中醫(yī)內(nèi)科學(xué)嘔吐已完成.ppt

概述,一、 定義 嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。,病名：嘔吐的病名最早見于內(nèi)經(jīng),病機： 素問舉痛論曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出， 故痛而嘔也?！?素問至真要大論曰：“諸嘔吐酸，皆屬 于 熱。”，“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸?濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦?！?治療：金匱要略嘔吐噦下利病脈證治篇說：“夫嘔家 有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！?二、文獻摘要,三、討論范圍 神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃黏膜脫垂、幽門痙攣、幽門梗阻、噴門痙攣、十二指腸壅積癥等，以嘔吐為主要表現(xiàn)時，參照本接辨證。,病因病機,一、病因 1外邪犯胃 2飲食不節(jié) 3情志失調(diào) 4病后體虛,外邪犯胃,侵犯胃腑 阻遏胃氣,飲食不節(jié),傷胃滯脾 食滯不化 痰飲停積,情志失調(diào),肝逆犯脾 脾失健運,病后體虛,脾陷胃逆 胃陰不足,胃氣壅阻 和降失司 （實）,無力和降 不得潤降 （虛）,氣逆于上,嘔吐,二、病機,三、病因病機小結(jié) 1、病變臟腑 病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。 2、病機關(guān)鍵 嘔吐的發(fā)病機理總為胃失和降，胃氣上逆。 3、病理因素 外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃 - 實 脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降 -虛 4、病性及轉(zhuǎn)歸 暴病嘔吐一般多屬邪實，治療較易，預(yù)后良好； 虛證或虛實夾雜者，病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治 ； 久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色咣白，肢厥不 回，脈微細(xì)欲絕，為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證 。,四、診查要點,（一）、診斷依據(jù) 1、初起嘔吐量多，嘔吐物多有酸腐氣味，久病 嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。 2、新病邪實，嘔吐頻頻，常伴 有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。 3、本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。,（二）、病證鑒別,嘔吐與反胃的鑒別,嘔吐從廣義言，嘔吐可以包括反胃，因為反胃也主要表現(xiàn)為嘔吐。但一般嘔吐多是食已即吐，或不食亦吐，嘔吐物為食物、痰涎、酸水等，一般數(shù)量不多。反胃則主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般進食不致立即嘔吐，但因進食，食物停積于胃腸，不能下行，因此，至一定時間，則盡吐而出，吐后始稍感舒暢。所吐出的多為未經(jīng)消化的食物，而且數(shù)量較多。,嘔吐與噎嗝的鑒別,實嘔與虛嘔的區(qū)別與聯(lián)系,1、區(qū)別,2 實嘔與虛嘔的聯(lián)系,實嘔 脾胃受損 虛證嘔吐,失治、誤治,病情纏綿,食滯-嘔吐物酸腐量多，氣味難聞。 膽熱犯胃-嘔吐苦水、黃水。 肝熱犯胃-嘔吐酸水、綠水。 痰飲中阻-嘔吐濁痰涎沫。 胃氣虧虛-嘔吐清水，量少。,（三）、相關(guān)檢查,1、胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃黏膜情況，賁門、幽門口 關(guān)閉情況及十二指腸黏膜的改變。 2、嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應(yīng)做腹部透視及 腹部B超，以了解有無腸梗阻。 3、病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性 病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況 4、嘔吐不止，需檢查電解質(zhì)，了解有無電解質(zhì)紊亂 5、育齡期婦女，應(yīng)化驗小便，查妊娠試驗。,五、辨證論治,（一）、辨證要點 應(yīng)首辨虛實。 實證-多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā) 病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔 吐物多有酸臭味。 虛證-多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔 吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脈弱無力等癥。,辨可下與禁下： 一般而言，嘔吐不宜用下法，其理為嘔吐病位在胃，不應(yīng)用下藥 攻腸。同時，嘔吐能使胃中停滯之宿食或不潔之物從上排出，下之無益。若嘔吐屬于虛者，下之更有虛虛之弊。若嘔吐屬于外邪者，當(dāng)逐邪外達，其嘔自止，亦不宜攻里，引邪深入?！安∪擞抡?，不可下之”。但下法并非所有嘔吐都絕對禁忌，如嘔吐因于胃腸實熱，又兼大便秘結(jié)的，必要時就可以用下法。因為人體是一個整體，上下相互聯(lián)系，下既不通，勢必上逆而嘔，通其大便可折其上逆之勢。