尿路結(jié)核.ppt

尿路結(jié)核,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,引言和定義,結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分支桿菌感染引起的一種多系統(tǒng) 受累的疾病。 感染結(jié)核：全世界有1500萬至2000萬人 主要人群：(發(fā)達國家)老年人、流浪人群、HIV感染者 肺外結(jié)核：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,微生物學(xué),結(jié)核桿菌特性： G+桿菌 不能運動 無芽孢 嚴(yán)格需氧 在酸作用下能快速顯色,讀書報告,微生物學(xué),特有的物質(zhì)結(jié)構(gòu)： 細胞壁 酸性衍生物 muramile二肽 脂阿拉伯甘露糖,讀書報告,微生物學(xué),泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核大多由結(jié)核分枝桿菌引發(fā) 其他分枝桿菌很少能引發(fā)臨床疾病 avium-intracellulare分枝桿菌 kansasi桿菌 bocis桿菌 fortullum桿菌 szulgai桿菌,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,發(fā)病機理,致病性：桿菌毒力 宿主應(yīng)答的效應(yīng) 感染途徑：呼吸道 淋巴組織 血液循環(huán) 泌尿生殖系統(tǒng)：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì) 膀胱 生殖系統(tǒng),讀書報告,讀書報告,結(jié)核病的高危因素,與痰菌陽性個體的密切接觸者 流浪者、社會底層 免疫抑制狀態(tài) HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、腎衰竭、和各種消耗性疾病,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,膀胱刺激征,尿頻：最早出現(xiàn)的癥狀之一 尿急 排尿困難 夜尿癥：尿液濃縮機制缺陷造成的,讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,反復(fù)無痛性肉眼血尿,潰瘍損傷處出血 膀胱上皮炎癥 鄰近空洞的血管破潰,讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,疼痛,絞痛：泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴結(jié)石、凝血塊、急性梗阻 腰部鈍痛：合并慢性輸尿管梗阻、感染、腎周積膿 恥骨弓上劇烈疼痛，伴有背痛和排尿困難者：提示急性結(jié)核性膀胱炎,讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,膿尿,提示：繼發(fā)性細菌感染或干酪樣壞死灶引流入集合管 腎結(jié)核的一個重要表現(xiàn) 膿尿的持續(xù)性可作為治療療效評估的指標(biāo),讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,蛋白尿,小于1g/24h：病程較長者，甚至當(dāng)腎實質(zhì)受損面積 達50%以上時，蛋白尿仍可表現(xiàn)較輕 大于1g/24h：大約有15%的患者 伴有腎病綜合征的腎臟淀粉樣變：小部分患者,讀書報告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書報告,其他,20%患者出現(xiàn)貧血 少數(shù)患者出現(xiàn)腎性尿崩癥 腎小管酸中毒（發(fā)生頻率尚無明確統(tǒng)計） 低腎素性低醛固酮癥（可由腎小管間質(zhì)性損害繼發(fā)的梗阻性尿路疾病引起） 腎衰竭（當(dāng)腎組織廣泛受損時即可出現(xiàn)）,讀書報告,治療期間表現(xiàn),纖維化愈合：可導(dǎo)致輸尿管梗阻（一側(cè)或雙側(cè)） 腎積水腎實質(zhì)損害腎衰竭 脫水/缺鹽：可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)性損害小管功能改 變（累及腎上腺時）促進鹽份消耗 間斷服用REP者：可有變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn) 少尿型急性腎衰竭,讀書報告,輔助檢查與臨床表現(xiàn)結(jié)合,反復(fù)尿液分枝桿菌培養(yǎng)提示陰性，仍可出現(xiàn)腎衰竭、膿尿、肉眼血尿、蛋白尿 