嚴重創(chuàng)傷致失血性休克的搶救.ppt

病 例,44歲女性，既往體健。因“車禍外傷致左下肢毀損伴意識不清2小時”由六合人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院。 院前處理：開放靜脈通路、補液、左下肢固定包扎。 入院生命體征：T36、P113次/分、R25次/分、血壓74/40mmHg，SpO2測不出，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應遲鈍，右側(cè)面部皮膚破損伴出血，雙肺呼吸音低，腹部柔軟，壓痛反跳痛查體不配合，左側(cè)大腿根部可觸及骨擦感，左側(cè)小腿毀損，滲血較多。,左下肢毀損傷,急救處理原則,快速評估傷情,快速查體,血液檢查,血液檢查快速送檢血常規(guī)、生化、凝血、血氣分析、傳染病四項、血型、交叉配血。 當時急于搶救病人，血栓彈力圖并不是常規(guī)檢測項目，并沒有送檢。 血液檢查結(jié)果均未回。,床旁超聲,患者入搶救室后立即進行床邊超聲檢查，重點進行了胸腔及腹腔的檢查，結(jié)果顯示：患者胸腔及腹盆腔未見明顯積液,胸腹盆腔有無出血？,初步傷情判斷,明確的創(chuàng)傷：左側(cè)下肢毀損傷、失血性休克 不明確創(chuàng)傷：顱內(nèi)出血？頸椎骨折？閉合性胸部外傷？閉合性腹部外傷？骨盆骨折？股骨骨折？,止 血,止血帶卡扣式止血帶、橡膠類止血帶，結(jié)扎左側(cè)大腿中上部。 骨盆帶考慮患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆帶固定。 藥 物氨甲環(huán)酸氯化鈉注射 0.5g ivgtt Bid 白眉蛇血凝酶注射 2U iv st 白眉蛇血凝酶注射 2U im st,改善通氣,患者入院后很快出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，面罩高流量吸氧下，指脈氧始終測不出，立即給予床邊氣管插管接呼吸機輔助呼吸。,首先開放兩條外周靜脈通路，快速補液。 立即床邊行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺。 骨髓腔通路。,三條靜脈通路快速液體復蘇，患者血壓始終無法維持，一直處于休克狀態(tài)，所以又緊急開通了骨髓腔通路。,開放多種液體通路,輸 血,積極聯(lián)系輸血科，快速配血，為加快搶救效率，我科抽調(diào)專人直接去輸血科取血，節(jié)省了護運中心人員時間。 共輸注紅懸12u、普通冰凍血漿1000ml、冷沉淀11u。,體溫管理,患者體溫36，存在低體溫狀態(tài)，立即給予復溫毯提升體溫，避免熱量進一步散失。 復溫毯溫度設置40。,其他藥物,復方氯化鈉注射劑 3000ml iv st 醋酸鈉林格注射劑 2500ml iv st 5%碳酸氫鈉注射劑 125ml iv st 去甲腎上腺素注射劑 0.5mg/h iv st 頭孢西丁注射劑 2g ivgtt q8 TAT 1500u im st,團隊協(xié)作,上述處理措施均十分重要，所以團隊協(xié)作十分重要，由1名主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師、2-3名護士臨時組成搶救團隊。 主治醫(yī)師負責現(xiàn)場指揮，結(jié)扎止血帶、深靜脈穿刺、開通骨髓腔通路，并與家屬詳細溝通； 1名住院醫(yī)師負責氣管插管、調(diào)整呼吸機參數(shù)，協(xié)助主治醫(yī)師工作； 1名住院醫(yī)師記錄口頭搶救醫(yī)囑并開具處方； 護理人員負責準備搶救物品、開放外周靜脈通路、準備復溫毯等配合醫(yī)師搶救工作。,團隊協(xié)作,團隊協(xié)作流暢，醫(yī)護配合無間；,僅用了20分鐘左右時間！,血檢結(jié)果,血常規(guī) WBC 20.2*109/L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。 凝血功能 APTT120S、抗凝血酶5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR測不出、纖維蛋白降解產(chǎn)物46.8ug/ml、TT 46.3s。,血氣分析 PH7.33、氧分壓265mmHg、二氧化碳分壓19mmHg、全血剩余堿-13.7、乳酸9.6。 血生化 白蛋白10g/L、鈣1.32mmol/L、鉀3.4mmol/L、鎂0.6mmol/L、肌紅蛋白2522、鈉136.4mmol/L、肌酐85.5umol/L、谷丙14U/L、谷草14U/L、葡萄糖19.3mmol/L。,血檢結(jié)果,搶救效果,再次傷情評估,再次傷情評估,明確的創(chuàng)傷：左側(cè)下肢毀損傷、閉合性腹部外傷、脾挫裂傷、腎挫裂傷、失血性休克 不明確創(chuàng)傷：顱內(nèi)出血？頸椎骨折？閉合性胸部外傷？骨盆骨折？股骨骨折？,專科會診,預 后,較真一下,我們搶救態(tài)度十分積極，所有我們能想到的搶救措施都上了，但是患者的預后仍然不佳，這跟患者的病情有直接關(guān)系。 這個患者從第1次的血液化驗，就基本能看到預后很差，被判定是一個“理應死亡”的患者。