婦產(chǎn)科護(hù)理21交大本科分娩期并發(fā)癥.ppt

2019/10/11,第十二章 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理,2019/10/11,2,主要內(nèi)容,胎膜早破,產(chǎn)后出血,子宮破裂,羊水栓塞,4,1,2,3,2019/10/11,3,第一節(jié) 胎膜早破,要求：自學(xué) 掌握：胎膜早破的定義、臨床表現(xiàn) 熟悉：胎膜早破的處理原則、護(hù)理要點(diǎn) 了解：胎膜早破的病因、診斷檢查,2019/10/11,4,定義,臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠滿37周 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周 發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%,2019/10/11,5,臨床表現(xiàn),癥狀： 突發(fā)較多液體自陰道流出（90%），無(wú)腹痛 體征： 腹壓增加羊水即流出 肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出 污染：羊水被胎糞污染，呈黃綠色 感染：有臭味、伴有發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、 白細(xì)胞增高、C-反應(yīng)蛋白增高,2019/10/11,6,護(hù)理要點(diǎn),評(píng)估：診斷檢查 陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出；后穹窿積液中有胎脂樣物質(zhì) 陰道液酸堿度檢查：pH6.5 陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮 羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,2019/10/11,7,護(hù)理要點(diǎn)：措施,臍帶脫垂的預(yù)防和處理：臥床，左側(cè)臥位 嚴(yán)密觀察胎兒情況： 胎心、羊水的色、質(zhì)、味 孕周35周：促胎肺成熟 孕周35-37周或37周：破膜后12小時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染；破膜24小時(shí)仍未臨產(chǎn)且無(wú)頭盆不稱，給予引產(chǎn) 積極預(yù)防感染： 會(huì)陰護(hù)理 生命體征監(jiān)測(cè) 預(yù)防感染 健康教育,2019/10/11,8,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,掌握： 產(chǎn)后出血的定義、病因、臨床表現(xiàn) 熟悉： 產(chǎn)后出血的處理原則 預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理措施 不同原因引起的產(chǎn)后出血的護(hù)理要點(diǎn) 了解： 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的心理護(hù)理要點(diǎn) 出院后的健康教育,2019/10/11,9,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml 發(fā)生率：2%3%，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位 希恩綜合征(Sheehan syndrome)： 產(chǎn)后出血過多、休克時(shí)間過長(zhǎng)引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退,2019/10/11,10,病因,依次為上述4個(gè)原因，宮縮乏力占80%，這些因素可互為因果，相互影響,病因,子宮收縮乏力,胎盤 因素,軟產(chǎn)道損傷,凝血功能障礙,2019/10/11,11,子宮收縮乏力,全身因素： 產(chǎn)婦精神過渡緊張、恐懼 臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病、體質(zhì)虛弱 產(chǎn)科因素： 產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)、體力衰竭或產(chǎn)程過快 前置胎盤、子宮肌胎盤卒中、子宮肌層水腫或滲血 子宮因素： 子宮肌纖維發(fā)育不良： 子宮肌纖維過度伸展： 子宮肌壁損傷：,2019/10/11,12,胎盤因素,胎盤滯留： 宮縮乏力、膀胱膨脹 胎盤剝離不全： 胎盤嵌頓： 胎盤粘連： 完全粘連： 部分粘連： 胎盤植入： 胎盤和胎膜殘留：,2019/10/11,13,軟產(chǎn)道損傷,原因： 分類： 宮頸裂傷：宮頸兩側(cè)（3、9點(diǎn)） 陰道裂傷： 會(huì)陰裂傷：度、度、度 嚴(yán)重者可達(dá)后穹窿、子宮下段、盆壁，后腹膜血腫、闊韌帶血腫,2019/10/11,14,軟產(chǎn)道損傷,宮頸裂傷,會(huì)陰裂傷,2019/10/11,15,凝血功能障礙,任何原因的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血 妊娠合并凝血功能障礙：血小板減少、再生障礙性貧血、白血病，重癥肝炎等。 妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過 影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，出血難以控制,2019/10/11,16,臨床表現(xiàn),陰道流血：不同原因的產(chǎn)后出血其表現(xiàn)也不同 軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅 胎盤因素：胎兒娩出后幾分鐘開始流血，色較暗 胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力或胎盤胎膜殘留 凝血功能障礙：陰道流血呈持續(xù)性的，血液不凝 陰道血腫：產(chǎn)婦癥狀和體征與出血量不符，主訴疼痛，肛門墜脹感,2019/10/11,17,臨床表現(xiàn),休克癥狀： 如頭暈、臉色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等 局部癥狀：子宮高度、形狀 子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩后又變軟；出血量大 血液積存或胎盤剝離后滯留于子宮腔內(nèi)，宮底可升高；按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出 軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血：腹部檢查宮縮好，輪廓清,2019/10/11,18,處理原則,三大原則 針對(duì)原因，迅速止血 宮縮乏力：加強(qiáng)宮縮劑應(yīng)用、按摩子宮 軟產(chǎn)道損傷：修補(bǔ)、縫合 胎盤或凝血功能障礙：采取相應(yīng)措施，控制出血 補(bǔ)充血容量，糾正休克 防治感染,2019/10/11,19,護(hù)理評(píng)估,1、病史:收集與產(chǎn)后出血有關(guān)的病史 分娩過程中有無(wú)異常： 是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌壁損傷史等； 多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史 妊娠合并癥： 精神過渡緊張 鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過度,2019/10/11,20,護(hù)理評(píng)估,2、身體、心理狀況 評(píng)估產(chǎn)后出血量，準(zhǔn)確測(cè)量出血量 通過癥狀和體征評(píng)估出血的程度 有無(wú)休克體征 主訴：肛門墜脹感、排尿疼痛 精神緊張,2019/10/11,21,出血量的測(cè)量,目測(cè)法：最不準(zhǔn)確，往往是實(shí)際出血量的一半 容積法：帶有刻度的專用積血盤或量杯 稱重法： 失血量（g)分娩后敷料(濕重)分娩前敷料(干重) (血液比重為1.05g=1ml) 面積法：血液浸濕的面積按10cm10cm為10ml計(jì)算,2019/10/11,22,診斷性檢查,測(cè)生命體征及中心靜脈壓 休克指數(shù)：脈率/收縮壓 實(shí)驗(yàn)室檢查：血RT、 BT、 CT、纖維蛋白原測(cè)定等,2019/10/11,23,護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo),潛在并發(fā)癥：出血性休克 有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān) 恐懼：與大出血威脅生命有關(guān),1、產(chǎn)婦血容量24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常 2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、 DC正常，惡露傷口無(wú)異常 3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。,護(hù)理診斷,預(yù)期目標(biāo),2019/10/11,24,護(hù)理措施：預(yù)防,一、預(yù)防產(chǎn)后出血 妊娠期 加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)檢，及時(shí)治療，早孕時(shí)終止妊娠 高危妊娠提前住院 分娩期 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程,2019/10/11,25,第一產(chǎn)程： 密切觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，避免產(chǎn)婦衰竭，合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑 第二產(chǎn)程： 無(wú)菌技術(shù)操作 正確指導(dǎo)使用腹壓，避免胎兒娩出過快 正確掌握會(huì)陰切開時(shí)機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰 陰道手術(shù)規(guī)范，輕柔，胎頭、肩娩出要慢 加強(qiáng)縮宮素應(yīng)用,分娩期,2019/10/11,26,第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵 正確處理胎盤和測(cè)量出血量 嚴(yán)禁過早牽拉臍帶，按摩、擠壓子宮，可等待15分鐘 若出血量多，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理 仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整 認(rèn)真軟產(chǎn)道有無(wú)損傷和血腫,分娩期,2019/10/11,27,產(chǎn)后期,產(chǎn)后期：產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高峰階段 產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)，密切觀察宮縮、陰道出血量、產(chǎn)婦主訴及生命體征 仔細(xì)觀察會(huì)陰后-側(cè)切開縫合處有無(wú)血腫 及時(shí)排空膀胱，以免影響子宮收縮 早哺乳，反射性的引起子宮收縮，減少出血 有高危因素的產(chǎn)婦分娩：加強(qiáng)宮縮劑應(yīng)用；保持靜脈通道、做好輸血、急救的準(zhǔn)備 保暖,2019/10/11,28,護(hù)理措施：止血,原則： 針對(duì)原因止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防治感染 子宮收縮乏力性出血 按摩子宮：三種方法 應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮 填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無(wú)效、情況危急時(shí)使用 結(jié)扎盆腔血管及子宮切除 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：,2019/10/11,29,按摩子宮,腹部-陰道雙手按摩子宮法,雙手按摩子宮法,2019/10/11,30,2019/10/11,31,髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),2019/10/11,32,軟產(chǎn)道損傷所致的出血： 有效措施：及時(shí)準(zhǔn)切地修復(fù)是止血的 血腫：先切開，清除血塊，縫合止血 縫合同時(shí)注意并從血容量 凝血功能障礙 ：針對(duì)病因護(hù)理 胎盤因素所致的出血： 疑有胎盤滯留，應(yīng)立即做宮腔探查 胎盤已剝離，迅速將剝離的胎盤取出 胎盤粘連：徒手剝離胎盤 植入性胎盤：切忌強(qiáng)行剝離，MTX保守治療，子宮切除 