抗生素的臨床使用原則.ppt

抗菌藥物是一類能抑制或殺滅引起感染的病原菌的特殊藥物。 它既要醫(yī)治細(xì)菌性感染，又要保護(hù)感染者及其體表和體內(nèi)的正常菌群，少受抗菌藥物應(yīng)用的影響。,臨床上常用的抗菌藥物有百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致病菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細(xì)菌耐藥和耐藥菌感染的傳播對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴(yán)重危害,抗菌藥物使用率,我國實(shí)際使用率 三級醫(yī)院 70% 二級醫(yī)院 80% 一級醫(yī)院 90% WHO最新統(tǒng)計(jì)資料 我國住院患者抗生素使用率為80%， 高于30%的國際水準(zhǔn),抗菌藥物的銷售額,2002年7月至2003年6月，上海、北京、廣州、南京、杭州、武漢醫(yī)院針劑抗生素銷售額為37億元 全國針劑抗生素銷售額每年117億元 僅應(yīng)用第三代頭孢菌素每年7億元,抗菌藥物不良反應(yīng),我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中8萬人死于抗生素（40%） 我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類抗生素所致,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,高應(yīng)用率 高耐藥性 高不合理率 高失敗率 高經(jīng)費(fèi)開支,高應(yīng)用率,住院病人應(yīng)用率在70%90%之間者，約占全國醫(yī)院的60%左右； 應(yīng)用率在50%70%之間者，約占全國醫(yī)院的30%以上； 應(yīng)用率在50%以內(nèi)者，僅占全國醫(yī)院的10%以內(nèi)。,一、細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀：高耐藥率,A. 金黃色葡萄球菌（SA） 產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶（大醫(yī)院已占90%） 出現(xiàn)低親合力的 PBP-2a MRSA（呈增高趨勢） MIC/MBC分離（自溶酶量減少） 高耐藥株對萬古霉素僅70%奏效 VRSA/VISA,耐藥性廣泛存在 幾乎涉及所有細(xì)菌 幾乎涉及各個地區(qū)與各級醫(yī)院 耐藥率不斷攀升 產(chǎn)生耐藥性的背景復(fù)雜多樣 食用動物中大量使用抗菌藥物 遏制耐藥性的任務(wù) 既十分困難又非常緊迫,二、臨床應(yīng)用中遇到的其他困難 病原譜的變遷 臨床表現(xiàn)的特異性低 （條件致病菌） 細(xì)菌檢驗(yàn)不能滿足醫(yī)療需要 認(rèn)識上的誤區(qū) 療效下降，醫(yī)療質(zhì)量下降， 而醫(yī)療費(fèi)上升,認(rèn)識誤區(qū) 抗菌藥物與退熱 抗菌藥物與消炎 對抗菌藥物預(yù)防的期望值偏高 抗菌藥物不是普通的商品 涉及對正常菌群的保護(hù) 特別是涉及細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,遏制耐藥性的基本要點(diǎn),1. 積極預(yù)防感染性疾?。òㄡt(yī)院感染）, 實(shí)施必不可少的隔離與消毒，減少感染的擴(kuò)散與交叉感染 保護(hù)易感者，應(yīng)接種相關(guān)疫苗，如23價肺炎鏈球菌疫苗、b型流感桿菌菌苗 控制感染的傳播（如洗手，穿工作衣、戴口罩等） 切實(shí)執(zhí)行無菌技術(shù)與無菌管理措施,2. 合理應(yīng)用抗菌藥物,（1）藥物的選擇 有適應(yīng)證（臨床學(xué)、病原學(xué)） 不隨意選用廣譜抗菌藥物，廣譜藥亦有其局限性 不隨意使用特殊藥物（如萬古霉素、泰能等）,重視各類藥物各自的治療地位（半合成四環(huán)素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類） 重視病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)作用,（2）用藥方案要合理,應(yīng)能獲得最佳的療效 應(yīng)充分注意到病人的生理、病理特點(diǎn)及全身狀況 應(yīng)能盡量避免或減少不良反應(yīng) 應(yīng)能把發(fā)生耐藥性的可能性降低到最低 應(yīng)該在花費(fèi)上是合算的,（3）建立藥師參加抗菌藥物應(yīng)用方案的查房與會診制度 （4）倡導(dǎo)召開有多專業(yè)人員參加的耐藥細(xì)菌性感染的臨床討論會,3. 