病歷書寫基本要求二版.ppt

一、病歷是指醫(yī)務人員在各種醫(yī) 療過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總合,二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、 診斷、治療、護理等 醫(yī)療活動獲得有關資 料，并進行歸納、分 析、整理形成醫(yī)療活 動記錄的行為。,三、病歷書寫必須客觀、真實、準 備、及時、完整、不能臆想和虛構(gòu)。 五、住院病歷應使用藍黑墨水、碳 素墨水；門（急）診病歷和需要復 寫的資料可使用藍色或黑色油水的 圓珠筆。,四、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，要用規(guī)范的漢語和漢字書寫。描述要精煉、準確、用語恰當，不可使用方言和自造字。通用的外語縮寫（T.P.R.BP） 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，非國際通用的英文縮寫不得使用；數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫，采用24小時制記錄。,五、疾病診斷及手術名稱編碼依據(jù)國際疾病分類（ICD10）書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學詞匯為準；疾病名稱等個別名詞無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文、拉丁文，但不能用化學分子式。,簡化字應按國務院公布的簡化總字表的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。度量單位必須用法定計量單位。 各項記錄必須有完整的日期，按年月日順序填寫，必要時加注時間，按照24小時制如7：00或15：30方式書寫，或用am代表上午，用代表pm下午，中午12時為12N，午夜12時為12mn,病歷中所有記錄每頁均應有病人姓名、住院號、頁序編號。 各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清晰易認。 病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、語問通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上（本色鋼筆），不能采用刮、貼、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。,六、書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法,如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如： 呼西 呼吸 如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并標明時間。 如： 呼吸2004、5、19、9AM 呼西 如本人書寫后被上級醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)錯誤，在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，時間及修改者姓名 如： 呼吸2004、5、19、9AM ，李平 呼西,七、診斷與簽名,初步診斷： 1、支氣管哮喘（發(fā)作期） 2、慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石 李平,補充診斷格式：,確定診斷格式：,修正診斷格式：,八、各級醫(yī)務人員應按規(guī)定書寫病歷中的有關記錄，并由相應的醫(yī)務人員簽全名。實習生、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷和各種記錄，應當經(jīng)生本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修或聘用制醫(yī)務人員，應由接收進修和聘用的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后，方可書寫病歷和各種記錄。,九、上級醫(yī)務人員有申查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時應當用藍墨水筆，并注明修改日期及簽名，并保持原始記錄清楚，可辨認。,十、 因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 十一、對按照有關規(guī)定需取患者書面同意方可進行醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力的，應當由法定人簽字?；颊咭虿o法簽名時，應當由親屬簽名。,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字。