輸尿管軟鏡應(yīng)用及并發(fā)癥最終版.ppt

輸尿管軟鏡應(yīng)用及并發(fā)癥,解放軍第404醫(yī)院 泌尿外科 黃明亮 伯曉寧,輸尿管軟鏡分類,1.纖維輸尿管軟鏡 2.電子輸尿管軟鏡 3.組合式輸尿管軟鏡 4.機(jī)器人輸尿管軟鏡,輸尿管軟鏡手術(shù)相關(guān)器材,軟鏡應(yīng)用,1.治療腎結(jié)石 2.上尿路疾病的診斷和治療,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石（常規(guī)結(jié)石）,常規(guī)治療腎結(jié)石大小選擇： 1.直徑小于2cm結(jié)石需要二次手術(shù)的比例僅為8%； 2.直徑2cm-3.2cm結(jié)石單次手術(shù)清除率63%，二次手術(shù)清除率98%。（Hyams報(bào)道120例） 3.歐洲指南明確指出，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的直徑可以放寬至3cm。 我科原則：1.超過3cm選擇PCNL或雙鏡聯(lián)合 2.小于2CM結(jié)石原則一次手術(shù) 3.2-3cm結(jié)石視手術(shù)時(shí)間、結(jié)石位置、有無感染等情況，可以分期手術(shù)。,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石（特殊結(jié)石）,1.輸尿管軟鏡治療解剖異常腎臟結(jié)石：如腎盞憩室結(jié)石、盆腔異位腎結(jié)石（結(jié)石發(fā)生率高達(dá)45%）、移植腎、海綿腎。 2.輸尿管軟鏡治療特殊結(jié)石患者：過度肥胖、出血性體質(zhì)、孕婦、孤立腎等。 Turna等報(bào)道37例術(shù)前未停用抗凝藥腎結(jié)石患者，抗凝組術(shù)后血紅蛋白下降明顯，但碎石成功率、手術(shù)并發(fā)癥無顯著差異。,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石,碎石工具 鈥激光200um 能量的選擇： 高能量、低頻率（ 1.01.5 J，510 Hz），擊碎結(jié)石 低能量、高頻率（ 0.30.6 J，3040 Hz） ，粉末化碎石,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石,術(shù)前是否需要常規(guī)放置雙 J 管 缺點(diǎn)：尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，增加了患者不適感 優(yōu)點(diǎn)：明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗 的風(fēng)險(xiǎn)，降低重度感染的機(jī)率。 放置雙 J 管最佳時(shí)間為兩周以內(nèi)。,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石,下盞結(jié)石 下盞腎盂夾角：1. 夾角 時(shí)成功率為 2.時(shí)成功率為 3.夾角成功率為0 相對(duì)禁忌,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石,腎盞憩室結(jié)石 高達(dá)50%的腎盞憩室合并結(jié)石； ESWL結(jié)石清除率僅為20%，憩室消除率0%； PCNL僅適合背側(cè)腎盞憩室結(jié)石，腹側(cè)無能為力； 輸尿管軟鏡激光切開狹窄盞頸口后碎石，碎石成功率74.1%，憩室清除率38%。,軟鏡應(yīng)用-結(jié)石,雙鏡聯(lián)合 輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL（截石斜仰臥體位） 優(yōu)點(diǎn)： 1.減少出血（減少穿刺通道、準(zhǔn)確穿刺擴(kuò)張 、避免大幅擺動(dòng)） 2.雙人雙鏡同時(shí)治療，有效地提高了手術(shù)效率 3.防止結(jié)石進(jìn)入輸尿管，減少殘石率,截石斜仰臥體位,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,1.不明原因上尿路血尿的診斷； 2.上尿路上皮性腫瘤； 3.上尿路非上皮性腫瘤（輸尿管纖維上皮息肉）； 4.UPJO； 5.腎盂旁囊腫； 6.膀胱癌術(shù)后吻合口狹窄。,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,不明原因上尿路血尿的診斷 1.CTU對(duì)于直徑小于5mm敏感性和特異性分別只有89%和56%。直徑小于3mm敏感性和特異性下降至40%和27%。 2.軟鏡+活檢可以彌補(bǔ)CTU的不足！,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,上尿路上皮性腫瘤 年指南軟鏡下激光燒蝕治療腎盂癌適應(yīng)證： 1.單病灶 2.瘤體小于 3.低級(jí)別（細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查） 4.影像學(xué)顯示無腫瘤浸潤 5.患者對(duì)于術(shù)后高復(fù)發(fā)概率表示了解并能承受相應(yīng)治療。,軟鏡應(yīng)用-腫瘤,軟鏡聯(lián)合1470激光,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,上尿路非上皮性腫瘤（輸尿管纖維上皮息肉） 1.只需切除息肉的基底； 2.點(diǎn)凝止血，不宜過度燒灼； 3.鈥激光熱損傷深度為0.5-1mm，光纖與輸尿管組織間的間距應(yīng)大于1mm。,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,UPJO： 1.鈥激光能量1.5-2.5J，頻率10Hz； 2.后外側(cè)切開直至腎周筋膜清晰暴露； 3.術(shù)后留置6F雙J管兩根，放置時(shí)間6-8周。