對醫(yī)師與藥師教育與培訓(xùn)工作,內(nèi)容： 強(qiáng)化感染性疾病的病原學(xué)診斷，對臨床微生物學(xué)進(jìn)行再學(xué)習(xí)； 提高對耐藥性的關(guān)注程度； 學(xué)習(xí)抗菌藥物的臨床藥理學(xué)； 認(rèn)識遏制耐藥性的責(zé)任、意義與措施, 加強(qiáng)對不良反應(yīng)的理解 不認(rèn)同病人的不合理要求 熟知不合理應(yīng)用抗菌藥物造成的多方面危害 正確對待藥商促銷活動的負(fù)面影響,總之，面對越演越烈的耐藥性現(xiàn)實(shí)，醫(yī)師只有合理應(yīng)用抗菌藥物的義務(wù)，沒有不合理應(yīng)用（包括濫用）抗菌藥物的權(quán)利,合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)(WHO 2001),費(fèi)用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng) 把耐藥性形成的可能性降到最低,WHO標(biāo)準(zhǔn)的意義,放在第一條的是“費(fèi)用合理”，有極強(qiáng)的針對性與現(xiàn)實(shí)性 放在第三條是關(guān)于不良反應(yīng)的，也是當(dāng)前的薄弱環(huán)節(jié) 放在第四條是關(guān)于遏制耐藥性的，反映了它的緊迫性與戰(zhàn)略性,怎樣界定應(yīng)用“合理”？,1.有適應(yīng)證(細(xì)菌感染性疾病)； 2.選藥有病原學(xué)依據(jù)； 3.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人(書本、文獻(xiàn))、有本單位同事的、有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)； 4.用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn)；,5.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況； 6.盡量避免不良反應(yīng)； 7.預(yù)防性用藥的目的明確(預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主)，方法合理(考慮到以上4、5、6點(diǎn))， 有考核效果的客觀指標(biāo)； 8.治療過程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評價，治療失敗要尋找原因。,怎樣界定應(yīng)用“不合理”？,有適應(yīng)證但選藥不當(dāng)，即為不合理； 憑個人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則，亦為不合理； 盲目選藥廣譜抗菌藥物，亦為不合理； 不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理；,每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理； 從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評價療效，亦認(rèn)為不合理； 忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理。,濫用抗菌藥物的表現(xiàn),無用藥指征，用藥明顯是為了“保險” 盲目追求廣譜藥新品種，卻無臨床學(xué)和病原學(xué)依據(jù) 有用藥指征，住院期間卻全程用藥 受制于推銷員的“激勵”而用藥,不合理用藥表現(xiàn)（一）,對發(fā)熱性疾病，往往只是簡單地按細(xì)菌性疾病對待，匆忙啟用抗菌藥物，未能爭取在投藥前采取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，也未能認(rèn)真鑒別非感染性疾病和病毒性疾病、寄生蟲病。,發(fā)熱性疾病病因分析 （2796例，1990-1996）,在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右,危 害,1.誤診或漏診了非感染性疾病，使某些疾病的重要治療被貽誤(醫(yī)療質(zhì)量) 2.增加了不必使用抗菌藥物的人數(shù)和可以避免抗菌藥物壓力 3.臨床經(jīng)驗(yàn)的積累被大打折扣，或被扭曲 4.有可能增加醫(yī)療糾紛,不合理用藥表現(xiàn)（二）,病原學(xué)診斷明顯滯后于臨床實(shí)際需要: 標(biāo)本送檢率低（8%-20%），重復(fù)送檢率更低 標(biāo)本質(zhì)量合格率低 檢驗(yàn)方法偏少、檢驗(yàn)手段滯后 先進(jìn)技術(shù)引用不夠，投入不足 標(biāo)本陽性率偏低，時效性差 耐藥信息傳遞未標(biāo)準(zhǔn)化,較易完成的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本,糞便 用于感染性腹瀉 尿液 用于尿路感染 腦脊液 用于顱內(nèi)感染 血液 用于菌血癥 骨髓液 用于菌血癥 膿汁 用于體表的化膿性感染 用于手術(shù)過程中獲得的有關(guān) 化膿性感染標(biāo)本,一旦培養(yǎng)出病原菌，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)； 保留菌種，必要時做聯(lián)合藥敏試驗(yàn)、血清殺菌試驗(yàn),據(jù)北京調(diào)查，門診幾乎不做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)；對住院病人，只有一半醫(yī)生重視藥敏結(jié)果，臨床微生物檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用率只有60%。 