問(wèn)診.ppt

問(wèn) 診,了解問(wèn)診的概念與重要性 熟悉問(wèn)診的方法與技巧 掌握問(wèn)診的內(nèi)容,第一節(jié) 問(wèn)診的概念與重要性,醫(yī)學(xué)課件,8,問(wèn)診，又稱病史采集，是指醫(yī)生通過(guò)向病人及有關(guān)人員詢問(wèn)病情，借以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀，既往健康狀況，有關(guān)生活經(jīng)歷等病史資料的過(guò)程。,概念：,全面系統(tǒng)問(wèn)診住院病人 問(wèn)診 重點(diǎn)問(wèn)診急診、門(mén)診,10,問(wèn)診的重要性：,通過(guò)問(wèn)診可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀、既往健康狀況，有關(guān)生活經(jīng)歷情況，對(duì)疾病的診斷有極其重要的意義。 臨床上相當(dāng)部分的疾病通過(guò)問(wèn)診就可確定，如心絞痛、肺炎、急性支氣管炎等。 忽視問(wèn)診，必然使臨床資料不全，病情了解不夠詳細(xì)，可造成誤診或漏診。 對(duì)病情復(fù)雜的又缺乏典型癥狀、體征者深入細(xì)致的問(wèn)診尤為重要。,11,第二節(jié) 問(wèn)診的方法與技巧,12,問(wèn)診的方法 選擇安靜的環(huán)境 醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹 問(wèn)診語(yǔ)言通俗易懂 醫(yī)生有目的詢問(wèn)，避免誘導(dǎo) 重視、圍繞主訴 危重患者扼要詢問(wèn)，搶救為先,13,要有高度的同情心和強(qiáng)烈的責(zé)任感 要語(yǔ)言通俗，防止暗示 要全面了解，重點(diǎn)突出 要注意病史的可靠性，及時(shí)核實(shí)可疑情況 對(duì)危重病人不能按常規(guī)狀態(tài)進(jìn)行 要善于應(yīng)對(duì)特殊情況和特殊病人,問(wèn)診的方法與技巧,誘問(wèn) 避 免 責(zé)問(wèn) 連問(wèn),例：1)你沒(méi)有惡心，是嗎?(誘問(wèn)) 2)你的左胸痛放射至左手指尖嗎?(誘問(wèn)) 3)你為什么要暴飲暴食？(責(zé)問(wèn)) 4)飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳 痛，還是鈍痛?(連問(wèn)),15,問(wèn)什么？,16,問(wèn)診的內(nèi)容：,一問(wèn)常項(xiàng)二主訴，三現(xiàn)四既五回顧； 六問(wèn)個(gè)人生活史，七問(wèn)婚姻美滿否； 八問(wèn)月經(jīng)生育史，九問(wèn)家族可繪圖。,17,第三節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容,18,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 過(guò)去史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)及生育史 家族史,1.一般項(xiàng)目（general data）,姓名 性別 年齡 籍貫（出生地） 民族 婚姻 現(xiàn)住址 電話號(hào)碼 工作單位 職業(yè) 入院日期 記錄日期 病史陳述者 可靠程度 要求: 完整、準(zhǔn)確,20,2.主訴（chief complaints) 主訴是指病人感覺(jué)最主要的痛苦或最明顯的癥狀，應(yīng)包括癥狀的性質(zhì)及持續(xù)的時(shí)間。,特點(diǎn)： 主要癥狀（或體征) 持續(xù)時(shí)間 簡(jiǎn)明扼要（一般不超過(guò)20個(gè)字） 癥狀按時(shí)間先后順序排列 與現(xiàn)病史和診斷相呼應(yīng) 突出四要素：部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間 用患者的語(yǔ)言描述，而不是診斷用語(yǔ),2.主訴（chief complaints),23,如： 發(fā)熱、頭痛3天，伴咳嗽、咳痰1天 反復(fù)劍突下隱痛1年，加重伴嘔血、黑便2天,舉例：,1.畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、 乏力、納差、肌酸2天。 (),發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天 （）,2.氣促2年，咳嗽10年，加重1周(),咳嗽10年，氣促2年,加重1周（),主訴,26,4.患慢性支氣管炎10年 （）,3.患糖尿病史1年 （）,多尿、多飲、多食、消瘦1年 （）,（）,.反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年， 加重伴發(fā)熱3天。 （）,主訴,舉例：,27,當(dāng)前無(wú)癥狀,診斷資料和入院目的 明確者,可以下列方式記錄 如： “胃癌術(shù)后3月，入院接受第三次 化療。” “發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1個(gè)月，入院接受手 術(shù)治療?！?注意：,主訴,28,3.現(xiàn)病史（history of present illness） 現(xiàn)病史是指某一疾病自發(fā)生至就診時(shí)的全過(guò)程。如反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又復(fù)發(fā)就診，則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀開(kāi)始描述?，F(xiàn)病史是病史中最重要的部分，包括起病時(shí)情況、主要癥狀及伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變、診治經(jīng)過(guò)、一般情況。,1起病時(shí)情況 包括起病的地點(diǎn)環(huán)境、時(shí)間(年、月、日、時(shí))、起病急緩、原因及誘因。這些均與疾病的診斷有關(guān)。,2主要癥狀及伴隨癥狀 主要癥狀要注意其部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)。如腹痛，應(yīng)詢問(wèn)腹痛的部位，是急性還是慢性，是劇痛還是隱痛，是持續(xù)性還是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時(shí)間等。同時(shí)，也要注意伴隨癥狀及其特點(diǎn)。,行走時(shí)突感心前區(qū)疼痛， 呈壓榨性。