,軟鏡應(yīng)用-上尿路疾病的診斷和治療,腎盂旁囊腫,軟鏡并發(fā)癥,感染 出血 輸尿管損傷 輸尿管石街 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 輸尿管狹窄,軟鏡并發(fā)癥-感染,發(fā)生原因： 術(shù)前尿路感染未控制 手術(shù)操作未嚴(yán)格遵循無菌原則 術(shù)中液體灌注壓力過高，正常腎盂內(nèi)壓力1-10cmH2O，超過100-130cmH2O即可發(fā)生逆流 手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中損傷大 術(shù)后引流不暢, 尿路梗阻,軟鏡并發(fā)癥-感染,預(yù)防措施： 術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，術(shù)前足量靜脈應(yīng)用抗生素 手術(shù)時(shí)間最好控制在90min以內(nèi)，碎石時(shí)間不超過60min 盡量使用14/16Fr FUS鞘 術(shù)中感染跡象（腎盂尿渾濁、膿苔、鳥糞樣結(jié)石）是SIRS發(fā)生的高危因素。對(duì)內(nèi)鏡下感染跡象的發(fā)現(xiàn)有利于術(shù)者及早的控制手術(shù)時(shí)間并及時(shí)地加強(qiáng)抗生素的使用。,軟鏡并發(fā)癥-感染,術(shù)后監(jiān)測(cè)： 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥 反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒癥。 神智淡漠或無 寒顫 體溫38度或36度 呼吸20次/分或過度通氣，PaCO 232mmHg WBC12109或4109 或幼粒細(xì)胞10% 降鈣素原(PCT）監(jiān)測(cè)，術(shù)后6-8小時(shí)快速升高,軟鏡并發(fā)癥-感染,SIRS及膿毒血癥治療： 早期足量使用抗生素 （根據(jù)藥敏或直接碳青霉烯類）在確診感染性休克或嚴(yán)重全身性感染后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用敏感抗生素；及早使用敏感抗生素是改善感染性休克預(yù)后的關(guān)鍵，每延遲1 小時(shí)，患者存活率就會(huì)降低7. 6% 早期支持治療，維護(hù)系統(tǒng)穩(wěn)定及提高組織灌流 及時(shí)控制或解除泌尿生殖道易感因素 血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇：推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物，補(bǔ)充晶體或者白蛋白，不推薦羥乙基淀粉顯 著 增 加 患 者 死 亡 及 急 性 腎 損 傷 風(fēng) 險(xiǎn),軟鏡并發(fā)癥-出血,發(fā)生原因： 輸尿管鏡或激光損傷腎實(shí)質(zhì)：操作時(shí)保持視野清楚、光纖遠(yuǎn)離粘膜，呼吸動(dòng)度過大可降低潮氣量 患者腎臟本身存在基礎(chǔ)病變、以及術(shù)中灌注壓過高，術(shù)后出現(xiàn)包膜下血腫、腎周積血、失血性休克 介入栓塞可解決問題 導(dǎo)引鞘過深損傷腎實(shí)質(zhì)（硬鏡估計(jì)進(jìn)鞘深度）,軟鏡并發(fā)癥-輸尿管損傷,發(fā)病率在311% 損傷類型：輸尿管穿孔、腎盂穿孔、粘膜剝脫、斷裂 部位：上段和末端多見 原因：與輸尿管狀態(tài)、輸尿管鏡直徑、設(shè)備優(yōu)劣、術(shù)者熟練程度、原發(fā)疾病及治療方式有關(guān) 預(yù)防措施： 正確選擇適應(yīng)癥和治療方式 避免盲目、暴力及勉強(qiáng)條件下進(jìn)行手術(shù) 留置安全導(dǎo)絲 引導(dǎo)導(dǎo)絲選粗導(dǎo)絲，置入FUS鞘避免暴力,軟鏡并發(fā)癥-輸尿管損傷,輸尿管穿孔原因: 輸尿管擴(kuò)張迂曲、折疊成角時(shí)強(qiáng)行反復(fù)進(jìn)鏡 FUS鞘損傷輸尿管 視野不清而強(qiáng)行進(jìn)鏡通過狹窄處 炎癥明顯的管壁脆性高，盲目擊碎嵌頓結(jié)石,軟鏡并發(fā)癥-輸尿管損傷,輸尿管穿孔 預(yù)防：輸尿管鏡操作時(shí)動(dòng)作輕柔；不可強(qiáng)行通過 。碎石時(shí)應(yīng)從不同方向碎石，切忌從一個(gè)角度碎石。留置雙J 管時(shí)應(yīng)避免過分用力向上置管 。 治療：對(duì)較小者一般常規(guī)放置雙J 管防止尿外滲和輸尿管狹窄; 對(duì)穿孔較大、外滲較多、不能逆行留置雙J 管和( 或) 結(jié)石大部分未粉碎者，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。,軟鏡并發(fā)癥-輸尿管損傷,輸尿管斷裂、剝脫 預(yù)防:出入鏡切忌暴力或動(dòng)作幅度過大，遇到阻力應(yīng)退鏡觀察片刻，麻醉充分后再進(jìn)鏡。入鏡時(shí)感到管壁同向推動(dòng)皺折時(shí)，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡。退鏡時(shí)阻力大，難以拔出時(shí)應(yīng)注意插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，輸尿管內(nèi)可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再旋轉(zhuǎn)緩慢拔出鏡體。 難以退鏡者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù),軟鏡并發(fā)癥-輸尿管損傷,輸尿管斷裂、剝脫 治療原則：減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的基礎(chǔ)上，盡快恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性。 輸尿管斷裂：輸尿管斷端吻合，缺損較長者可考慮游離腎臟，下移吻合或膀胱瓣管吻合，必要時(shí)行自體腎移植甚至切除腎臟。 黏膜撕脫 7 cm時(shí), 腸管代輸尿管或自體腎移植。,軟鏡并發(fā)癥-輸尿管狹窄,輸尿管狹窄是輸尿管損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多發(fā)生在嚴(yán)重?fù)p傷和處理不當(dāng)時(shí)，嚴(yán)重可引起閉塞。應(yīng)按輸尿管狹窄的治療原則進(jìn)行治療。 發(fā)生率23% 鈥激光