外科小腸疾病病人護理.ppt

,小腸疾病病人的護理,、,第一節(jié) 解剖和生理概要,小腸分十二指腸、空腸和回腸三部分 成人全長約3-5m,空腸,回腸,小腸腸壁的組織結(jié)構(gòu),小腸的血供和神經(jīng),血管：腸系膜上動脈 神經(jīng)：交感和副交感,小腸的淋巴,小腸絨毛中央的乳糜管,腸系膜根部的淋巴結(jié),腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié),腹主動脈前的腹腔淋巴結(jié),乳糜管,小腸的生理,消化吸收: -營養(yǎng)物質(zhì)、胃腸分泌液等 分泌： -含有多種酶的堿性腸液;胃腸激素 免疫功能： -腸固有層的漿細(xì)胞分泌以IgA為主,絞窄性,腸梗阻,腸梗阻的定義,病因病理,臨床表現(xiàn),腸梗阻的治療與護理,腸梗阻定義,發(fā)病率：是急腹癥的第三位,病死率：在5% 10%。絞窄性的則可為20%,腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道，統(tǒng)稱為腸梗阻,不僅引起腸壁形態(tài)學(xué)和功能的改變，更重要的是引起全身性生理紊亂,腸梗阻的病因與分類,按病因?qū)W分類 機械性腸梗阻： 動力性腸梗阻： 血運性腸梗阻：,機械性腸梗阻,臨床最常見 腸腔縮窄、腸內(nèi)容物通行障礙 分成三種情況 腸管腔堵塞： 腸管受壓： 腸管壁病變：,寄生蟲、糞塊、膽石、異物等,粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、腹外疝、腫瘤壓迫,先天性腸道閉鎖、狹窄、炎癥、腫瘤,動力性腸梗阻,腸壁本身無器質(zhì)性病變 神經(jīng)反射和腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂 分類 麻痹性腸梗阻：軟 痙攣性腸梗阻：硬,血運性腸梗阻,由于腸系膜血管栓塞或血栓形成 腸管局部血供障礙 腸蠕動能力消失 腸內(nèi)容物通過障礙,腸梗阻的病因與分類,按病因?qū)W分類 機械性腸梗阻： 動力性腸梗阻： 血運性腸梗阻：,腸梗阻的病因與分類,按腸壁有無血運障礙分類 1單純性腸梗阻：腸內(nèi)容通過受阻，腸管無血運障礙。 2. 絞窄性腸梗阻：指梗阻又伴有腸系膜血供障礙。,腸梗阻的病因與分類,按梗阻部位分類 1高位腸梗阻（空腸上段） 2. 低位腸梗阻：指回腸下段和結(jié)腸的梗阻。,腸梗阻的病因與分類,根據(jù)梗阻的程度分類 1完全性腸梗阻： 2. 不完全性腸梗阻：,腸梗阻的病因與分類,按發(fā)展過程的快慢: 1急性腸梗阻： 2. 慢性梗阻：,腸梗阻的病因與分類,閉袢性腸梗阻： 一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，則稱閉袢性腸梗阻。 結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉袢性腸梗阻。,腸梗阻的病理生理變化,梗阻以上部位積氣、積液,梗阻以上腸蠕動增強,以下腸管塌陷、空虛,腸管擴張,腸壁膨脹,血運受阻,血漿滲出,腸壁變薄,腸壁通透性增加,腸內(nèi)容物滲出,血漿、全血丟失,腸壞死、穿孔,繼發(fā)性腹膜炎,局部,大量嘔吐丟失消化液,脫水 酸堿中毒,腸梗阻的病理生理變化,全身,1. 體液喪失： 嘔吐丟失胃腸液 低位時潴留腸腔 缺水血液濃縮、 腸壁水腫、血漿滲出 酸堿失衡,高位低鉀低氯代堿 低位低鉀低鈉代酸,低血容性休克,腸梗阻的病理生理變化,全身,2.