可見嘔吐禁用下法，既有原則性又有靈活性，可下與否，當(dāng)因證而宜。,辨可吐與止吐： 嘔吐大多屬于病理現(xiàn)象，故一般均可選擇用降逆止嘔之劑，但也不是對所有嘔吐一概不問病因均用止吐之劑。例如：有些嘔吐是機體驅(qū)邪外出的抗病機能表現(xiàn)，這種情況，應(yīng)因勢利導(dǎo)，使其邪去正安，無須止嘔。胃有癰膿、痰飲、食滯、誤吞毒物所引起的嘔吐，可讓其吐出，則邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格辨證掌握。,（二）、治療原則 治以和胃降逆為原則。 偏于邪實者，治宜祛邪為主，分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虛者，治宜扶正為主，分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。,（三）、證治分類 1、實證,（1）外邪犯胃證,主證：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒， 兼證：頭身疼痛， 舌脈：舌苔白膩，脈濡緩。 證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。 治法：疏邪解表，化濁和中。 代表方：藿香正氣散加減。 加減：,（2）食滯內(nèi)停證,主證：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食， 兼證：大便或溏或結(jié)， 舌脈：舌苔厚膩，脈滑實。 證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。 治法：消食化滯，和胃降逆。 代表方：保和丸加減。 加減：,（3）痰飲內(nèi)阻證,主證：嘔吐清水痰涎，脘悶不食， 兼證：頭眩心悸， 舌脈：舌苔白膩，脈滑。 證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。 治法：溫中化飲，和胃降逆。 代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。 加減：,（4）、肝氣犯胃證,主證：嘔吐吞酸，噯氣頻繁， 兼證：胸脅脹痛， 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。 證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。 治法：疏肝理氣，和胃降逆。 代表方：四七湯加減。 加減：,2、虛證,（1）、脾胃氣虛證,主證：食欲不振，食人難化，惡心嘔吐， 兼證：脘部痞悶，大便不暢， 舌脈：舌苔白滑，脈象虛弦。 證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。 治法：健脾益氣，和胃降逆。 代表方：香砂六君子湯加減。 加減：,2、虛證,（2）脾胃陽虛證,主證：飲食稍多即吐，時作時止， 兼證：面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒， 四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄， 舌脈：舌質(zhì)淡，脈濡弱。 證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。 治法：溫中健脾，和胃降逆。 代表方：理中湯加減。 加減：,2、虛證,(3)胃陰不足證,主證： 嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔， 兼證：似饑而不欲食， 舌脈： 證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。 代表方：麥門冬湯加減。 加減：,六、預(yù)防調(diào)護,1起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁 之邪的入侵。 2保持心情舒暢，避免精神刺激。 3飲食方面：脾胃素虛患者，飲食不宜過多， 勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物；若胃中有熱 者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。 4對嘔吐不止的病人，臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時，選擇刺激性氣味小的。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁。,例一 張某，女，35歲 候診時嘔吐不止，披發(fā)槌胸，面亦，舌厚膩，白中帶 黃，訴胸中難進，如火焚，有氣上沖。 柴胡9克 竹瀝30克 茯苓9克 珍珠母30克 青皮6克 川連24克 蘇子9克 白芍9克 鉤藤9克 栝樓9克 桂枝3克 復(fù)診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，舌尚膩白，胸間氣悶。 柴胡9克 白芍9克 蘇子9克 桂枝6克 廣郁金9克 陳皮6克 茯苓9克 瓜蔞皮9克 香附6克 3劑后不再作，停診。,例二 鄭X X，男，32歲。初診日期：3月21日。 兩年來不時發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時口淡無味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長，次數(shù)增多。面色正常，唇色紅赤，舌質(zhì)紅、舌苔薄白而滑，脈沉細(xì)弱，X線透視報告胃下垂4厘米。,本例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長而頻，脈沉細(xì)弱，乃一派寒象，治宜溫補中陽，但唇舌質(zhì)紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內(nèi)有郁火征象?？偩壠⒛I虛寒，膈間有熱，形成上熱