,止血帶,止血帶的應用,止血帶的應用,院前急救以及院內(nèi)急診需提高止血帶的應用意識。 止血帶的正確應用也是急診科醫(yī)師的基本功之一，必須熟練掌握。,床邊超聲,床旁超聲的地位在急診越來越高，被譽為可視“聽診器”。 20世紀80年代國外就提出了針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法（FAST技術(shù)）。 目前已經(jīng)逐漸擴展到EFAST技術(shù)，即快速掃描胸腔、心包、腹腔以及盆腔部位，明確是否存在積液。 其對于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷和積血的敏感度可達79% 87%，特異度達95% 100%。,床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識2016，中華急診醫(yī)學雜志,床邊超聲臨床價值,不明原因休克急診超聲臨床實踐專家共識2017，中華急診醫(yī)學雜志,床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識2016，中華急診醫(yī)學雜志,EFAST位置,床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識2016，中華急診醫(yī)學雜志,超聲流程及意義,床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識2016，中華急診醫(yī)學雜志,超聲流程及意義,床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識2016，中華急診醫(yī)學雜志,床旁超聲,對于早期創(chuàng)傷，250ml的腹腔積液即可被檢出，F(xiàn)AST流程快速簡單，適合不能搬動或不宜外出做CT檢查的血流動力學不穩(wěn)定患者。 那么FAST復查的時間問題，指南并沒有給予明確答復，本例患者時隔6小時復查，是否時間過長？,中國重癥超聲專家共識2016，中華內(nèi)科雜志,創(chuàng)傷三聯(lián)征,凝血功能障礙,低體溫,酸中毒,死亡,死亡三角,創(chuàng)傷性凝血病,血常規(guī) WBC 20.2*109/L、PLT 48*109/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。 凝血功能 APTT120S、抗凝血酶5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR測不出、纖維蛋白降解產(chǎn)物46.8ug/ml、TT 46.3s。,該患者的凝血功能極差，但到底差到什么程度？,創(chuàng)傷大出血導致的低體溫、酸中毒、凝血病被稱為死亡三聯(lián)征，三者相互促進使病情進行性惡化，導致患者死亡。 創(chuàng)傷性凝血功能障礙（ATC）和創(chuàng)傷性凝血?。═IC）是世界性的治療難題。 ATC和TIC實際上是在動態(tài)變化過程中的兩個術(shù)語，其差別僅在于凝血障礙的程度不同。 2016年第四版的歐洲創(chuàng)傷出血及凝血病指南并沒有明確提出ATC及TIC的概念及診斷標準，兩者很難界定。,創(chuàng)傷性凝血病,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,創(chuàng)傷性凝血病啟動因素,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,凝血指標的監(jiān)測,患者需要盡早并重復監(jiān)測凝血功能。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,雖然血栓彈力圖在廣泛應用，但是2016年第四版的歐洲創(chuàng)傷出血及凝血病指南認為其獲益性仍存在一定爭議。,ATC及TIC診斷標準,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識2016，中華衛(wèi)生應急電子雜志,創(chuàng)傷性凝血病&DIC,創(chuàng)傷性凝血病,1、一般出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期。 2、由于大量血液丟失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致凝血物質(zhì)的消耗和功能異常。,DIC,1、在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起。 2、多出現(xiàn)在顱腦外傷、長骨骨折、擠壓傷等。 3、創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進。,輸血及凝血因子的補充,什么叫大量失血？,24小時內(nèi)丟失一個自身血容量（60kg體重出血4200ml-4800ml ）。 3小時內(nèi)丟失50%血容量（60kg體重出血2100ml-2400ml ）。 成年人的失血速度達到150ml/min。 