（2010年衛(wèi)生部修訂）,病歷組成 一、住院病歷 住院其間的病歷排序 體溫圖（按日期倒排） 長期醫(yī)囑單（按日期倒排） 臨時醫(yī)囑單（按日期倒排） 住院病歷（完整病歷） 入院記錄 病程記錄（按日期順排）包括術前小結(jié) 術前討論、手術記錄或分娩記錄、麻醉記 錄、手術護理記錄。,特殊治療記錄單（如糖尿病胰島素治 療、腫瘤化療、放療等） 一般患者護理記錄（按日期倒排） 危重患者護理記錄（按日期倒排） 會診記錄單,各項檢查報告單：X線報告單、病理報告單、血管造影、超聲波、CT、心電圖報告等（分門別類按日期先后排序） 化驗報告單按日期先后排列，自上而下貼于專用粘貼單上 各種知情告知醫(yī)學文書 病案首頁 入院證,死亡原因,出院醫(yī)囑,死亡時間,住院病歷的內(nèi)容與要求 住院病歷的書寫要求： 住院其間應寫的住院病歷。完整的住院病歷包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)生查房記錄、死亡病人討論記錄等。,住院病歷（完整病歷）書寫規(guī)范 住院病歷亦稱完整病歷，適用于實習醫(yī)生、未授予處方權的進修醫(yī)生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生（包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、試用期一年住院醫(yī)師書寫。?？撇v可以用表格化書寫（主訴與現(xiàn)病史例外），便于節(jié)省時間和計算機管理。住院病歷不能代替入院記錄。,住院病歷的結(jié)構(gòu)須完整，內(nèi)容詳細、系統(tǒng)、全面，其病史采集和體格檢查層次要清楚，要求在患者入院后24小時內(nèi)完成。由于采集病史正規(guī)詳細、體檢全面細微、由頭到腳、由外到里、由淺到深，因而可培養(yǎng)年輕醫(yī)生，熟練掌握物理診斷方法，正確應用醫(yī)學述語進行書寫記錄，以提高診治的邏輯思維能力，為進一步書寫好入院記錄打好堅實基礎。,完整住院病歷書寫規(guī)范要求 住院病歷首頁 住院號 第 次住院 姓名 姓別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè) 住址 床號 二 年 月 日 診入院 二 年 月 日 采集病史 X光片號 病史陳述人 特殊檢查號 可靠程度,主訴：促使患者入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，主訴要簡練概括，一般不超過20個字。 現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，必要與主訴相關相符，指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫，包括以下內(nèi)容：,1.起病時間、緩急，可能的病因或誘因（必要時包括起床前的一些情況） 2.主要癥狀或體征出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及演變過程 3.伴隨癥狀的特點及變化，對具有簽別意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦加以說明。 4.對患有與本病有關的慢性病或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。,5.發(fā)病以來做過何種治療（包括診療日期、檢查結(jié)果、用藥名稱、劑量、用法、手術方式、療效等） 6.發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力、體重變化等。 7.與本科疾病無關的但需治療的其它疾病，應另起一段敘述 既往史：指患者過去的健康和疾病情況，包括一般健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術創(chuàng)傷史，有無應用生物制品及輸血史，有無藥品或其它物品過敏史等，并進行系統(tǒng)回顧。,呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咯血、咯痰、呼吸困難、胸痛等。 循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、活動后氣促、下肢浮腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓等。 消化系統(tǒng)：有無食欲減退、返酸噯氣、惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等。 泌尿生殖系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿色、夜尿增多、浮腫，有無下疳、淋病、梅毒等性病史。,血液系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、鼻出血、皮下出血、骨痛等 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：有無食欲亢進或減弱，多汗、畏寒、多飲、多尿，雙手震顫，性格改變，顯著肥胖或消瘦，毛發(fā)增多或脫落，色素沉著，性功能改變，閉經(jīng)等。