健康報報道（2002年9月30日）,危 害,1.影響了診斷質(zhì)量與醫(yī)療水平的提高(病原學(xué)依據(jù)缺乏)； 2.經(jīng)驗(yàn)性治療最終得不到病原學(xué)支持，助長了抗菌藥物的不合理使用； 3.無法進(jìn)行抗菌藥物治畢后，細(xì)菌清除率的評析； 4. 無法監(jiān)測耐藥性情況的變動； 5.無法完成必要的臨床微生物學(xué)-流行病學(xué)調(diào)查。,不合理用藥表現(xiàn)(三),在“選藥”方面的表現(xiàn) 表現(xiàn)之一：習(xí)慣選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性治療時如此，病原菌確定之后依然如此。,某教學(xué)醫(yī)院報告，在頭孢菌素類中，以第三代頭孢菌素最多。 非手術(shù)科室 占59.5% 手術(shù)科室 占72.6%,危 害,氨芐西林的耐藥率(%) 大腸菌 90 金葡菌 89 凝固酶陰性葡萄球菌 71 表葡菌 81 屎腸球菌 67 (1999-2000，全國監(jiān)測資料),環(huán)丙沙星也是廣泛使用的 抗菌藥物，其耐藥性令人擔(dān)憂,（1999-2000年的全國監(jiān)測資料） 假單胞菌25 克雷伯 33 窄食菌 34 腸桿菌屬42 肺鏈菌 43 變形桿菌45枸櫞酸桿菌45 不動菌 47 屎腸球菌50沙雷菌 50 糞腸球菌62 表葡菌 63凝固酶陰性葡萄球菌 67 大腸菌 70 金葡菌 71,亞胺培南-西司他丁的 耐藥率亦在上升之中,大腸菌 7 克雷伯菌 7 沙雷菌 10 腸桿菌屬10 變形桿菌 13 枸櫞酸菌14 肺鏈菌 14 不動菌 17 假單胞 20 表葡菌 36 糞腸球菌 44 金葡菌 50 屎腸球菌75 凝酶陰性葡萄球菌75 窄食單胞菌93 (資料來源同上),幾種常見的“理由”,我們醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，選用廣譜抗菌藥物比較保險。 病人希望用廣譜抗菌藥物，盡快控制病情。 用窄譜抗菌藥物耽誤了病情，誰負(fù)責(zé)？ 別的醫(yī)生都用廣譜抗菌藥物，我為什么不用？,危 害,1.菌群失調(diào)者增加； 2.耐藥率普遍上升； 3.治療失敗者增多； 4.用藥花費(fèi)增加。,表現(xiàn)之二 忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥物并不能解決治療問題,半合成四環(huán)素仍有它的治療地位,用于霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療 用于立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染 用于不典型分支桿菌感染 用于溶組織內(nèi)阿米巴原蟲感染等 常用藥種有：多西環(huán)素、米諾環(huán)素,大環(huán)內(nèi)酯類在抗感染方面 亦有獨(dú)特的優(yōu)勢,用于首選：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門螺桿菌感染。 還可用于弓形蟲感染與非結(jié)核分枝桿菌感染。新一代大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。 克拉霉素、羅紅霉素與阿齊霉素等尤佳,表現(xiàn)之三：對特殊抗菌藥物 未能采用“重點(diǎn)保護(hù)”的措施,萬古霉素與替考拉寧是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最后一張王牌。可是，近年由于不合理應(yīng)用，盡管耐萬古霉素尚少，但對萬古霉素處于“中介”狀態(tài)者已有明顯上升。 上述兩藥不能用于經(jīng)驗(yàn)性治療，更不宜用于預(yù)防。,表現(xiàn)之四： 未注意抗菌活性的差別,在同一類中，先選用活性強(qiáng)的，失敗后換用活性弱的；或喜用活性弱的，而不用抗菌活性強(qiáng)的。,表現(xiàn)之五 未依藥敏結(jié)果選藥,細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%80%,如遇多種藥物均敏感怎么選藥,1.盡可能選抗菌譜窄的 2.盡可能選用感染局部濃度高的 3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑 4.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 5.