PETCT對(duì)SPN的診斷與鑒別診斷.ppt

PET/CT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的診斷與鑒別診斷,江蘇省人民醫(yī)院PET/CT室 李天女,SPN的定 義,不伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形致密影，其直徑不大于3cm。,病 因（1）,腫瘤性 良性 錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、 惡性 支氣管肺癌、類(lèi)癌、淋巴瘤 （非何杰金氏）、轉(zhuǎn)移瘤 感染性 肉芽腫 分枝桿菌，真菌 敗血性栓塞膿腫 細(xì)菌（厭氧性、葡 萄球菌、革蘭氏陽(yáng)性）、放 線菌 圓形肺炎 肺炎球菌 寄生蟲(chóng)性 包蟲(chóng)病,病 因（2）,炎癥性 結(jié)締組織 韋氏肉芽腫、類(lèi)風(fēng)濕性結(jié) 節(jié) 、結(jié)節(jié)?。ㄉ僖?jiàn)） 血管性 動(dòng)靜脈畸形、血腫、肺梗塞、肺動(dòng)脈 瘤 氣道性 先天性 支氣管囊腫、支氣管發(fā)育不 良 肺氣囊 感染性大泡,CT在肺癌診斷中的地位,胸片在肺癌診斷中的作用已日益淡化 在不同的研究中，胸片對(duì)肺癌的漏診率為20-50%，漏診的原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)較小（平均16mm），邊緣模糊，和其它結(jié)構(gòu)重疊等。 CT已成為肺癌診斷中的主要工具,CT如何區(qū)別結(jié)節(jié)的良惡性,穩(wěn)定性（倍增時(shí)間） SPN內(nèi)部結(jié)構(gòu)：鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化。 SPN肺交界帶的CT表現(xiàn)（即邊緣）：毛刺征、分葉征、暈征。 SPN鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT表現(xiàn)：胸膜改變、鄰近支氣管、血管改變。,穩(wěn)定性（時(shí)間特征）,倍增時(shí)間指結(jié)節(jié)或腫塊的體積倍增。 結(jié)節(jié)或腫塊的直徑增加1.25倍，則體積增加一倍。,穩(wěn)定性（倍增時(shí)間，DT）,長(zhǎng)成1cm結(jié)節(jié)，需倍增30次，以細(xì)胞分裂周 期平均60天計(jì)算，約需5年。 小細(xì)胞癌平均一個(gè)月，大細(xì)胞癌、鱗癌約3個(gè)月，腺癌約4-5月，肺泡癌約1-2年。 1個(gè)月或16個(gè)月時(shí)為良性結(jié)節(jié)（少數(shù)來(lái)自睪丸和肉瘤的轉(zhuǎn)移瘤除外）。 表現(xiàn)為單純磨玻璃影的局灶性支氣管肺泡細(xì)胞癌生長(zhǎng)緩慢，平均DT為800天（6621486天）。,男，72歲，一個(gè)肺腺癌的發(fā)展過(guò)程,05-2-25,05-11-21,06-3-6,06-9-12,結(jié)節(jié)的CT隨訪時(shí)間,大多為1，3，6，12，24月。 用肉眼區(qū)別隨訪中的結(jié)節(jié)大小不可靠，直徑3mm結(jié)節(jié)的體積增加1倍時(shí)的直徑為3.8mm，難用肉眼檢出。應(yīng)用螺旋CT對(duì)SPN切割的軟件程序計(jì)算的結(jié)節(jié)容積的精確度可達(dá)3%以內(nèi)。,內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu),鈣化、脂肪、空洞、空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃影、強(qiáng)化特點(diǎn),鈣 化,良性結(jié)節(jié)中的鈣化多為靶心型、層狀型、爆米花型和彌漫型，密度較高，邊界清楚，而且鈣化的范圍大，至少累及10%的結(jié)節(jié)體積。 惡性結(jié)節(jié)中的鈣化多為細(xì)小點(diǎn)狀或呈偏心位置，不出現(xiàn)大塊鈣化區(qū)，密度較淡，鈣化僅占據(jù)結(jié)節(jié)的一小部分。常在10%體積以下。,鈣 化,中心性和層狀鈣化見(jiàn)于肉芽腫性感染，最常見(jiàn)的是結(jié)核或組織胞漿菌病。 爆米花狀鈣化常代表肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)軟骨樣的鈣化，有時(shí)見(jiàn)于結(jié)核球。 偏心性或不定形的鈣化則為被惡性腫瘤吞沒(méi)的鈣化肉芽腫或惡性營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。,左中心型鈣化，右層狀鈣化，結(jié)核瘤,爆米花鈣化，結(jié)核瘤,腺癌中的壞死性鈣化，平掃示偏心性針尖狀鈣化,脂 肪,僅見(jiàn)于良性疾病如錯(cuò)構(gòu)瘤及類(lèi)脂質(zhì)肺炎。 