,運動骨骼系統(tǒng)：有無游走性關節(jié)痛，關節(jié)紅腫、關節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮、肢體麻木等。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭暈、頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識障礙、顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常等（如有陽性史應敘述發(fā)病時間和簡要診療經(jīng)過） 免疫系統(tǒng)：無皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。,個人史： 1、 出生地與經(jīng)歷地，是否去過自然疫源地與地方病流行區(qū)。 2 、 生活習慣及嗜好：居住環(huán)境、飲食習慣、嗜煙、嗜酒無、有（偶然、經(jīng)常、約 年、平均 支/日，或戒煙 年。飲酒 年，平均 兩/日，戒酒 年），吸毒史無、有（平均 年、毒品種類： 克/日） 、職業(yè)及工作情況：具體到參加工作時間、工種、如化學物品、放射物品具體接觸時間及防護措施。 、性病與冶游史。,月經(jīng)史：初潮，經(jīng)期、天數(shù)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、量、色澤、性狀、白帶、末次月經(jīng)等。 婚姻生育史：結(jié)婚年齡、配偶健康情況、是否近親、有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、節(jié)育、生育胎次、分娩時情況。 家族史：父母親、兄弟姐妹、子女健康情況，巳故去的，記錄死亡原因及時間。有無遺傳病、傳染病史。,體格檢查 T P R BP（W、H） 一般情況 發(fā)育正常（均稱型），不良（乏力型，短胖型），畸形（朱儒癥、巨大癥）。 營養(yǎng)：良好、中等、不良（消瘦、肥胖、惡液質(zhì)） 面容：正常、急、慢性病容或特殊面容。 表情：自如、痛苦、憂郁、恐懼、淡漠、無欲狀。 體位：自動、被動、強迫體位。,步態(tài)：步入、扶入、抬入病房。 神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、檢查能否合作。 皮膚粘膜：色澤正常、潮紅、蒼白、黃染、色素沉著或減退。有、無皮疹，部位及類型（紅斑、丘疹、鱗屑、出血點、皮下結(jié)節(jié)等）皮膚的彈性，有無水腫（部位、程度），肝掌、蜘蛛痣等。 毛發(fā)：正常、稀疏、多毛、斑禿、光澤。,淋巴結(jié)：全身表淺淋巴結(jié)（無腫大、腫大、數(shù)目、部位、質(zhì)地、活動、粘連、破潰等）。 頭部： 頭顱：正常、大小、畸形（無、有、尖顱、方顱、變形顱）、壓痛、包塊、凹陷。 眼瞼：正常、水腫、下垂、倒睫。 結(jié)膜：正常、水腫、充血、蒼白、出現(xiàn)、濾皰。 眼球：正常、凸出、凹陷、萎縮、運動障礙（左、右）、震顫。 鞏膜：黃染、脂肪沉積、翼狀翳肉。,角膜：正常、異常（透明度、云翳、白斑、軟化、新生血。） 瞳孔：等園、等大、不等（左 mm.右 mm）、對稱、對光反射正常、遲鈍（左、右）、消失（左、右）,調(diào)節(jié)反應正?；虍惓！?耳：耳廓：正常、畸形、瘺管。外耳道分泌物：無、有（左、右、性質(zhì)）。乳突壓痛：無、有（左、右）。聽力測試（左、右）。,鼻：外形正常或異常。有無鼻翼扇動；有無鼻腔分泌物（膿性、血性、積膿、異物）?？谇唬河袩o氣味、張口呼吸?？诖剑杭t潤、發(fā)紺、蒼白、皰疹、皸裂、畸形?？谇徽衬ぃ赫?、蒼白、出血點、潰瘍、色素沉著、皰疹、斑疹。牙齦：正常、腫脹、溢膿、色素沉著、鉛線。腮腺導管開口：正常、異常（腫脹、膿性分泌物）。牙齒：排列（齊否）、缺牙_、齲齒_、義齒_。舌：正常、異常（腫大、萎縮、舌痛、潰瘍、縱裂、地圖舌、草梅舌、鏡面舌、毛舌、），注意舌苔情況。,扁桃體：正常、腫大（左、右、_度、膿性分泌物、假膜）。咽：正常、異常（充血、紅腫、分泌物、濾皰、白膜）。懸雍垂位置。 頸部：有無抵抗，頸動脈搏動正常、增強、減弱（左、右）。頸靜脈正常、充盈、怒張。肝靜脈回流征：（-）、（十）。氣菅居中、偏移（左、右）。甲狀腺正常、腫大（左、右）彌漫性、串結(jié)、結(jié)節(jié)（性質(zhì)），有無震顫、血管雜音、壓痛。,胸部： 胸廓：對稱、異常（桶狀胸、雞胸、扁平胸、漏斗胸、膨隆、凹陷（左、右）心前區(qū)膨隆、胸骨壓痛或叩痛）。乳房：正常、對稱、（包塊、壓痛、乳頭分泌物、男性乳房女性化）。,肺： 視診：呼吸運動正常、增強、減弱（左、右）。觸診：語顫，正常、減弱、增強（左、右），胸膜摩擦音無、有（部位），皮下捻發(fā)音（部位）。叩診：正常、過清音、鼓音及其部位、肺下界：肩胛線右_肋間、左_肋間、右鎖骨中線_肋間。移動度：肩胛線右_cm左_cm。聽診：呼吸規(guī)整、不規(guī)整。呼吸音清晰、異常（性質(zhì)部位），有無干性、鼾音、哨笛音，濕性：大、中、小水泡音、捻發(fā)音等部位。