教學(xué)查房異位妊娠ppt課件

異位妊娠,教學(xué)查房,主查醫(yī)師： 陳海英婦產(chǎn)科主治醫(yī)師 主管醫(yī)師：胡艷主治醫(yī)師 規(guī)培住院醫(yī)師：沃巧靜，葉曉陽，劉博濤，林茂，李超利，陳曉曉，陳永新 主管護(hù)士：賴?yán)蚶?查房目的,掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。 掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。 掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方，住院號(hào)：21700396 妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤,病史：,患者：胡景方，女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。患者12小時(shí)前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無肛門墜脹感，無視物模糊，無暈厥，無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿急，臥床休息未見好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗(yàn)陽性，查“B超示：1. 目前雙腎未見積水聲像 2. 右側(cè)附件區(qū)混合光團(tuán)-請(qǐng)結(jié)合尿TT，宮外孕？請(qǐng)結(jié)合臨床 3. 左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu) 4. 盆腔內(nèi)稀疏混合光團(tuán)-血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。,體格檢查,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊，左下腹部壓痛，移動(dòng)性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。,輔助檢查,2016.12.10 我院 尿妊娠試驗(yàn)陽性。 2016.12.10 我院 B超經(jīng)陰道檢查： 子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。 兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約2615mm，左側(cè)約2312mm。左側(cè)附件區(qū)見一無回聲暗區(qū)，大小約3120mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號(hào)。 盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見密集光點(diǎn)漂浮。 2016-12-10 我院 闌尾B超：右下腹探查未見明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見細(xì)密光點(diǎn)漂浮。診斷：腹腔積液聲像,問題,提問1：診斷依據(jù)是什么 提問2：估計(jì)腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義? 提問3：術(shù)前準(zhǔn)備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補(bǔ)液怎么做？術(shù)前談話特別注意點(diǎn) . 提問4：如果術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?,總結(jié),一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測(cè)HCG，注意并發(fā)癥。,拓展,對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理,異位妊娠概念,異位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在 子宮體腔以外著床。,異位妊娠分類,因部位不同可分為： 輸卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95 卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy） 宮頸妊娠（cervical pregnancy） 子宮殘角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）,異位妊娠,輸卵管妊娠 壺腹部（78）峽部傘部間質(zhì)部,異位妊娠,（一）.病因 .輸卵管炎癥： 輸卵管粘膜炎 輸卵管周圍炎 .輸卵管手術(shù)史 .輸卵管發(fā)育不良或功能異常 .輔助生殖技術(shù) .避孕失敗 .其它,異位妊娠,（二）.病理 .輸卵管妊娠的特點(diǎn)： 1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)： 多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。,異位妊娠,2）.輸卵管妊娠破裂： 多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。,異位妊娠,3）.陳舊性宮外孕： 4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：,異位妊娠,.子宮的變化：月經(jīng)停止來潮，子宮增大 變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜 反應(yīng)。,異位妊娠,（三）.臨床表現(xiàn) .癥狀： ）.停經(jīng) ）.腹痛,異位妊娠,）.陰道流血 ）.暈厥與休克 ）.腹部包塊,異位妊娠,2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕微腹肌緊張。 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛,異位妊娠,（四）.診斷 1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.子宮內(nèi)膜病理檢查,異位妊娠,（五）.鑒別診斷,異位妊娠,（六）.治療： 手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。,異位妊娠,.手術(shù)治療：保守手術(shù) 根治手術(shù) 腹腔鏡手術(shù),異位妊娠,手術(shù)治療適用于： ）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象 者； ）.診斷不明確；,異位妊娠,）.異位妊娠有進(jìn)展者； ）.隨診不可靠者； ）.期待療法或藥物治療禁忌證者；,異位妊娠,（）.根治手術(shù)： 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者,異位妊娠,（）.保守手術(shù)： 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者,異位妊娠,（）.腹腔鏡手術(shù)：,異位妊娠,.藥物治療 （）.化學(xué)藥物治療： 適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能 力的年輕患者。,異位妊娠,符合條件： .無藥物治療的禁忌證； .輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； .輸卵管妊娠包塊直徑4； .血-HCG2000U/L； .無明顯活動(dòng)性出血；,異位妊娠,（）.中藥治療,異位妊娠,.期待療法： 符合條件： .疼痛輕微，出血少； .隨診可靠； .無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；,異位妊娠,.血-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降； .輸卵管妊娠包塊3或未探及； .無腹腔內(nèi)出血 ；,病史回顧,患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。,病史回顧,患者12小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無暈厥，無陰道出血流液。隨即來我院急診就診。,病史回顧,檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗(yàn)陽性。,查體,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽診無殊，腹平，下腹壓痛明顯，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫，病理征陰性。 婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。,診斷依據(jù),1、病史 2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3、輔助檢測(cè),患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。,尿妊娠試驗(yàn)陽性。,B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。,患者女性，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因 患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門診就診時(shí)，B超提示：宮腔未見妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號(hào)。 尿妊娠試驗(yàn)陽性。首先考慮異位妊娠 患者有輸卵管妊娠典型癥