胎盤、胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),護(hù)理措施：止血,2019/10/11,33,護(hù)理措施：止血,失血性休克的護(hù)理 補(bǔ)充血容量：及早補(bǔ)充血容量；必要時(shí)開放多條靜脈通道；輸血、以補(bǔ)充同等血容量為原則 環(huán)境安靜、平臥、吸氧 注意意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露 仔細(xì)觀察會(huì)陰傷口，并做好會(huì)陰護(hù)理 遵囑用抗幫生素防治感染 飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食,2019/10/11,34,關(guān)心照顧病人，增加安全感，鼓勵(lì)訴說內(nèi)心感受 出院指導(dǎo)： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意活動(dòng) 自我觀察子宮復(fù)舊和惡露 明確產(chǎn)后檢查的時(shí)間和意義，按時(shí)產(chǎn)后檢查 計(jì)劃生育指導(dǎo) 禁盆浴、性生活 晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)后，產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血，多于產(chǎn)后1-2周發(fā)生,護(hù)理措施：心理護(hù)理,2019/10/11,35,護(hù)理評(píng)價(jià),產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善 產(chǎn)婦沒有感染、體溫、白細(xì)胞正常、惡露正常、傷口愈合好 產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復(fù)舊好，無(wú)壓痛，生活能自理,2019/10/11,第三節(jié) 子宮破裂病人的護(hù)理 自學(xué),2019/10/11,37,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 子宮破裂的定義、分類、病因、臨床表現(xiàn) 熟悉： 子宮破裂的處理原則 預(yù)防子宮破裂的護(hù)理措施 子宮破裂/先兆子宮破裂患者的護(hù)理要點(diǎn),2019/10/11,38,定義,子宮破裂： 指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥,威脅母兒生命 概率： 國(guó)內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。發(fā)生率作為判斷一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一,2019/10/11,39,分類、病因,分類： 根據(jù)發(fā)生部位：子宮體破裂和子宮下段破裂 根據(jù)破裂程度：完全破裂和不完全破裂 根據(jù)發(fā)生原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂 病因 胎先露部下降受阻 子宮瘢痕 宮縮劑使用不當(dāng) 手術(shù)創(chuàng)傷,2019/10/11,40,臨床表現(xiàn),子宮破裂：妊娠晚期、分娩期 子宮破裂：先兆子宮破裂、子宮破裂 癥狀與破裂的時(shí)間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關(guān),2019/10/11,41,臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂 四大臨床表現(xiàn)：病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變、血尿 一、癥狀： 常見于梗阻性難產(chǎn) 臨產(chǎn)過程中，宮縮加強(qiáng)，胎兒下降受阻 產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按，呼吸急促,脈搏加快 排尿困難、血尿 二、體征 強(qiáng)直性宮縮，病理性縮復(fù)環(huán) 胎心：先加快后減慢或聽不清,2019/10/11,42,臨床表現(xiàn),子宮破裂 一、癥狀 下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止 面色蒼白,出冷汗,脈搏細(xì)數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象 二、體征 在腹壁下可清楚捫及胎體, 子宮縮小的 胎心消失 全腹壓痛、反跳痛明顯 陰道有鮮血流出,量可多可少,2019/10/11,43,處理原則,先兆子宮破裂 抑制子宮收縮 盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩 子宮破裂 搶救休克 盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備 加強(qiáng)抗生素應(yīng)用,2019/10/11,44,護(hù)理措施,一、預(yù)防子宮破裂 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常 對(duì)有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn) 對(duì)于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應(yīng)嚴(yán)格掌握,避免濫用,2019/10/11,45,護(hù)理措施,二、先兆子宮破裂階段 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒心率的變化。 出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。 測(cè)量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備,輸液、輸血準(zhǔn)備。 