成年人的失血速度達到1.5ml/kg/min ,持續(xù)20min（60kg體重出血1800ml）,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要輸注紅懸？,急性大量失血和血流動力學不穩(wěn)定和/或組織氧供不足的患者需要輸注紅細胞（1A）。 復蘇后HB70g/L和/或Hct0.21，使HB維持在7090g/L和/或Hct維持在0.210.27（1C）。 如出現(xiàn)組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓35mmHg混合靜脈血氧飽和度65%，和/或堿缺失加重、血乳酸增高，建議輸注紅細胞（1B）。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要輸新鮮冰凍血漿（FFP）？,當PT、APTT1.5倍參考值，INR1.5或TEG的R值延長時（1B）。 對于急性大量失血，預計需要輸注20U紅細胞時，盡早輸注FFP（1B）。 明確存在凝血因子缺乏（1B）。 推薦首劑量輸注1015ml/kg FFP （1C）（60kg體重輸注600-900ml） 。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要輸新鮮冰凍血漿（FFP）？,輸注血漿維持PT、APTT在1.5倍參考值以內(nèi)。 對于非大出血的患者，并不推薦輸注血漿（1B）。 并不建議將輸注血漿單純用于補充白蛋白的治療。所以各個指南目前均是建議輸注新鮮冰凍血漿，而不是普通冰凍血漿。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,輸血及凝血因子的補充,需不需要血小板？,大量輸血的患者，盡早輸注血小板（1B）。 血小板100109/L時，可不輸注（1C）。 推薦首劑量輸注2U/10kg 濃縮血小板或1個治療量單采血小板（2C）。 對于合并嚴重顱腦外傷及全身多發(fā)傷大出血的患者，血小板應維持在100109/L以上（ 2C ）,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要Fib及冷沉淀？,當出血明顯，且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或Fib1.52g/L時推薦輸注（1C）。 推薦首劑量輸注Fib34g或冷沉淀23U/10kg（2C）。 推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1g/L（ 1C ）。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,鈣劑的補充,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,鈣離子同樣也是重要的凝血因子之一，推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其正常范圍（1C）,創(chuàng)傷伴大量出血的患者注意監(jiān)測血鈣并補鈣,鈣劑的補充,非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識/意見2017，中華急診醫(yī)學雜志,輸注庫存血較多時，每輸600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。,MT及MTP,什么叫大量輸血（MT）？,成年人24小時內(nèi)輸注超過20U紅細胞。 輸注血液制品超過自身血容量的11.5倍。 1小時內(nèi)輸注血液制品50%自身血容量。 輸血速度達到1.5ml/kg/min 。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,目前關(guān)于大量輸血方案（MTP），各個國家及地區(qū)均有不同的意見，并沒有統(tǒng)一的方案。,MT及MTP,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,1、紅細胞、FFP、血小板考慮按1:1:1輸注。 2、相當于我國1U紅細胞：100mlFFP：1U血小板。,MTP流程,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊急輸血適用范圍,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血。 ABO同型血液儲備無法滿足需求時患者緊急搶救輸血。 RhD 陰性患者緊急搶救輸血。 交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血。,緊急輸血策略,ABO疑難血型或者 ABO同型血液儲備無法滿足需求,血液輸注首選O 型紅細胞，須進行主側(cè)交叉配血；血漿輸注應選用AB 型。 患者ABO疑難血型確認后，若需繼續(xù)輸血治療，應重新抽取患者血標本做交叉配血試驗，并遵循以下原則： 1、交叉配血試驗陰性者，可輸注與患者ABO 同型紅細胞； 2、交叉配血試驗陽性者，應繼續(xù)輸注O 型紅細胞； 3、盡早輸注與患者ABO/RhD 血型同型血小板。