腎臟大小正常，且表現(xiàn)為典型彌漫性間質(zhì)性腎炎的患者約75%腎組織活檢中可見含有結(jié)核桿菌的干酪樣肉芽腫,讀書報告,合并癥,高血壓原因：鄰近炎癥區(qū)域的血管內(nèi)膜增殖節(jié)段性缺血及腎素釋放高血壓 （任何能減輕梗阻因素的方法都可助降血壓） 腎結(jié)石 繼發(fā)性感染（大腸埃希菌引起）,讀書報告,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核受累表現(xiàn),附睪炎 痞氣/寒性膿腫破潰 輸精管肥厚 前列腺結(jié)核 陰莖/尿道結(jié)核 血性精液、精液減少和不育癥,讀書報告,女性生殖系統(tǒng)受累表現(xiàn),女性生殖系統(tǒng)受累關(guān)聯(lián)性很小（約占5%） 主要表現(xiàn)：輸卵管炎導(dǎo)致不孕 可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、陰道出血、骨盆疼痛,讀書報告,全身癥狀,發(fā)熱 體重減輕 盜汗 疲勞 食欲減退 應(yīng)對所有出現(xiàn)全身癥狀的患者做詳細檢查以確定肺部、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)生結(jié)核的情況,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,病理學(xué),主要病理類型：潰瘍空洞形和栗粒型 潰瘍空洞型（主要）：早期表現(xiàn)正常或腎周炎癥 肉眼觀察 顯微鏡觀察,讀書報告,讀書報告,腎臟結(jié)核大體標(biāo)本,讀書報告,腎臟結(jié)核大體標(biāo)本,讀書報告,腎臟結(jié)核顯微鏡下表現(xiàn),病理學(xué),栗粒型泌尿系結(jié)核（少見）： 主要見于免疫受抑制的個體 肉眼觀察：腎皮質(zhì)布滿微黃白色針頭大小硬結(jié)節(jié) 顯微鏡下：結(jié)節(jié)為幾個中央型的干酪樣變聚集成 的肉芽腫組織,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,尿路結(jié)核的診斷,發(fā)生尿路結(jié)核的危險因素 存在其他部位結(jié)核 免疫抑制狀態(tài) 近期暴露于感染結(jié)核人群的個體 老年人,讀書報告,尿路結(jié)核的診斷,需要高度懷疑尿路結(jié)核 具有廣泛臨床表現(xiàn)者 有初次(無活性)結(jié)核感染史出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者 無菌性膿尿者,讀書報告,尿路結(jié)核的診斷,實驗室檢查 結(jié)核菌素試驗（Mantoux試驗） 尿培養(yǎng) 藥敏試驗 Ziehl-Nielsen染色法行尿標(biāo)本耐酸性桿菌檢測 （不可靠）,讀書報告,尿路結(jié)核的診斷,實驗室檢查 耐酸性桿菌測驗 血清學(xué)試驗 PCR法（早期診斷） 超聲引導(dǎo)下行細針抽吸細胞學(xué)檢查 病理組織學(xué)檢查 （壞死碎片病理三聯(lián)征）,讀書報告,干酪樣壞死 疏松聚集物中存在上皮樣組織細胞 郎罕巨細胞,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,讀書報告,腎結(jié)核KUB平片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,讀書報告,腎結(jié)核病人骨盆片,讀書報告,腎結(jié)核病人骨盆片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,讀書報告,腎結(jié)核IVP10分鐘片,腎結(jié)核IVP40分鐘片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,讀書報告,腎結(jié)核CT片,讀書報告,腎結(jié)核CT片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,讀書報告,腎結(jié)核MRI圖片,影像學(xué)診斷,腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書報告,鑒別診斷,慢性非特異性尿路感染 IgA腎病/血吸蟲病 間質(zhì)性膀胱炎 慢性腎盂腎炎、腎乳頭壞死、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室、腎癌、黃肉芽腫性腎盂腎炎、多發(fā)性腎臟小結(jié)石 假性結(jié)核性腎盂腎炎,讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,自然史,預(yù)后判斷有賴于： 