ICSLABA更好地實(shí)現(xiàn)COPD治療目標(biāo).ppt

前 言,ICS/LABA更好地實(shí)現(xiàn) COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo),主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo),GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo),緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)耐量 改善生活質(zhì)量 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,GOLD 2011,癥狀控制不佳增加未來風(fēng)險(xiǎn) 出現(xiàn)呼吸癥狀相關(guān)的患者，更可能發(fā)生急性加重,*vs. 無；*vs. 低度； vs. 無。,Abstract, ERS 2009,CCQ：Clinical COPD Questionnaire臨床COPD問卷,與無慢性咳嗽、咳痰的COPD患者相比,有慢性咳嗽、咳痰的COPD患者發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,Burgel PR, et al. Chest. 2009;135:975-982.,主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) COPD穩(wěn)定期治療 ICS/LABA優(yōu)于單一長效支氣管擴(kuò)張劑 ICS/LABA安全性,COPD穩(wěn)定期主要治療藥物,GOLD 2011,支氣管擴(kuò)張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。主要的支氣管擴(kuò)張劑有2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類。 糖皮質(zhì)激素：減少COPD未來風(fēng)險(xiǎn)的主要治療措施 單一吸入激素 口服激素 吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，在中度至極重度COPD患者中，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2激動(dòng)劑比各自單用效果更好，可以有效地改善肺功能和健康狀況，并減少急性加重的發(fā)生。 抗生素：只用于治療感染所致的COPD急性加重。 化痰藥：治療獲益小，不推薦廣泛用于穩(wěn)定期COPD的治療。 鎮(zhèn)咳藥：不推薦常規(guī)用于穩(wěn)定期COPD的治療。 白三烯調(diào)節(jié)劑：在COPD中的研究還不充分，不推薦作為常規(guī)治療,主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) COPD穩(wěn)定期治療 ICS/LABA優(yōu)于單一長效支氣管擴(kuò)張劑 ICS/LABA抗COPD炎癥作用,舒利迭：丙酸氟替卡松和沙美特羅 在分子和受體水平的協(xié)同互補(bǔ)作用,丙酸氟替卡松,沙美特羅,無活性激素受體,預(yù)激活,b2受體蛋白合成,抗炎作用,無活性激素受體,轉(zhuǎn)錄因子作用,活性,M.Johnson. Current allergy15:16,舒利迭（沙美特羅替卡松） 同時(shí)針對(duì)發(fā)病機(jī)制和疾病特征的治療,刺激物（如香煙煙霧）,氣道炎癥,GOLD 2009 Agusti AGN. Respir Med 2005;99:670-682 Baker AJ et al. Eur J Pharmacol 1994;264:301-306. Hattotuwa KL et al. AJRCCM 2002;165:1592-1596. EK A et al. Allergy 1999;54:691-699. Pang L and Knox AJ. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;23:79-85. Devalla JL et al. Pulm Pharmacol 1992;5:257-263. Dowllling RB et al. Eur Respir J 1999;14:363-369. Johnson M and Rennard S. Chest 2001;120:258-270. Hotchkiss JA et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;18:91-99. Mio T et al. Am J Physiol 1996;270:829-835. Calverley P et al. Lancet 2003;361:449-453.,舒利迭:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用,Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43.,丙酸氟替卡松/沙美特羅500/50 mg bid, 13周,支氣管 活檢,痰 中性粒細(xì)胞,p=0.037,8周,13周,舒利迭 50/500g安慰劑 (%),有利于SALM/FP 的變化,有利于安慰劑 的變化,肥大細(xì)胞 p=0.022,安慰劑 沙美特羅/丙酸氟替卡松,基線,8周,13周,基線,-29.36 (-57.8 -0.9),-31.68 (-61.1 -2.3),支氣管粘膜活檢標(biāo)本中 的CD8+T淋巴細(xì)胞,支氣管粘膜活檢標(biāo)本中 的巨噬細(xì)胞,舒利迭 -FP P=0.01,舒利迭 -安慰劑 P0.001,FP-安慰劑,舒利迭 -FP P=0.04,舒利迭 -安慰劑 P0.03,FP-安慰劑,FP=丙酸氟替卡松,-53.4 (-96 -9),-98.05 (-143.1 -53.0),-44.67 (-90.0 1.6),20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 -140 -160,治療差異(95% CI),治療差異(95% CI),40 30 20 10 -0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70,-2.32 (-32.5 -27.8),舒利迭:雙效協(xié)同，具有更強(qiáng)的抗炎作用,Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943,主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) COPD穩(wěn)定期治療 ICS/LABA優(yōu)于單一長效支氣管擴(kuò)張劑 ICS/LABA抗COPD炎癥作用 控制當(dāng)前癥狀 癥狀 運(yùn)動(dòng)耐量 生活質(zhì)量,舒利迭比氟替卡松更好緩解咳嗽癥狀,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治療第3天時(shí)，舒利迭改善咳嗽癥狀顯著優(yōu)于沙美特羅，與沙美特羅組相比改善的OR=1.67（95%CI：1.15-2.42，P=0.007）,ODonnell et al. Chest 2006; 160: 647-56.,注：目前在中國，舒利迭 50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)證,舒利迭:雙效協(xié)同，能更有效改善肺功能 和肺過度充氣,舒利迭比單一長效支氣管擴(kuò)張劑 更好緩解呼吸困難,治療藥物與安慰劑相比 對(duì)呼吸困難改善的OR值,第2天,第14天,Vestbo et al. Thorax 2005;60:301-304.,治療2周后，舒利迭改善呼吸困難顯著優(yōu)于沙美特羅，與沙美特羅組相比改善的OR=1.4（95%CI：1.0-1.9，P=0.035）,安慰劑,SAL,FP,SFC,舒利迭比單一長效支氣管擴(kuò)張劑 更好提高運(yùn)動(dòng)耐量,*p 0.017 vs 安慰劑 p = 0.03 vs SALM,沙美特羅/丙酸氟替卡松 vs 安慰劑,治療后,第1天,第8周,131,132,*,49,86,0,20,40,60,80,100,120,140,治療差異(秒),沙美特羅 vs 安慰劑,ODonnell et al. Chest 2006;130;647-656,注：目前在中國，舒利迭 50/250規(guī)格沒有獲得治療COPD適應(yīng)癥,INSPIRE:舒利迭治療2年，比單一長效支氣管擴(kuò)張劑顯著改善生活質(zhì)量，且持續(xù)保持改善,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,*P=0.021 VS噻托溴銨 *P=0.019 VS噻托溴銨 P=0.030 VS噻托溴銨 P=0.038 VS噻托溴銨,主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) COPD穩(wěn)定期治療 ICS/LABA優(yōu)于單一長效支氣管擴(kuò)張劑 ICS/LABA抗COPD炎癥作用 控制當(dāng)前癥狀 減少未來風(fēng)險(xiǎn) 急性加重 疾病進(jìn)展 死亡率,TORCH: 舒利迭治療3年， 比單一長效支氣管擴(kuò)張劑更顯著減少中重度急性加重,Calverley et al. NEJM 2007,*與安慰劑相比p 0.001; 與沙美特羅相比p = 0.002; 與丙酸氟替卡松相比p = 0.024,急性加重平均次數(shù)/年,1.13,0.97*,0.93*,0.85*,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,安慰劑,沙美特羅,丙酸 氟替卡松,舒利迭,TORCH:舒利迭治療3年， 比單一長效支氣管擴(kuò)張劑更顯著延緩疾病進(jìn)展,*與安慰劑相比, P=0.003 , *P0.001 注：這是事后分析,Celli et BR al. AJRCCM 2008; 178: 332338,INSPIRE研究：與單一長效支氣管擴(kuò)張劑相比， 舒利迭顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26,治療時(shí)間（周）,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 52%,*在治療結(jié)束后2周，7名患者被排除出分析 (3名為SFC組, 4名為TIO組),8,HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,舒利迭:最大程度實(shí)現(xiàn)COPD的管理目標(biāo),主要內(nèi)容,GOLD 2011 COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) 如何更好地實(shí)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo) COPD穩(wěn)定期治療 ICS/LABA優(yōu)于單一長效支氣管擴(kuò)張劑 ICS/LABA安全性,TORCH（3年的研究）：舒利迭總體耐受性良好,SFC (N = 1546),COPD急性加重,丙酸氟替卡松 (N = 1552),沙美特羅 (N = 1542),安慰劑 (N = 1544),0.92,0.76,0.78,0.67,上呼吸道感染,0.10,0.08,0.09,0.11,鼻咽炎,0.09,0.09,0.10,0.10,肺炎,0.04,0.04,0.07,0.07,支氣管炎,0.05,0.05,0.05,0.05,頭痛,0.08,0.06,0.06,0.05,背痛,0.04,0.04,0.04,0.04,鼻竇炎,0.03,0.03,0.04,0.04,咳嗽,0.03,0.03,0.04,0.03,高血壓,0.03,0.03,0.03,0.02,發(fā)生率（每治療年）,治療中發(fā)生的常見不良事件,Calverley et al. NEJM 2007;356:775-89.,中國注冊(cè)臨床結(jié)果顯示：舒利迭耐受性良好,* 經(jīng)研究者判斷與試驗(yàn)藥物有關(guān)； * 其中1例心悸經(jīng)研究者判斷與試驗(yàn)藥物有關(guān)。,JP Zheng et al. APSR2006,TORCH：舒利迭治療不增加 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率,Ferguson GT, et al. Chest 2009;136:1456-1465,BMD: 骨礦物質(zhì)密度,調(diào)整后的髖骨BMD平均變化（%）,調(diào)整后的腰椎BMD平均變化（%）,No.of patients Placebo 52 47 49 52 SAL 78 69 70 78 FP 65 60 59 65 SFC 82 75 71 82,Time(weeks),Placebo 50 45 48 50 SAL 76 67 69 76 FP 63 58 56 63 SFC 81 74 72 81,No.of patients,Time(weeks),P=0.885,P=0.711,Placebo SAL FP SFC,Placebo SAL FP SFC,TORCH：舒利迭治療使心血管不良事件發(fā)生率降低,Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725,17%,患者數(shù) 安慰劑 沙美特 丙酸氟替卡松 舒利迭,安慰劑 沙美特 丙酸氟替卡松 舒利迭,心血管不良事件發(fā)生概率（%）,1544 1231 1074 974 883 806 521 1542 1293 1150 1036 946 878 593 1552 1323 1175 1074 981 884 565 1546 1364 1226 1127 1039 963 644,安慰劑組：24.2%,舒利迭組：20.8%,風(fēng)險(xiǎn)比=0.83 P值：0.031,如何正確使用舒利迭準(zhǔn)納器吸入裝置,正確打開舒利迭準(zhǔn)納器，握住并使之離開嘴邊 平穩(wěn)呼吸前提下，先盡量呼氣，注意不要將氣體呼入準(zhǔn)納器中。將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物 將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣1015秒鐘,切 記,保持準(zhǔn)納器干燥 不用的時(shí)候，保持關(guān)閉狀態(tài) 不要對(duì)著準(zhǔn)納器呼氣 只有在準(zhǔn)備吸入藥物時(shí)才可推動(dòng)滑動(dòng)桿 不要超過推薦劑量 每次吸入后認(rèn)真清潔口腔（漱口，喝水），以減少藥物沉積口咽部,總 結(jié),GOLD 2011指出COPD穩(wěn)定期的治療目標(biāo)是緩解當(dāng)前癥狀，更要降低未來風(fēng)險(xiǎn) COPD患者癥狀及疾病的進(jìn)展與慢性增強(qiáng)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)；COPD的急性加重的本質(zhì)也是慢性炎癥的增強(qiáng) 和單一長效支氣管擴(kuò)張劑相比，舒利迭能更有效的控制當(dāng)前癥狀，預(yù)防急性加重，減少未來風(fēng)險(xiǎn),backup,問 題,為什么要用舒利迭50/500治療COPD？ 50/500治療COPD用藥應(yīng)該多久？,氟替卡松濃度增高，抑制炎癥作用變強(qiáng),*P0.0001，吸煙誘導(dǎo)的細(xì)胞 vs. 介質(zhì)處理的細(xì)胞,#P0.05， #P0.01，未經(jīng)處理的吸煙誘導(dǎo)細(xì)胞 vs. 經(jīng)過氟替卡松處理過的吸煙誘導(dǎo)細(xì)胞,*P0.05，未經(jīng)處理的吸煙誘導(dǎo)細(xì)胞 vs. 經(jīng)過氟替卡松處理過的吸煙誘導(dǎo)細(xì)胞,Mortaz E. J Mol Med 2008; 86:10451056 Hadi Sarir,et al. European Journal of Pharmacology 2007; 571:5561,高吸入激素劑量對(duì)延緩肺功能下降效果越好,一項(xiàng)Meta分析結(jié)果,(A)：所有研究 (B)：予高劑量吸入激素的研究,Sutherland. Thorax 2003;58;937-941,足量ICS/LABA治療COPD的抗炎機(jī)制,Ian M. Adcock and Peter J. Barnes Molecular Mechanisms of Corticosteroid Resistance Chest 2008;134;394-401 Marwick JA, Adcock IM, Chung KF. Overcoming reduced glucocorticoid sensitivity in airway disease: molecular mech