語音傳導：正常、減弱、消失，有無胸膜摩擦音（部位）。,心臟： 視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動（正常、未見、增強、彌散）；心尖搏動位置：正常（距鎖骨中線內(nèi)_ 外_ cm、）。觸診：心尖搏動位置正常、增強、抬舉感、觸不清、有無震顫、心包摩擦感。聽診：相對濁音界，正常、縮小、擴大（左、右）。 右 cm 肋間 左cm 聽診：心率 次/分，心律齊、不齊、早搏。,心音：各辨膜區(qū)正常、增強、減弱、分裂、奔馬率（在收縮期、舒張期），心包摩擦音等。心音有力、遙遠、低鈍，雜音的部位、時期、性質(zhì)、傳導、強度。 周圍血管：有無異常血管征、槍擊聲、水沖脈、毛細血管搏動、奇脈、動脈異常搏動等。,腹部：腹圍，有腹水或包塊時測量 視診：外形：對稱、平坦、膨隆、蛙腹、舟狀、尖腹、胃型、腸型、蠕動波、腹式呼吸（存在、消失）、臍（正常、膨出、分泌物）、腹壁靜脈曲張、膚紋、手術瘢痕等。觸診：柔軟、緊張、壓痛、反跳痛、振水音、液波震顫、包塊（部位、大小、性質(zhì)、表面形態(tài)）、活動度、搏動性、鄰近臟器和組織的關系。肝臟：未觸及，肋緣下可觸及_cm，劍突下可觸及_cm，表面形態(tài)質(zhì)地、壓痛、搏動等，肝濁音界（存在、縮小、消失），肝上界位于右鎖骨中線_肋間。,膽囊：形態(tài)、是否可觸及、大小、壓痛、Murphy征（陽性或陰性）。脾臟：是否可觸及，肋緣下_，其邊緣純或銳、硬度、壓痛、脾高度腫大。腎臟：是否可觸及（左、右），大小、硬度、壓痛、移動度、輸尿管壓痛點（部位）、腎叩擊痛。,叩診：有無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常、亢進、減弱、消失；氣過水聲：無、有。 生殖器：正常、異常。男性：包皮、睪丸、副睪、精索、鞘膜積液。女性有特殊情況請婦科醫(yī)生檢查。 肛門直腸：正常、異常；痔、肛裂、脫肛、肛瘺、直腸指診（狹窄、腫塊、壓痛、前列腺腫大、壓痛）。,脊柱：惻凸、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛、活動度。 四肢：畸形、桿狀指（趾）、靜脈曲張、關節(jié)（紅腫、疼痛壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力減弱。 神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肌張力（肌力_級）、肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射、（正常、異常、增強、減弱、消失、注明左、右）。 病理反射：巴彬斯基氏征、奧本漢姆征、戈登征（左、右）。,腦膜刺激征；頸項強直；布魯金斯基征；克匿格氏征；霍夫曼氏征；夏多克氏征。 ?？魄闆r：內(nèi)科、小兒內(nèi)科除外。 輔助檢查：實驗室、X線、心電圖、CT等。 病歷摘要：把病史、體檢、輔助檢查等進行摘要綜合。 初步診斷：列條確診或可疑診斷，按序?qū)懺诓v右下方，記錄者簽名，審閱者簽名。,病程記錄的書寫 首次病程記錄 1.必須在患者入院后8八小時內(nèi)完成。 2.首次病程記錄的格式、內(nèi)容與一般病程記 錄不同。具體內(nèi)容：性名、性別、年齡、主 訴及最主要的癥狀、體征、及輔助檢查結(jié) 果，應高度概括，突出特點，而不是入院記 錄的復制。 對上述資料做出初步分析，提出最可能 的診斷，簽別診斷及其依據(jù)；并提出診療計 劃定出治療措施。,3.首次病程記錄內(nèi)容較多，需要有一定的分析能力、判斷能力，能提出早期診斷和治療的對策。一般由二年以上住院醫(yī)生書寫（包括當日值班醫(yī)生）。 4.格式 首次病程記錄 年 月 日 時 分 病例特點：（應有條理性，例出1、2、3、條）。,入院診斷： 診斷依據(jù)：（要有條理性）。 簽別診斷：（二到三種疾?。?。 診療計劃：（應具體到檢查項目及治療目的）。 醫(yī)生簽名 （注明進修或值班醫(yī)生）,日常病程記錄 1、對患者住院期間的病情和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性的記錄。 2、日常病程記錄可由醫(yī)生書寫，也可由實習生或試用期醫(yī)務人員書寫，但每次記錄均須由上級醫(yī)生審批及簽名。書寫時，首先應標明日期及時間，另起一行書寫內(nèi)容。,3、對急?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者一周至少記錄2次。手術前3天、手術前1天（術前準備及病人情況）、會診當天、出院前一天應由病程記錄。,內(nèi)容包括： （1）病人的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，根據(jù)病情針對性記錄。 （2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)，各種檢查結(jié)果，以及對結(jié)果的分析、判斷和評價。 （3）各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導管檢查，起搏器安裝、各種造影檢查等。