感染和毒血癥： 梗阻以上腸腔細(xì)菌數(shù)增加 腸壁血運障礙、細(xì)菌繁殖毒素 腹膜炎和毒血癥滲入腹腔,中毒性休克,腸梗阻的病理生理變化,全身,3、呼吸和循環(huán)功能障礙,腸膨脹 腹內(nèi)壓 膈肌上抬 下腔V回流障礙,呼吸、循環(huán),腸梗阻的臨床表現(xiàn),梗阻以上部位積氣、積液,腸管擴張,腸壁膨脹,腸壁變薄,血運受阻,梗阻以上腸蠕動增強,大量嘔吐丟失消化液,1腹痛,2嘔吐,3腹脹,繼發(fā)性腹膜炎,脫水 酸堿中毒,單純性機械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛 絞窄性腸梗阻 腹痛間歇不斷縮短 持續(xù)性腹痛 疼痛程度不斷加重 其他： 全腹持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失 突發(fā)陣發(fā)性絞痛+陣發(fā)性加劇 陣發(fā)性臍周腹痛,腸梗阻的癥狀,麻痹性腸梗阻,閉袢性腸梗阻,蛔蟲不完全性腸梗阻,1、腹痛,腸梗阻的癥狀,高位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性 嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁 低位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性 嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物 血運障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體 麻痹性腸梗阻 嘔吐呈溢出性,2、嘔吐,程度與梗阻部位有關(guān) 高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯 低位或麻痹性腸梗阻 腹脹明顯，遍及全腹，叩診呈鼓音 閉袢性腸梗阻：腹脹不對稱 麻痹性腸梗阻：均勻全腹脹,3、腹脹,腸梗阻的癥狀,絞窄性腸梗阻：不對稱腹脹，觸及壓痛的包塊（受絞窄的腸袢），腹部刺激征（+）,4、停止排便、排氣,腸梗阻的癥狀,完全性腸梗阻 停止排便排氣 高位腸梗阻 早期，梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻 可排出血性黏液便,腸梗阻的體征,視,觸,叩,聽,全身： 脫水、休克,輔助檢查,實驗室檢查 血常規(guī)： Hb、Ht濃縮而增高 絞窄性腸梗阻：WBC 血氣分析、血生化 X線檢查 腸梗阻46小時，腸腔內(nèi)氣液平、脹氣腸袢,脫水,感染,酸堿平衡,處理原則,腸梗阻的治療原則： 糾正全身生理紊亂； 解除梗阻,處理原則,一、非手術(shù) 治療,灌注生植物油，驅(qū)蟲藥 針刺治療 腹部按摩 低壓灌腸,處理原則,二、手術(shù)治療,粘連松懈術(shù)：腸粘連 腸切除，腸吻合術(shù)：腸管腫瘤 短路手術(shù)： 晚期腫瘤 腸造口或腸外置術(shù)：用于病人情況嚴(yán)重，或局部病變所限，不能耐受和進行復(fù)雜手術(shù)的病例,33,護理 程序,1、評估,2、診斷,護理,5、評價,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)前,1、評估,術(shù)前評估： 健康史：腹部手術(shù)及外傷史？腸道疾??？ 身體狀況：痛吐脹閉+脫水、休克+輔助檢查 心理社會狀況 術(shù)后評估 術(shù)中：麻醉、手術(shù)方式、輸血輸液 生命體征+引流管+并發(fā)癥+切口愈合,2、診斷,指導(dǎo),腸梗阻,術(shù)前,術(shù)后,痛,脹,吐,閉,全身：脫水、休克、中毒等,1.急性疼痛,2.體液不足,3.術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后常規(guī),管道護理,并發(fā)癥,1.腸梗阻 2.腹腔內(nèi)感染及腸瘺,病情觀察：有無絞窄,胃腸減壓、藥物,補液 飲食,搶救,有效緩解疼痛,禁食、胃腸減壓 腹部按摩 ：不完全性、痙攣性和單純蛔 蟲所致的腸梗阻 應(yīng)用解痙劑：阿托品im,并發(fā)癥的觀察和護理,腸梗阻 -術(shù)后早期活動 -密切觀察病情： 腹部的癥狀 和體征的觀察 積極的非手術(shù)處理：口服石蠟胃腸減壓等 積極的術(shù)前準(zhǔn)備,并發(fā)癥的觀察和護理,腹腔內(nèi)感染及腸瘺 -避免感染：引流通暢 嚴(yán)格無菌 避免逆行性 -營養(yǎng)：循序漸進 -觀察： 體溫： 腹部情況： 引流液的評估,腸壁有孔、致結(jié)腸內(nèi)容物由此漏出體表或穿入腹內(nèi)其它空腔臟器,稱為腸瘺。 