經(jīng)舌下含服 硝酸甘油或停止活動(dòng)后 35分鐘疼痛可以緩解。,主要癥狀特點(diǎn)舉例,主要癥狀,部位,性質(zhì),緩解方式,持續(xù)時(shí)間,誘因,32,3病情的發(fā)展與演變 自疾病發(fā)生后，病情是呈進(jìn)行性還是間歇性?是逐漸加重還是反復(fù)發(fā)作?緩解與加重的因素是什么?主要癥狀如何發(fā)展或變化?又出現(xiàn)哪些癥狀或表現(xiàn)?這些應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)清楚。,4診治經(jīng)過(guò) 自發(fā)病以來(lái)，曾到何處診治；做過(guò)何種檢查，結(jié)果怎樣；診斷是什么；服過(guò)何種藥物，其劑量、用法、時(shí)間、效果與反應(yīng)等，均應(yīng)問(wèn)清。,5一般情況 包括發(fā)病以來(lái)病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況、體力、體重的變化。,主 訴：全身皮膚散在瘀點(diǎn)2天。 現(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點(diǎn)，以四肢為甚,伴有牙齦出血，無(wú)血便、血尿及嘔血，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、乏力，未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點(diǎn)，為進(jìn)一步診治收住院。發(fā)病以來(lái)，食欲、睡眠尚正常，大、小便未見(jiàn)異常。,3.現(xiàn)病史舉例,36,4.過(guò)去史（past history） 過(guò)去史是指病人從出生至這次發(fā)病為止的健康狀況。,1.既往健康狀況 2.曾患過(guò)的疾病(包括各種傳染病) 特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病 3.外傷手術(shù)史 4.預(yù)防接種史 5.過(guò)敏史(藥物、食物及環(huán)境因素等) 注意：記錄一般按時(shí)間先后排列。,38,用藥史,包括被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。 特別要詢問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。,39,5.個(gè)人史（personal history） 個(gè)人史指病人自出生至就診時(shí)的社會(huì)經(jīng)歷與生活習(xí)慣等。 1社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)及居留時(shí)間(尤其是傳染病、地方病流行區(qū))、居住條件、周圍環(huán)境、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。 2職業(yè)：包括具體工種、工作條件、勞動(dòng)環(huán)境、是否接觸工業(yè)毒物及接觸時(shí)間。 3習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙、酒、茶嗜好及攝入量，其他異嗜物和麻醉藥品等。 4冶游史：有無(wú)不潔性生活史。,6.婚姻史（marriage history） 包括病人婚否，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關(guān)系等。,7.月經(jīng)及生育史（menstrual history）,1月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。月經(jīng)記錄格式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡 2生育史：對(duì)已婚婦女，詢問(wèn)妊娠及生育次數(shù)（例:孕3產(chǎn)2） 、生育年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無(wú)死胎或難產(chǎn)、現(xiàn)有孩子數(shù)及年齡性別、計(jì)劃生育情況等。,44,8.家族史（family history） 1. 特別注意有無(wú)遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病等；注意有無(wú)患傳染性疾病。（強(qiáng)調(diào)血源關(guān)系） 2. 已故直系親屬要詢問(wèn)死因與年齡。,第四節(jié) 系統(tǒng)問(wèn)診要點(diǎn),醫(yī)學(xué)課件,46,系統(tǒng)回顧（Review of Systems）,47,系統(tǒng)回顧（Review of Systems）,1.最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中忽略或遺漏的內(nèi)容。 2.陽(yáng)性情況寫(xiě)在現(xiàn)病史或既往史中。 3.均寫(xiě)陰性結(jié)果。,48,呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，畏寒、發(fā)熱、盜汗。 2.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。,49,3. 消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。 4. 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、夜尿增多、顏面水腫。,50,5. 造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。 6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng)。,51,7. 神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力或震顫。,52,測(cè)試題,1對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是（ ） A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C.“您體溫上升都在下午嗎？” D.“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？” E“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？” 2病史的主體部