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文檔簡介
醫(yī)療核心制度 的主要內(nèi)容與落實,培訓教材 2014-05,現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,執(zhí)行醫(yī)療核心制度 的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療行為,發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn),醫(yī)療核心制度的 要點解讀,核 心 制 度,首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度 急?;颊邠尵戎贫?手術分級管理制度 手術前病例討論制度,核 心 制 度,死亡病例討論制度 分級護理制度 查對制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 新技術準入制度 臨床用血審核制度 醫(yī)患溝通制度,首診負責制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作,并認真書寫病歷。 需請會診的,要及時會診。 需住院的,負責收住入院 。 堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。,積極搶救急、危、重癥患者。 復合傷或涉及多個科室的搶救,為明確哪個科室主管前,由首診醫(yī)師負責診治,但有關科室應積極協(xié)同搶救,不得擅自離去。 首診醫(yī)師有組織 相關人員會診和決定收住科室等的決定權。,需轉院急、危、重癥患者,須由二線醫(yī)師親自審查病情,決定要否轉院。 病人穩(wěn)定之前不得轉院。 急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉院時,首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同,并做好隨時搶救的準備。,急、危、重癥患者住院、轉院時,與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉歸進行登記,被查。 首診醫(yī)師下班時,與接班醫(yī)師詳細交接,并做好交接記錄。,三級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房,每日至少二次。,主治醫(yī)師查房,一般新入院病人,48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄;急、危、重癥患者入院要及時查房;日常查房每日一次。,主任(副主任)醫(yī)師查房,每周2次以上。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人,不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應急預案。 制定急、危、重癥搶救技術規(guī)范。,日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。 搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮,上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。,搶救中的口頭醫(yī)囑,護士必須復述一遍,并得到認可,方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通,書面告知要及時簽字。 家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施,要告知、簽字。,及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的,搶救結束后6小時內(nèi)如實補記,并加注明。 搶救結果,報告醫(yī)務科。,會診制度,門診會診:由年資較高的醫(yī)師審簽,患者持門診病歷前往被邀科室會診。 急診會診:電話邀請或標有“急”字的會診單邀請,被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室。,院內(nèi)會診:被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 院外會診:按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)務科做好登記。,查對制度,開醫(yī)囑、處方或治療時,要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時,要“三查十對”。 使用藥品前,要查對。 給藥前要查對。 手術、輸血時要查對。 各科室都要制定自己的查對制度,并認真執(zhí)行。,值班與交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。 一、二線值班醫(yī)師實行坐班制,不得擅離職守。 做好早交班。,對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班,并做好交接班記錄,雙簽字。 重大問題,及時報告。,疑難(危重)病例討論制度,凡確診困難,療效不確切,病情危重的患者,都要及時組織討論。 三天未確診,治療組討論;一周未確診,全科討論;一周以上仍未確診或病變復雜,涉及多個學科,全院討論。,討論記錄內(nèi)容:時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見(每人發(fā)言記錄) 結論或主持人意見 記錄者簽名,術前病例討論制度,中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重,基礎病較多,病情復雜,手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。,討論記錄內(nèi)容: 時間、地點、主持人、參加人員 明確診斷 手術指征 手術準備情況 手術方案,麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施 術后主要治療、護理措施 術中用血的選擇 圍手術期抗菌素選擇 記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院,但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者,都要組織討論。,一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。,討論記錄內(nèi)容:時間、地點、主持人、參加人員、 病歷報告。 個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。 結論和小結。 記錄者簽名。,新技術準入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術,包括診斷性技術與治療性技術。 新技術分三類: 第一類指安全性、有效性確切,醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。,第二類:指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。,第三類:指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切,涉及重大倫理問題或者高風險,或者需要使用稀缺資源,或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術,衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。,本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。,必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德 必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。 必須是相應目錄中的技術項目。 不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術項目。 要與科室專業(yè)技術水平相當。 不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。,審批程序:科室先論證,寫出臨床應用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務科審核-院專家委員會論證并記錄-院領導審簽-醫(yī)務科備案-通知科室開展。,開展過程中,醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。 新技術、新項目立即中止的七種情形: 1、醫(yī)療技術已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應用;,3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果; 4、醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術臨床應用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,尊重患者的知情權、選擇權,并簽署知情同意書。 科室定期總結評價,并報醫(yī)務科存檔。 醫(yī)務科進行分析、評估。,被停止的醫(yī)療技術,若重新開展必須重新準入。 不能按期開展或不能按期完成者,要向醫(yī)務科與院專家委員會提交書面報告,說明原因。,手術分級管理制度,手術級別應與醫(yī)院等級 、功能、任務一致 醫(yī)師分級 手術分級: 一級手術,風險較低,過程簡單,難度低的普通手術 ; 二級手術,有一定風險,過程復雜程度一般,有一定難度的手術;,三級手術,風險較高,過程較復雜,難度較大的手術; 四級手術,風險高,過程復雜,難度大的重大手術。 各科室制定各科室手術分級目錄,報醫(yī)院審定。,醫(yī)師手術權限授權,要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格,又要依據(jù)實際專業(yè)能力。 搶救性手術,醫(yī)師可超范圍實施,但要及時報請上級醫(yī)師參與。 定期(只少每三年)對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。,重大手術、特殊手術審批制度,凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術,要執(zhí)行上報審批制度。 審批程序:科內(nèi)進行術前討論-填寫重大手術、特殊手術審批表-醫(yī)務科審核-主管院長或院長審批-施行手術。,急診搶救手術電話報告主任、醫(yī)務科或主管院長。 手術結果報告醫(yī)務科。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版規(guī)范 四章36條,2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條,即第四章“打印病歷及要求”,對打印病歷作了明確規(guī)定:,1、打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及時打印,由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加: 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術安全核查記錄,2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書,新版規(guī)范有如下新規(guī)定: 1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任,4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,7.明確了會診時限,而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術前小結還應記錄手術者術前查看患者的相關情況 9.手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名,分級護理制度 (護理專題),臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)、臨床輸血技術規(guī)范,醫(yī)患溝通制度,基本要求:及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項: 1、以病人為中心,充分尊重患者知情權、選擇權,2、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私 4、溝通時要深入淺出、科學、準確,充分傾聽患者意見,耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術者親自參與溝通 6、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時,醫(yī)務人員應該盡量取得一致意見,統(tǒng)一由一個人與患者溝通,任何人不得將爭議泄
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