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,RhD陰性患者緊急輸血,RhD陰性患者輸血，無論有無抗-D，均應首選ABO血型與患者同型的RhD陰性紅細胞。 對RhD陰性且無抗-D的患者，如沒有與其ABO血型同型RhD陰性紅細胞的緊急情況下，可根據(jù)“血液相容性輸注”原則實施救治： 1、首選與患者ABO 血型相容RhD 陰性紅細胞輸注； 2、次選與患者ABO 血型同型RhD 陽性紅細胞輸注； 3、三選O 型RhD 陽性紅細胞輸注。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,RhD陰性患者緊急輸血,關(guān)于血漿輸注，與患者ABO血型同型的RhD 陰性和RhD陽性血漿均可輸注； 無法滿足供應時可選擇AB型RhD陰性和陽性血漿輸注； 對RhD陰性血漿應在篩查排除存在抗-D后輸注，以防止搶救過程中有可能輸hD 陽性紅細胞引起的溶血反應。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,交叉配血不合或/和抗體篩查陽性,首先篩選與患者ABO血型同型且交叉配血試驗陰性的供者紅細胞輸注； 無法滿足供應時可篩選O型且交叉配血試驗陰性的供者紅細胞輸注； 如果患者紅細胞的直接抗球蛋白試驗陽性，則與供者主側(cè)交叉配血試驗陰性即可輸注。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,交叉配血不合或/和抗體篩查陽性,血漿輸注應首選與患者ABO血型同型血漿；無法滿足供應時可選擇AB 型血漿輸注。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊急非同型輸血,特別緊急情況下，可遵循配合性(相容性)輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。 血液輸注首選O型紅細胞，需進行主側(cè)交叉配血，血漿首選AB型血漿。,緊急非同型輸血原則,具有“熊貓血”（RhD陰性）的男性或者沒有生育要求的女性患者，在沒有檢測到抗-D情況下，可以輸注ABO同型或相容性的Rh陽性紅細胞。 具有“熊貓血”（RhD陰性）并且有生育要求的女性患者，優(yōu)先考慮ABO同型或相容性的RhD陰性紅細胞，如血庫告急，同時也沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性的RhD陽性紅細胞。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊急非同型輸血原則,具有“熊貓血”（RhD陰性）的患者，如果不輸血就會有生命危險，那么即便檢測到抗-D，也可以輸注RhD陽性的紅細胞。如果輸血量少（2U）,需在輸血后72小時肌注RhD免疫球蛋白，如果輸血量多（2U），應爭取在72 h內(nèi)使用RhD陰性紅細胞進行血液置換，之后再肌肉注射RhD免疫球蛋白。 對于所有具有“熊貓血”（RhD陰性）的患者需要輸注血漿、機采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。,嚴重創(chuàng)傷性輸血專家共識2013，創(chuàng)傷外科雜志,止血藥藥,對于出血或存在大出血風險的患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A）。 創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）。 建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸（1C）,抗纖溶制劑氨甲環(huán)酸,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition 2016，Critical Care,創(chuàng)傷患者由于失血、軀體暴露、環(huán)境低溫、大量輸注沒有加溫的液體、手術(shù)、肌肉產(chǎn)熱減少等各種原因而發(fā)生低體溫。低體溫狀態(tài)下，可通過抑制血小板的激活和聚集引起凝血障礙。 一般將體溫低于35稱為低體溫狀態(tài)。,體溫控制,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識2016，中華衛(wèi)生應急電子雜志,體溫控制措施,去除患者身上潮濕的衣物； 減少非損傷部位的暴露； 軀體保暖，使用升溫裝置（復溫毯等）； 室內(nèi)加溫； 血制品和靜脈輸液加溫輸注； 使用簡易輸液加熱器，或者專業(yè)的動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置。,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應急處理專家共識2016，中華衛(wèi)生應急電子雜志,糾正酸中毒,糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級） 在失血性休克的治療中, 碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH7.20。,低血容量休克復蘇指南(2007)2007，中國實用外科雜志,液體復蘇策略,目前推