在任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中都沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)有脂肪存在。,錯(cuò)構(gòu)瘤，縱隔窗上可見(jiàn)脂肪密度,類(lèi)脂質(zhì)肺炎：實(shí)變區(qū)內(nèi)有和皮下脂 肪相似的脂肪密度。,空 洞,腫瘤性空洞多為厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)。 壁厚5mm者95%為良性，15mm者95%為惡性。5-15mm者良、惡性機(jī)會(huì)相等。,肺腺癌，厚壁空洞,膿腫，厚壁空洞,良、惡性空洞結(jié)節(jié)的比較,左，惡性，內(nèi)壁不規(guī)則，壁厚 右，良性，內(nèi)壁光滑，壁薄,空 泡 征,結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影。 病理上，多系瘤灶內(nèi)未受腫瘤累及的肺支架結(jié)構(gòu)如肺泡、擴(kuò)張扭曲的細(xì)支氣管，少數(shù)為含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。 多見(jiàn)于腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌和鱗腺癌。,空 泡 征,磨 玻 璃 影,是指CT圖像上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，但支氣管血管束仍可顯示的區(qū)域。 常為早期肺部疾患的表現(xiàn)，但缺乏特異性，可見(jiàn)于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變。 病理改變?yōu)榉闻莶糠治荨馇怀溆蝗蚍闻荼谳p度增厚等。,磨 玻 璃 影,分純磨玻璃影和混合磨玻璃影（伴有實(shí)性結(jié)節(jié)） 惡性多見(jiàn)于腺癌和肺泡細(xì)胞癌,肺泡細(xì)胞癌,CT增強(qiáng)掃描中的時(shí)間-密度曲線,平掃時(shí)的CT值： 炎性結(jié)節(jié)19.682.21HU，低于良、惡性結(jié)節(jié)（29.63 3.93HU,27.10 1.62HU)。 增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線(T-DC）：惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值（1.5-2m)后曲線維持在較高值；炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快，隨后又有一個(gè)升高；良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無(wú)升高。,惡性、炎性和良性結(jié)節(jié)的T-DC,1，炎性結(jié)節(jié)有豐富的擴(kuò)張的毛細(xì)血管，早期即出現(xiàn)一個(gè)快速的升高，達(dá)峰值后下降，炎癥時(shí)血流增快，對(duì)比劑經(jīng)淋巴管回流加快，出現(xiàn)第二次升高。 2，惡性結(jié)節(jié)中為不成熟的腫瘤微血管，出現(xiàn)中等的升高，但微血管的通透性高，腫瘤組織中對(duì)比劑的流出往往遲于正常組織，在后期仍延遲升高。 3，良性結(jié)節(jié)少血管，對(duì)比劑進(jìn)入少，流出也慢。,CT增強(qiáng)掃描,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)前后差值20HU者高度提示良性，20-60HU提示惡性，60HU以炎癥結(jié)節(jié)、血管瘤可能大。,肺腺癌，有強(qiáng)化,結(jié)核球，無(wú)強(qiáng)化,錯(cuò)構(gòu)瘤，無(wú)強(qiáng)化,硬化性血管瘤，明顯強(qiáng)化,邊 緣,邊緣可銳利、光滑或呈毛刺狀。后者表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)向周?chē)派涞臒o(wú)分支的細(xì)短線影，近結(jié)節(jié)端略粗，以在HRCT上所見(jiàn)最好。 毛刺狀邊緣見(jiàn)于90%的原發(fā)性肺癌中，但也可見(jiàn)于結(jié)核和炎性假瘤。 病理上，為結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周?chē)我皟?nèi)放射的纖維性線條。在惡性結(jié)節(jié)中它也可以是腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤(rùn)或局部淋巴管擴(kuò)張的結(jié)果，但它在HRCT上難以和由纖維性反應(yīng)引起的毛刺區(qū)別。