盡可能選用不良反應(yīng)少的 6.盡可能選價格合理的 7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的,常見不合理選藥表現(xiàn),1.繼續(xù)用已證實(shí)耐藥的抗菌藥物 2.未能換上最合適的敏感的抗菌藥物(注意藥代學(xué)特點(diǎn)不夠，注意不良反應(yīng)不夠) 3.誤換可能誘導(dǎo)耐藥性的藥物(已證實(shí)為ESBLs菌株，用頭孢他啶或頭孢吡肟),如檢出多重耐藥株，往往選用適當(dāng)藥物聯(lián)合應(yīng)用，劑量要足、并盡量避開應(yīng)用常用抗菌藥物。,“選藥不當(dāng)”的小結(jié),一、廣譜抗菌藥物應(yīng)用過多； 二、忽視特殊感染的選藥； 三、未能對特殊藥物實(shí)施重點(diǎn)保護(hù)； 四、未注意各藥的抗菌活性差別； 五、未依藥敏結(jié)果選藥或換藥。,不合理用藥表現(xiàn)（四）,在安排“治療方案”方面的表現(xiàn),表現(xiàn)之一 給藥途徑不合理,許多口服可吸收的抗菌藥物只要病情允許病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者；就不必靜脈滴注或推注。,我國注射途徑用藥過多,好 處,1.抗感染過程只涉及一種藥物 2.減少病人的痛苦及避免某些不良反應(yīng) 3.發(fā)揮不同劑型的優(yōu)勢 4.節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用 5.確保療效 6.減少醫(yī)護(hù)工作量,提倡藥物口服，必須注意幾點(diǎn),抗菌藥物必須在溶解狀態(tài)下才有可能吸收； 對不吸收或吸收極少的抗菌藥物,只用于腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備(如氨基糖苷類的口服制劑)或某些腸道感染(咪康唑、萬古霉素）的治療； 如用于治療嚴(yán)重感染，仍宜靜脈給藥。,新生兒不宜口服抗生素,胃液接近中性，胃排空時間長，腸蠕動不規(guī)則 口服后藥物吸收量難以估計(jì),新生兒避免肌肉與皮下注射給藥,局部血流灌注不足（缺氧、低體溫或休克）影響藥物吸收 肌注后容易形成硬結(jié) 皮下注射時，藥物刺激可損害附近組織,背 景,1. 醫(yī)生與病人均不同程度地存在“注射效果可靠，口服效果差”的誤解； 2.有的病人住院時，只吃藥不打針，認(rèn)為“不必住院”； 3. 注射藥一般比口服藥貴，出于經(jīng)濟(jì)利益多取前者； 4. 護(hù)士們認(rèn)為只用口服藥者，病情輕，臨床護(hù)理比較放松。,表現(xiàn)之二：劑量過大或過小,每一抗菌藥物的使用劑量，除藥物本身的特點(diǎn)外，感染部位、藥敏狀況與肝腎功能及其他全身情況等而有所調(diào)整，但有一個適當(dāng)范圍。 劑量可按每日每公斤體重或每平方米體表面積計(jì)算。可是，劑量過大或過小均常發(fā)現(xiàn)。,可能的危害,劑量過大，血藥濃度過高，可引起毒性反應(yīng)； 劑量不足，血藥濃度過低，難以產(chǎn)生療效。,表現(xiàn)之三：給藥間隔不合理（1）,醫(yī)師們常易忽視以下幾點(diǎn)： 1. 各藥的半衰期多長？ 2. 所用抗菌藥物是“濃度依賴型”，還是“時間依賴型”？,表現(xiàn)之三：給藥間隔不合理（2）,3. 所用抗菌藥物對所針對的病原菌的抗生素后效應(yīng)有什么特征？ 4. 所用藥物劑量的最高血濃度、組織藥物濃度和感染部位濃度各是多少？是否已超過MIC？能否達(dá)到治療目的？,表現(xiàn)之四：療程過短或過長,凡用藥一二次或1-2日，即被停用或換用，大多屬于不合理用藥。 原因多樣：診斷改變；藥物供應(yīng)中斷；上級醫(yī)師不同意下級醫(yī)師用藥；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（如過敏性反應(yīng)）。,表現(xiàn)之五：聯(lián)合用藥過多與不恰當(dāng),使用適應(yīng)證失控，導(dǎo)致聯(lián)合用藥率過高， 聯(lián)合方式雜亂，甚至同一種病一人一式，已出現(xiàn)“失大于得”的局面,聯(lián)合用藥的缺陷,1.增加不良反應(yīng)； 2.產(chǎn)生拮抗作用； 3.可能影響藥物的吸收； 4.降低抗菌活性及生物利用度； 5.增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。,表 現(xiàn) 之 六 關(guān)注不良反應(yīng)不夠，尤其聯(lián)合用藥相互作用引起的不良反應(yīng),表現(xiàn)之七：換藥與停用忽視評價（包括細(xì)菌清除率評價）（1）,對急性感染，如用藥48-72h臨床療效不顯著，應(yīng)考慮換藥。 對多數(shù)感染而言，抗菌藥物應(yīng)用至體溫正常、癥狀消退后3-4d方可停用。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎與溶血性鏈球菌咽峽炎，骨髓炎及結(jié)核病等感染，停藥時間要推遲。,表現(xiàn)之