協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù),2019/10/11,46,護(hù)理措施,三、子宮破裂階段 輸液、輸血,短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量，抗休克治療 補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒 術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染 嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入量 急查血紅蛋白,評(píng)估失血量,2019/10/11,47,護(hù)理措施,四、提供心理支持 解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對(duì)再次妊娠的影響 對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段 提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護(hù)理,鼓勵(lì)進(jìn)食,以更好地恢復(fù)體力 提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計(jì)劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實(shí),以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活,2019/10/11,第四節(jié) 羊 水 栓 塞,2019/10/11,49,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： 羊水栓塞的定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn) 熟悉： 羊水栓塞患者的搶救配合 了解： 羊水栓塞的處理原則,2019/10/11,50,定義,羊水栓塞： 分娩過程中羊水突然進(jìn)入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征 特點(diǎn)： 發(fā)病急、病情兇險(xiǎn) 足月妊娠死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較輕,2019/10/11,51,病因,羊水栓塞是由羊水中有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進(jìn)入母體循環(huán)引起 誘發(fā)因素： 高年初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn) 基本條件： 羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強(qiáng)）、胎膜破裂、宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇,2019/10/11,52,病理生理,羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化 肺動(dòng)脈高壓 過敏性休克 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 急性腎功能衰竭,第四節(jié) 羊水栓賽,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）形成栓子,進(jìn)入肺循環(huán),機(jī)械阻塞較小的肺血管,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),彌漫性血栓 阻塞肺小血管,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),反射性興奮,肺小血管痙攣,加重,肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,型變態(tài)反應(yīng),小支氣管痙攣 支氣管分泌物,肺通氣、換氣,肺小血管痙攣,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,DIC 血液不凝固,羊水中還有纖溶酶 纖維蛋白原下降時(shí),纖溶亢進(jìn) 大量凝血物質(zhì)的消耗 纖溶系統(tǒng)的激活,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：,血液的凝血系統(tǒng)， 在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓,激活,消耗大量凝血因子 及纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物,高凝變?yōu)槔w溶亢進(jìn),2019/10/11,55,病理生理,過敏性休克： 致敏源母體，引起變態(tài)反應(yīng)過敏性休克 在羊水栓塞后立即發(fā)生，血壓驟降，心肺功能衰竭 急性腎功能衰竭 由于休克和DIC的發(fā)生導(dǎo)致腎急性缺血，進(jìn)一步發(fā)生腎功能衰竭,第四節(jié) 羊水栓賽,2019/10/11,56,臨床表現(xiàn),癥狀： 發(fā)病突然 先兆癥狀：煩躁、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急 出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫疳 迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克、昏迷、死亡 凝血障礙 腎功能衰竭期 臨床分期：急性休克期，出血期，腎功能衰竭,2019/10/11,57,臨床表現(xiàn),體征： 心率增快 肺部聽診有濕羅音 皮膚黏膜有出血點(diǎn)、瘀斑 陰道出血不止 切口滲血不凝,2019/10/11,58,處理原則,原則： 及時(shí)處理過敏 及時(shí)處理急性肺動(dòng)脈高壓所致的低氧血癥和呼吸、循環(huán)功能衰竭狀況 預(yù)防DIC和腎功能衰竭,2019/10/11,59,護(hù)理：評(píng)估,病史：評(píng)估各種誘因 身心狀況：有無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征 時(shí)間：破膜后、第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮強(qiáng)時(shí)、胎兒娩出后 休克或昏迷狀態(tài) 出血不凝 腎衰表現(xiàn),2019/10/11,60,護(hù)理：評(píng)估,診斷檢查 身體檢查：皮膚、切口、心率、肺部聽診 X線床邊攝片：肺部雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀或片狀的浸潤(rùn)影，肺不張、心臟擴(kuò)大 心電圖：右側(cè)房室擴(kuò)大 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片、靜脈血中尋找有形物質(zhì)、凝血功能檢測(cè),2019/10/11,61,護(hù)理,護(hù)理診斷： 氣體交換受損：與肺血管阻力增加有關(guān) 組織灌注量改變：與彌