宿主抵抗力 結(jié)核菌的負荷量 侵襲力,讀書報告,自然史,提示疾病的進展： 結(jié)核性肉芽腫的形成 酪樣變 潰瘍形成 營養(yǎng)不良性鈣化,讀書報告,自然史,有效降低并發(fā)癥 及時地給予化學(xué)治療 在有手術(shù)指征時給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù),讀書報告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書報告,尿路結(jié)核,治療,外科手術(shù)治療 化學(xué)藥物治療： 體內(nèi)存在三個亞群分枝桿菌 須聯(lián)用能根除所有三個亞群分枝桿菌的殺菌藥物,讀書報告,讀書報告,抗結(jié)核化療藥物,異煙肼 鏈霉素 利福平 吡嗪酰胺 其它抗結(jié)核桿菌的抑菌藥物,讀書報告,讀書報告,兩種以上抗結(jié)核藥定量聯(lián)用的優(yōu)勢,增加依從性 有利于管理 最小化地限制因疏忽引起的用藥錯誤 避免抗藥性 與肺結(jié)核相比，尿路結(jié)核對藥物治療更有效： 因其較少發(fā)生遠隔器官損害 很多抗結(jié)核藥可高濃度地到達泌尿系統(tǒng)損害部位,讀書報告,化療方案,通常推薦的是短療程療法 RFP600mg+INH300mg+PZA1500mg RFP+INH+PZA2個月/INH+RFP4個月 伴有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀，可在起始2個月內(nèi)增加SM1g/d 藥物抗藥性發(fā)生概率高的地區(qū)，可在治療初始2個月內(nèi)加用ETB800-1200mg/d,讀書報告,化療方案,長療程的抗結(jié)核方案(從9個月至2年不等) 不能耐受吡嗪酰胺者 對標(biāo)準(zhǔn)療法反應(yīng)緩慢者 伴有粟粒型肺結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 多部位受累的兒童,讀書報告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限 一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書報告,外科重建術(shù),通過腎盂成形術(shù)、輸尿管造影-輸尿管造口術(shù)來糾正輸尿管阻塞 通過輸尿管再植術(shù)來糾正反流 通過膀胱擴大成形術(shù)來增加膀胱容量,讀書報告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限 一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書報告,切除手術(shù),病變部位連同感染的組織（包含有休眠狀態(tài)下的病原菌） 單側(cè)無功能的腎臟切除（尚存爭議） 腎切除術(shù)僅應(yīng)用于 繼發(fā)性敗血癥 疼痛、出血 無法控制的高血壓 分枝桿菌持續(xù)存在 結(jié)核膿腫：可在超聲引導(dǎo)行抽吸術(shù) 抗結(jié)核藥物可直接填充入空腔內(nèi),讀書報告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書報告,婦女懷孕期和哺乳期的治療,大多數(shù)抗結(jié)核藥物可在妊娠期間安全使用 禁用SM：對胎兒有毒 如需四種藥物聯(lián)合治療：由ETB來替代SM 嬰兒應(yīng)接受卡介苗免疫和INH預(yù)防 RFP與口服避孕片可互相影響,讀書報告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書報告,肝功能受損患者的治療,讀書報告,肝功受損，但不存在,慢性肝病 肝炎病毒攜帶狀態(tài) 急性肝炎既往史 過多嗜酒,常規(guī)的短療程化療方案,慢性肝病,INH+RFP+1-2個無肝毒性藥物（SM和EMB）8-12個月 (不宜使用PZA),伴有急性肝炎的尿路結(jié)核患者 （肝炎與結(jié)核或結(jié)核治療無關(guān)）,延遲化療直到肝炎被治愈較為安全,急性肝炎期間不得不立即治療結(jié)核的病人,建議予SM+EMB3個月，再INH+RFP6個月,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書報告,腎衰竭患者的治療,INH、RFP和PZA等經(jīng)膽道排泄的藥物可常規(guī)劑量應(yīng)用 SM和ETB經(jīng)腎臟排泄，故有必要在腎衰竭患者中改變這類藥物的劑量 用藥過程中監(jiān)控，防止不良反應(yīng)的發(fā)生,讀