急診危重癥病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教材.ppt

2019/9/29,PUMCH Emergency Department,1,急診危重癥病情評(píng)估與 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,2,主要內(nèi)容,急診危重癥病情評(píng)估 急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,2,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,3,PUMCH Emergency Department,思考-急診工作范圍,緊急病情評(píng)估 緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇 緊急臟器系統(tǒng)功能支持 創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治 急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病 急性中毒疾病 兼顧各醫(yī)院特色 多臟器系統(tǒng)受累病人 ?？萍膊?老年病 ,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,2019/9/29,3,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,4,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,急診病情評(píng)估,識(shí)別病情危重病情判斷 是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力 只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練才能達(dá)到！ 急診分診：通過(guò)癥狀及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人 急診病情評(píng)估體系,2019/9/29,5,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,6,PUMCH Emergency Department,急診評(píng)估體系的建立,急診分診體系 急診常用監(jiān)護(hù)體系 急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系 特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估 循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估 呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估 神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估 消化系統(tǒng)功能評(píng)估 血液系統(tǒng)評(píng)估 ,2019/9/29,6,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,7,2019/9/29,7,分診時(shí)主要采集指標(biāo),急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D 分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2 篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,8,2019/9/29,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability 判斷ABC，支持ABC 確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路； ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD； 凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。,假設(shè)重病原則 急診病人的診斷不明確，有多種可能; 時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,9,2019/9/29,危重病情判斷,即死的非即死的 下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面積AMI胸膜炎 器質(zhì)性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,10,2019/9/29,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔 頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2019/9/29,11,2019/9/29,11,急診病人的病情分診,2019/9/29,12,2019/9/29,12,分診處理時(shí)間限制,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,13,2019/9/29,時(shí)間窗疾病,急診就診過(guò)程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療; 早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！ 時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見(jiàn)的有ACS、腦卒中,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,14,2019/9/29,流水醫(yī)生,要求：判讀ECG，簡(jiǎn)單詢問(wèn)相關(guān)病史； 處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護(hù)送病人入搶救室! 整個(gè)過(guò)程不能超過(guò)十分鐘！,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,15,2019/9/29,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時(shí)間30分鐘！ 一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木 言語(yǔ)不清或理解困難 雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)） 突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡 既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識(shí)改變或抽搐 處理辦法： 立即送入搶救室 第一時(shí)間通知?？漆t(yī)師！,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,16,急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估,X線檢查 超聲 DSA CT、MRI,2019/9/29,16,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,17,急診病情評(píng)估之急診超聲,腹主動(dòng)脈 膽囊 超聲波心動(dòng)圖 盆腔超聲 腎臟 外傷 超聲引導(dǎo)介入 靜脈血栓,可視聽(tīng)診器 高層次“視、觸、叩、聽(tīng)” 急診醫(yī)生延長(zhǎng)的手臂 。,2019/9/29,17,PUMCH Emergency Department,以急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查評(píng)估,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,18,急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù),多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù) Biss 呼吸末CO2 。,2019/9/29,18,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,19,急診病情評(píng)估之腦功能評(píng)估,Brain Function Monitoring 腦功能監(jiān)護(hù) 意識(shí)障礙、昏迷、復(fù)蘇后昏迷 您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?,2019/9/29,19,PUMCH Emergency Department,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)意義,腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化 。