,肺腺癌，不規(guī)則浸潤(rùn)邊緣，呈放射冠狀,邊 緣,分型：1型為邊緣銳利、光滑 2型為中度光滑伴有一些分葉狀 3型為不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀， 4型為明顯的不規(guī)則和毛刺狀,邊 緣,在66個(gè)1型邊緣的結(jié)節(jié)中78.8%為良性結(jié)節(jié)，35個(gè)2型邊緣者中57.7%也為良性結(jié)節(jié)， 而218個(gè)3 及4 型邊緣者有193個(gè)（88.5%）為惡性結(jié)節(jié)。 也有人把分葉狀邊緣分為淺分葉和深分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)，凡弦距/弦長(zhǎng)2/5為深分葉，后者在肺癌診斷中有重要意義。,邊 緣,結(jié)核,肺腺癌,邊 緣,暈征（Halo sign） 結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)部分或全部包圍結(jié)節(jié)的磨玻璃影。 見(jiàn)于侵入性肺曲霉菌病、伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等多種感染和非感染疾病中，認(rèn)為系出血性肺結(jié)節(jié)的特征性CT表現(xiàn)，表現(xiàn)為全部包繞結(jié)節(jié)。 也見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，如肺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤，可能與淋巴逆流致胸膜或小葉間隔增厚、阻塞性炎癥等有關(guān)，表現(xiàn)為部分包繞結(jié)節(jié)。,暈 征,肺曲菌病：實(shí)心結(jié)節(jié)周?chē)@以磨玻璃影，為位于肺泡內(nèi)的出血。,肺癌的暈征，胸膜側(cè)邊緣模糊,鄰近結(jié)構(gòu)改變,胸膜改變：主要為胸膜凹陷征,惡性胸膜凹陷征,主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連，腫瘤牽拉的原始力量來(lái)自于瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。CT表現(xiàn)為腫瘤遠(yuǎn)端與胸壁間線狀影和 或小三角形影，胸膜凹陷間隙內(nèi)為水。,良性胸膜凹陷征,炎性病變可引起鄰近肺的纖維組織增生，延伸達(dá)臟層胸膜下而產(chǎn)生胸膜凹陷，并常伴鄰近胸膜增厚，表現(xiàn)為病灶鄰近肺野不規(guī)則纖維索條，部分伸達(dá)臟胸膜面，產(chǎn)生輕微凹陷。,肺鱗癌，胸膜凹陷征,惡性胸膜凹陷征大體病理,結(jié)核球，胸膜凹陷征,惡性結(jié)節(jié)，側(cè)胸膜和葉間胸膜的胸膜凹陷征的比較,血 管 集 聚 征,定義：結(jié)節(jié)周?chē)恢Щ蚨嘀а埽▌?dòng)脈或靜脈）到達(dá)瘤體內(nèi)或在瘤體邊緣截?cái)嗷虼┻^(guò)瘤體。,腺癌，血管中斷,肺腺癌，多根血管集聚征,結(jié)節(jié)與鄰近支氣管的關(guān)系,型：支氣管被SPN截?cái)唷?型：支氣管進(jìn)入SPN，呈錐狀中斷。 型：支氣管在SPN內(nèi)呈長(zhǎng)段開(kāi)放狀，可進(jìn)一步分叉，即支氣管充氣征。 型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常。 型：支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁。,支氣管充氣征,支氣管充氣征：支氣管直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管。 表現(xiàn)為上、下層連續(xù)的長(zhǎng)條狀或分支狀小透亮影。 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，不侵犯局部肺結(jié)構(gòu)。,結(jié)核球， 型,鱗癌+小細(xì)胞肺癌， 型,腺癌， 型：支氣管充氣征,巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎， 型,肺腺癌， 型和型,炎性假瘤， 型,結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系,和型多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)； 型多為良性結(jié)節(jié)； 、 型良、惡性都可見(jiàn)。,什么是PET/CT？,PET/CT全稱正電子發(fā)射體層顯像/X線計(jì)算機(jī)斷層成像，是一種用解剖形態(tài)方式顯示活體組織器官內(nèi)生物化學(xué)狀態(tài)的顯像技術(shù)?？稍诜肿铀礁哽`敏的顯示全身組織器官和病變的代謝特點(diǎn)。同時(shí)應(yīng)用螺旋CT進(jìn)行精確定位和輔助診斷，同步取得人體解剖結(jié)構(gòu)和代謝功能信息，能夠進(jìn)一步提高影像診斷的準(zhǔn)確性。