瘺出體表者稱為外瘺。 通入另一腸襻或其它空腔臟器者稱為內(nèi)瘺。,腸瘺（自學(xué)） Intestinal Fistula,病因與分類,按瘺發(fā)生的原因 按腸腔是否與外表相通 按腸道是否連續(xù)性 按瘺管所在的部位 按腸瘺的日排出量,按瘺發(fā)生的原因,先天的 胚胎發(fā)育有關(guān) 后天的 95% 腹部手術(shù)或創(chuàng)傷 腹腔或腸道感染 腸道缺血性疾病 腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變 治療的,按腸腔是否與外表相通,腸外瘺： 管狀瘺和唇狀瘺 腸內(nèi)瘺：膽囊橫結(jié)腸瘺 直腸膀胱瘺 直腸陰道瘺,按腸道是否連續(xù)性,側(cè)瘺 端瘺: 完全瘺 治療性瘺,按瘺管所在的部位,高位瘺 Treitz韌帶100cm之內(nèi) 十二指腸空腸瘺 低位瘺 空腸下段瘺 結(jié)腸瘺等,按腸瘺的日排出量分類 1高流量瘺 500ml以上 2. 中流量瘺 200-500ml 3. 低流量瘺 小于200ml,病理生理,水電解質(zhì)紊亂： 高位 低鉀低氯堿中毒 低位：代謝性酸中毒 低鈉 低鉀血癥 營養(yǎng)不良 消化液腐蝕及感染,高位：水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)素丟失為主,低位：繼發(fā)性感染為主,臨床表現(xiàn),腹膜炎期 手術(shù)后3-5天 腹腔內(nèi)膿腫 手術(shù)后7-10天 瘺管形成期 手術(shù)后1-2個月 瘺管閉合 手術(shù)后2-3個月,僅有瘺口局部刺激癥狀或腸粘連表現(xiàn),持續(xù)發(fā)熱 局部刺激,臨床癥狀消失,局部：對周圍組織的刺激 內(nèi)瘺：消化道癥狀刺激癥狀 外瘺：周圍皮膚腐蝕 根據(jù)瘺口的排出物判斷瘺的位置 全身： 感染 水電解質(zhì)紊亂 休克等,臨床表現(xiàn)腹膜炎期,輔助檢查,實驗室檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值下降等 血生化 電解質(zhì) 特殊檢查 口服染料或藥用炭 瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 B超、CT 瘺管造影,膽總管十二指腸瘺,處理原則,腹膜炎期或腹腔內(nèi)膿腫期,瘺管形成期,加強營養(yǎng) 堵塞瘺管 手術(shù)治療,堵塞瘺管,外堵法 圖18-5 內(nèi)堵法 圖18-6,手術(shù)治療,腸段部分切除吻合術(shù) 腸瘺局部契行切除吻合術(shù) 腸瘺曠置術(shù) 小腸漿膜補片覆蓋修補術(shù),護理評估,腹部手術(shù)史或外傷史： 腸瘺的發(fā)生時間 腸瘺的主要表現(xiàn) 腸瘺的主要處理經(jīng)過 有無合并癥,局部： 腹膜刺激征 體表有無瘺管開口 類型數(shù)目等關(guān)系 刺激癥狀程度 處理措施是否有效：負(fù)壓引流,全身： 全身中毒感染癥狀 營養(yǎng)狀況 有無水電解質(zhì)失衡,護理評估,護理診斷,體液不足 體溫升高 營養(yǎng)失調(diào) 皮膚完整性受損 潛在并發(fā)癥 堵片移位或松脫、肝腎功能障礙、胃腸道或瘺口出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻,護理措施,維持體液平衡 控制感染 雙套負(fù)壓管的護理 營養(yǎng)支持 瘺口周圍皮膚的護理 并發(fā)癥的預(yù)防和護理,雙套負(fù)壓管的護理 P438,連