,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,21,神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查 Galsgow Coma Scale（GCS）,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,22,格拉斯哥昏迷評(píng)分 Galsgow Coma Scale（GCS）,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,22,GCS = 睜眼 + 最佳語(yǔ)言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng),PUMCH Emergency Department,腦功能監(jiān)測(cè)手段,神經(jīng)電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位 腦電圖（EEG） 數(shù)量化腦電圖（qEEG）:利用計(jì)算機(jī)計(jì)算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位 近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）、活體腦微透析技術(shù) 正電子發(fā)射斷層描記術(shù)（PET） 功能型核磁（MRI）,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,24,腦功能評(píng)估方法,ICP：通過(guò)顱內(nèi)壓，變化間接反映腦功能 TCD：通過(guò)血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能 CT/MRI：準(zhǔn)確反映腦部結(jié)構(gòu)變化，間接腦功能 CTA/MRA：重點(diǎn)了解腦血管情況 EEG：直接、敏感地反映損傷的結(jié)果，治療效果評(píng)估 誘發(fā)電位：意識(shí)障礙預(yù)后，腦干聽(tīng)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。 腦功能：定位反映腦功能趨勢(shì)和任意點(diǎn)的腦功能情況 活體腦微透析技術(shù)：內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),2019/9/29,24,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,25,心肺復(fù)蘇后腦功能復(fù)蘇情況 癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療 腦損傷治療及腦保護(hù)的評(píng)估 腦外傷后的恢復(fù)情況、預(yù)后評(píng)估 各種原因?qū)е碌哪X缺血、腦出血 心臟手術(shù)腦功能監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估 各種原因所致昏迷,腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用,2019/9/29,25,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,26,真實(shí)地監(jiān)測(cè)危重階段腦的電生理變化 了解實(shí)時(shí)的大腦功能狀態(tài)信息 發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn) （沒(méi)有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)） 早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢(shì)等 在可逆腦功能狀況下及時(shí)救治病人 指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后 對(duì)腦死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)定,腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用,2019/9/29,26,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,27,多通道(16-32通道)同時(shí)監(jiān)測(cè)腦的多個(gè)部位 如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等 原始EEG數(shù)據(jù) （由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準(zhǔn)確性） 經(jīng)過(guò)處理的各種趨勢(shì)圖 （經(jīng)培訓(xùn)的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應(yīng)用成為可能）,現(xiàn)在的腦功能監(jiān)護(hù)儀,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,28,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,29,中央監(jiān)護(hù)單元,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,30,急診病情評(píng)估之循環(huán)動(dòng)力學(xué)評(píng)估,無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護(hù)，患者臨床癥狀和體征 超聲心動(dòng)圖 阻抗法心功能監(jiān)測(cè) 超聲多普勒心輸出量監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) CVP監(jiān)測(cè)：水柱法和換能器 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC） PiCCO技術(shù),2019/9/29,30,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,31,急診病情評(píng)估之POCT,POCT含義? Point-of-Care testing - 床邊即時(shí)檢驗(yàn) Point of care in vitro diagnostic Testing POCT 的細(xì)節(jié)? 人物：醫(yī)護(hù)人員 地點(diǎn)：在患者床旁 時(shí)間：隨時(shí),2019/9/29,31,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,32,急診醫(yī)學(xué)的需要,急診快速評(píng)估病情的需要 早期識(shí)別危重病 早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率 “時(shí)間窗疾病”患者的福音 優(yōu)化流程急診管理的需要 減少患者急診等候時(shí)間 明顯降低急診病人擁擠度 提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,2019/9/29,32,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,33,主要內(nèi)容,急診危重癥病情評(píng)估 急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,33,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,34,急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-病例,2019/9/29,34,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,35,病例-實(shí)驗(yàn)室檢查,2019/9/29,35,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,36,患者病情是輕、是重？ 患者最終預(yù)后是死、是活？ 用什么做標(biāo)準(zhǔn)？ 如何面對(duì)家屬、同行、輿論、媒體!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,2019/9/29,36,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,37,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查； 個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激； 病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHE )、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)（Forrester）。 動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差 綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！,病例-結(jié)論,2019/9/29,37,PUMCH Emergency Department,2019/9/29,PUMCH Emergency Department,38,PUMCH Emergency Department,急診危重癥病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？