,（4）對臨床診斷的補充或修正以及依據(jù)。 （5）上級醫(yī)生查房意見。 （6）治療情況，用藥理由及反應、醫(yī)囑變更及其理由。 （7）會診意見。 （8）家屬及有關人員的反映及希望和意見，醫(yī)務人員向家屬及有關人員介紹的有關情況。 （9）醫(yī)生簽名。,上級醫(yī)生查房記錄 1、上級醫(yī)生查房是對患者病情的診斷、簽別診斷、目前治療、療效、預后的分析、疾病可能發(fā)生的轉(zhuǎn)歸，并提出下一步的診療整改意見。 2、主治醫(yī)師應在患者入院48小時內(nèi)完成第一次查房，對診斷、診斷依據(jù)、簽別診斷的分析、治療、檢查提出指導性意見。 3、科主任、副主任醫(yī)師以上每周查房至少一次，主治醫(yī)生視病情而定。 4、 查房記錄醫(yī)生書寫完成后，上級醫(yī)生審閱后親筆簽名。,階 段 小 結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,交（接）班記錄 交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等 。,轉(zhuǎn) 科 記 錄 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,會 診 記 錄 會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,會診單內(nèi)容： 1、請X X科會診。 2、簡要介紹本科病情及診療計劃。 3、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、相關檢查結(jié)果及初步意見。 4、請X X科會診的目的。 5、會診醫(yī)生會診后，書寫會診意見及簽名并注明日期。,搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 書寫書面的病危通知書（一式三份，一份交病人家屬，一份交醫(yī)務科，一份附病歷，并向患者家屬介紹病情系病危，家屬簽署意見并簽名。,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。內(nèi)容包括：討論日期、地點；主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職稱；討論內(nèi)容及目的；病例討論紀要（匯報者姓名及專業(yè)技術職稱）；發(fā)言者及專業(yè)技術職稱（職稱由低到高）；討論意見；總結(jié)性發(fā)言；主持人/記錄人簽名。,術前小結(jié)術前討論記錄,術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。,手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉術前（后）訪視記錄,麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,術后首次病程記錄,術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,麻醉同意書,麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,手術同意書,手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。,輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,死亡記錄與死亡病例討論記錄,其他醫(yī)療文件的書寫醫(yī)囑,一般要求： 1、醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)師開寫，無處方權的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑需由上級醫(yī)師審查后簽名才有效 2、書寫醫(yī)囑時，開頭應頂格寫，如一行不夠，下一行錯后一個字 3、每組液體以斜直線分組相連，停用其中一種藥物時，應全部停用該組藥物后重開。用法應另起一行 4、簽名：前后封口 5、長期醫(yī)囑不得取消，搶救醫(yī)囑必須于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完全,其他醫(yī)療文件的書寫醫(yī)囑,6、臨時醫(yī)囑需要取消時，應使用紅墨水自第二個字起標注“取消”字樣，后簽醫(yī)師全名 7、長期醫(yī)囑超過3頁時需重整醫(yī)囑，紅色水筆劃線（轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術后醫(yī)囑等） 8、注意不能使用簡寫，如“氨芐”、“先鋒V”等，英文縮寫如Vc，10KCL等，只能以中文書寫 9、用法書寫均為小寫，包括時間、用法等 10、口服藥物：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 11、部分輔助檢查（心電圖、血糖、TCD、各種穿刺等）由醫(yī)師完成的，其執(zhí)行時間及執(zhí)行