癥及營養(yǎng),預(yù)防并發(fā)癥,治療原則,治療原則,1.手術(shù)治療：根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件、家屬意愿而定 丘腦、基底節(jié)出血，中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫。大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 小腦出血，易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。 腦室出血，輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 出血部位、手術(shù)時(shí)間 生命的質(zhì)量,2.降低顱內(nèi)壓：脫水利尿藥甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米、白蛋白等；液體管理；過度換氣等。 3.對癥治療：營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、改善腦代謝、抗感染等。 4.營養(yǎng)支持：腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。 5.并發(fā)癥的預(yù)防和治療：顱內(nèi)再出血、肺炎、壓瘡、感染等。,護(hù)理要點(diǎn),（一）術(shù)后各種管道的護(hù)理：胃管、尿管、中心靜脈管、有創(chuàng)動(dòng)脈留置管，尤其是腦部管道、氣切套管。 （二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理： 1.腦部：術(shù)后再出血； 2.肺部：墜積性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等； 3.皮膚：壓瘡（發(fā)熱、腹瀉、肥胖）、病毒感染等,（一）腦外科術(shù)后腦部各種管道的護(hù)理,拔管指征：,1.腦脊液性狀好轉(zhuǎn)（生化檢查）； 2.腦室引流管引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為橙黃色或清亮； 3.硬膜下、硬膜外引流管引流液50ml/d； 4.患者神志意識(shí)、臨床癥狀等改變； 5.拔管前試行夾閉或抬高引流袋24h，患者無顱內(nèi)壓增高征象,（二）并發(fā)癥的預(yù)防腦部,預(yù)防再次腦出血： 1、血壓控制適度，避免血管痙攣破裂 2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適當(dāng)，減免自身不適因素 3、外界環(huán)境舒適，減少不良刺激 4、病情觀察密切，及早識(shí)別出血先兆,1.易發(fā)時(shí)間：一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 2.引流液的改變：若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血或術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，提示顱內(nèi)有出血。 3.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力減退、復(fù)視、癲癇樣發(fā)作等。,再次腦出血？,4.生命體征改變,(1)脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯。 (2)呼吸：急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí),轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止。 (3)血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克。 (4)意識(shí)：因高顱壓和腦水腫，可引起不同程度的意識(shí)障礙。慢性高顱壓可先出現(xiàn)躁動(dòng)不安，再出現(xiàn)嗜睡至昏迷。高顱壓與意識(shí)障礙不一定成正比，視部位而定，如丘腦下部腫瘤或腦干挫傷意識(shí)障礙可很重，顱內(nèi)壓不一定很高。 (5)瞳孔：早期忽大忽小或縮小，如一側(cè)散大，光反應(yīng)消失說明形成顳葉鉤回疝。,（二） 并發(fā)癥的預(yù)防肺部,1.體位：術(shù)后平臥；68h后抬高床頭3045，；康復(fù)期功能體位。 2.氣道及管道的護(hù)理： 化痰：遵醫(yī)囑靜脈用藥、霧化吸入。 排痰：勤翻身叩背，保持氣道通暢。根據(jù)痰液多少選擇吸痰時(shí)機(jī)，人工負(fù)壓或纖支鏡吸痰，吸痰要徹底，吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。定期做痰培養(yǎng)，便于發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)處理。,氣切口定時(shí)換藥，注意觀察周圍皮膚有無紅腫、及分泌物的量、色、質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染異象。 氣切套管妥善固定，松緊以插入一指為宜，避免松動(dòng)脫管、勒傷或磨損皮膚等。 吸痰管不可重復(fù)使用，吸痰用水、呼吸機(jī)管道定時(shí)更換。 3、環(huán)境：保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜。每日進(jìn)行空氣消毒。地面每日使用含氯消毒劑擦試。 4.避免他路感染：做好口腔護(hù)理、手衛(wèi)生等。,（二） 并發(fā)癥的預(yù)防皮膚,1.皮膚清潔：定時(shí)口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗，必要時(shí)行床上洗頭、全身擦?。?2.床單位：保持床單平整、清潔，潮濕、臟污及時(shí)更換。 3.體位：按時(shí)翻身叩背，按摩受壓部位皮膚。借用軟枕、被褥、軟墊等進(jìn)行體位更換，注意保護(hù)受壓部位。（如平臥位枕部、肩胛、肘關(guān)節(jié)、骶尾、足跟）,4.翻身方式：多人協(xié)助翻身，借力翻身單，避免拖拉、粗暴。 5.環(huán)境及溫度：保持室內(nèi)溫濕度適宜，注意患者有無汗出，及時(shí)更換衣被。 6.合理應(yīng)用護(hù)膚藥品：賽