,2019/9/29,38,臨床病情評(píng)估！ 病人的個(gè)體化因素評(píng)估！ 采用適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估！ 對(duì)臨床治療措施的反應(yīng)評(píng)估！ 綜合全面地判斷、評(píng)估病情，做出正確判斷！,醫(yī)療糾紛概念,是患者、家屬或相關(guān)人員與醫(yī)療服務(wù)提供者之間因醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和合同終結(jié)后的權(quán)利義務(wù)發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為,2019/9/29,39,急診醫(yī)療糾紛的類型:,診療護(hù)理過(guò)程所致的醫(yī)療糾紛 無(wú)醫(yī)療過(guò)失的糾紛 醫(yī)院內(nèi)感染糾紛 輸血（或血液制品）導(dǎo)致異常反應(yīng)與感染糾紛 醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷損害糾紛,2019/9/29,40,2019/9/29,41,當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點(diǎn),發(fā)生率逐年增多 處理和協(xié)調(diào)難度加大 賠償要求越來(lái)越高 媒體影響加大 法律介入多 不發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)鬧”增加,2009年6月的5起“血濺白衣”事件,6月1日，河南省武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。 6月8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場(chǎng)所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。 6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護(hù)士長(zhǎng)被割喉而死 6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開(kāi)虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。 6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對(duì)峙，政府干預(yù)不當(dāng)引發(fā)靜坐示威,2019/9/29,42,2019/9/29,42,產(chǎn)生原因,醫(yī)院方面因素 患者方面因素 社會(huì)方面因素,2019/9/29,43,醫(yī)院方面因素-工作細(xì)節(jié),解釋不清和服務(wù)態(tài)度。 病情復(fù)雜、重危，未能充分說(shuō)明 可以預(yù)料的危險(xiǎn)未預(yù)先講解明白 難以預(yù)料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋 對(duì)于可能出現(xiàn)的正常情況和反應(yīng)未事先介紹或解釋不當(dāng) 對(duì)于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托 實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄 溝通過(guò)程不耐心，解釋問(wèn)題不客觀、不準(zhǔn)確,2019/9/29,44,醫(yī)院方面因素-心理因素,不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護(hù)制度造成糾紛 對(duì)晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。 在查房中，當(dāng)病員和家屬在場(chǎng)時(shí)做出不恰當(dāng)討論！ 做好事過(guò)度、未考慮患者的感受和條件 不重視心理護(hù)理，不掌握病員思想！,2019/9/29,45,醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質(zhì),各級(jí)醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護(hù)不當(dāng) 舉止行為、穿著打扮 職業(yè)水平及素質(zhì) 工作期間做不相關(guān)事情 自身涵養(yǎng)欠缺 缺少及時(shí)有效溝通程序和技巧,2019/9/29,46,醫(yī)院方面因素-經(jīng)濟(jì)因素,未考慮醫(yī)療成本花費(fèi)了巨額的醫(yī)療費(fèi)用 不應(yīng)該出現(xiàn)的外支出 不恰當(dāng)承諾 對(duì)于病情估計(jì)不足，經(jīng)濟(jì)投入過(guò)多 無(wú)法撤離經(jīng)濟(jì)支持,2019/9/29,47,2019/9/29,48,糾紛中醫(yī)護(hù)常見(jiàn)心態(tài),擔(dān)心 自省 求助 自減壓力 自圓其說(shuō) 面對(duì)現(xiàn)實(shí),患者方面因素,醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等性 難以理性地認(rèn)識(shí)和理解疾病轉(zhuǎn)歸 不合理的要求遭拒絕 素質(zhì)參差不齊 經(jīng)濟(jì)因素與現(xiàn)實(shí)沖突 復(fù)雜心理：仇視、輕視、依賴。,2019/9/29,50,糾紛中的患方心態(tài),疑惑 憤怒 責(zé)問(wèn) 咨詢 忍耐 投訴,社會(huì)方面因素,各種事故借機(jī)“轉(zhuǎn)嫁”責(zé)任，減輕其自身的負(fù)擔(dān)。 別有用心挑撥引起的糾紛 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng) 新聞媒體錯(cuò)誤導(dǎo)向 社會(huì)問(wèn)題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口 社保、醫(yī)療體制問(wèn)題具體體現(xiàn),2019/9/29,51,急診科醫(yī)療糾紛的原因分析,服務(wù)態(tài)度問(wèn)題 醫(yī)療服務(wù)不到位，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量 責(zé)任心不強(qiáng) 醫(yī)療過(guò)程不銜接 患方對(duì)疾病的愈后期望值過(guò)高 自身的言行給自己帶來(lái)不必要的麻煩,2019/9/29,52,如何防范糾紛,觀念、作風(fēng)指導(dǎo)你的實(shí)踐 真正做到以病人為中心 注重自身修養(yǎng)及職業(yè)道德修養(yǎng) 豐富社會(huì)知識(shí) 增強(qiáng)法律意識(shí) 學(xué)習(xí)法律知識(shí) 學(xué)習(xí)溝通技巧,2019/9/29,53,如何維權(quán),嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫制度 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)資料的保管 患者的“知情權(quán)”問(wèn)題 處理好“知情權(quán)”和“保護(hù)性策略”實(shí)施 不能因?yàn)閷W(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議誤導(dǎo)患方 各個(gè)部門積極配合,2019/9/29,54,溝通的概念,溝通的核心：設(shè)定溝通的目標(biāo)、 為達(dá)到以上目標(biāo)將信息、思想、情感個(gè)體或群體之間傳遞，以期達(dá)成共同協(xié)議的過(guò)程。,2019/9/29,55,做好醫(yī)患溝通重要技巧,真誠(chéng)待人 尊重對(duì)方 換位思考 沉著冷靜 隨機(jī)應(yīng)變,2019/9/29,56,溝通的方式,語(yǔ)言 非語(yǔ)言 以上兩種方式的綜合運(yùn)用,2019/9/29,57,溝通失敗的原因,不了解對(duì)方的需求和心理 沒(méi)創(chuàng)造溝通的氛圍和時(shí)機(jī) 缺乏必要的信息和知識(shí) 缺少個(gè)體化的溝通方案 沒(méi)有注意了解和傾聽(tīng) 沒(méi)有形成雙向溝通 往往是態(tài)度決定一切！,2019/9/29,58,2019/9/29,59,“醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一個(gè)病人是什么樣的人，比認(rèn)識(shí)是什么病更重要” 。,醫(yī)學(xué)之父-希波可拉底,人文化地關(guān)懷病人及家屬,疾病實(shí)質(zhì) 病人與家屬職責(zé)與能力 醫(yī)護(hù)責(zé)任與義務(wù) 職業(yè)化與以人為本 和諧統(tǒng)一,2019/9/29,60,1、有事業(yè)的峰巒上，有汗水的溪流飛淌；在智慧的珍珠里，有勤奮的心血閃光。 2、人們走過(guò)的每一個(gè)足跡，都是自己生命的留言；留給今天翻過(guò)的日歷，留給未來(lái)永久的歷史。 3、人生是一座可以采掘開(kāi)拓的金礦，但總是因?yàn)槿藗兊那趭^程度不同，給予人