,16層PET/CT 江蘇省人民醫(yī)院PET/CT中心,CT掃描裝置,PET掃描裝置,PET顯像原理,回旋加速器生產(chǎn)正電子核素(18F、11C、15O、13N)，通過(guò)化學(xué)合成相應(yīng)的PET顯像劑如18F FDG、 13N NH3、 15O H2O、 11C 膽堿、 11C蛋氨酸等。 正電子：帶一個(gè)正電荷，只能瞬間存在。與周?chē)呢?fù)電子相結(jié)合而產(chǎn)生湮沒(méi)輻射(annihilation)，湮沒(méi)輻射產(chǎn)生兩個(gè)能量相同、方向相反的511Kev 光子。 PET環(huán)形探測(cè)器同時(shí)接收到兩個(gè)光子的信息，經(jīng)符合線路輸出，獲得靶器官斷層和三維圖像及各種生理參數(shù)。,PET顯像基本原理,+-,回旋加速器 放射性藥物合成熱室 放射性藥物質(zhì)量控制室,原理 正電子顯像劑 糖代謝加速 18F-FDG，11C-Glu 蛋白合成加速 11C-蛋氨酸 11C-棕櫚酸 11C-酪氨酸 18F-酪氨酸 DNA合成加速 11C-胸腺嘧啶 （細(xì)胞增殖） 18F-溴尿嘧啶 18F-氟脫氧尿嘧啶 缺氧 18F-Misonidazole,原理 正電子顯像劑 血流增多 H215O （血管形成） 62Cu-PTSM 抗原表達(dá) 64Cu-抗體 124I-抗體 受體表達(dá) 雌激素受體 18F-17-estradiol 生長(zhǎng)抑素受體 18F-Octreotide 癌基因表達(dá) 18F-8fluoroacyclovir（FACV） （HSV1-tk） 18F-8fluoroganciclovir（FGCV） 細(xì)胞膜代謝 18F-Choline,最常用顯像劑為18氟標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖（ 18F FDG），是葡萄糖的類(lèi)似物，進(jìn)入人體即可參與葡萄糖代謝。惡性腫瘤細(xì)胞具有生長(zhǎng)快、細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多和細(xì)胞內(nèi)磷酸化酶活性增高等生物學(xué)特性，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的糖代謝顯著增加， 18F FDG顯像表現(xiàn)為放射性濃聚，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特性。,18F-FDG 體內(nèi)正常分布,腦 心肌 腎、輸尿管、膀胱 肝臟、脾臟、胃腸道 肌肉 部分腺體等,前后位,后前位,圖像分析方法,目測(cè)法 定量分析 2)病灶區(qū)與相應(yīng)正常組織FDG攝取比值(T/N) 3)各種速率常數(shù)：K1-K4, Patlak,臨床應(yīng)用,腫瘤性疾病 全身健康檢查 心臟疾病 腦部疾病 新藥研制評(píng)價(jià),腫瘤性疾病,腫瘤的臨床分期 良惡性病變的診斷與鑒別診斷 監(jiān)測(cè)療效：CT、MR以腫瘤及淋巴結(jié)大小為依據(jù)，而PET可監(jiān)測(cè)細(xì)胞活力，避免無(wú)效治療和過(guò)度治療 腫瘤術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)與疤痕、纖維化的鑒別診斷。,肺癌FDG PET的SUV,以SUVmax大于2.5作為惡性判別標(biāo)準(zhǔn)，則靈敏度為100、特異性為97。 延遲SUVmax增加10以上為判別標(biāo)準(zhǔn)則靈敏度為100，特異性89。,GGO肺癌FDG代謝率,與腫瘤分化程度有關(guān)。 與細(xì)胞數(shù)有關(guān)。密度越淡，腫瘤細(xì)胞數(shù)越少，F(xiàn)DG代謝越低，SUV值就越低。延遲掃描SUV值可上升，也可下降。,PET早期顯像SUV最大值8.6，延遲顯像SUV最大值7.3（下降超過(guò)15）； 胸腔鏡手術(shù)病理：惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。,肺結(jié)核,巨細(xì)胞間質(zhì)性肺炎,炎性假瘤,炎性假瘤,CT 和 PET 單獨(dú)診斷SPN的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為86. 2%、58. 1%、78. 8%和88. 5%、61. 3%、81. 4%，二者診斷的準(zhǔn)確性差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CT和PET協(xié)同診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性97. 7%、92. 0% 和91. 5%。,CT誤診原因,良、惡性SPN的CT形態(tài)學(xué)和CT凈增值有一定的交叉重疊，會(huì)有誤診。 SPN的CT診斷不能過(guò)分注重某一惡性征象的診斷價(jià)值，但多個(gè)惡性征象的出現(xiàn)有利于診斷，且CT凈增值也應(yīng)與形態(tài)學(xué)緊密結(jié)合。,FDG PET誤診原因,FDG在腫瘤局