中醫(yī)胃病診療指南.ppt

中醫(yī)胃病診療指南,延邊醫(yī)學(xué)會(huì) 樸 日 二0一一年六月,醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，人們對(duì)疾病的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)也日益深入?；谛滦畔⑴c新技術(shù)的臨床規(guī)范化診療指南越來(lái)越受到重視與青睞。中醫(yī)胃病診療指南能為廣大的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師提供有效地指導(dǎo)臨床，規(guī)范診療，提高學(xué)術(shù)水平。常見(jiàn)的胃病10種，按概述、診斷、分證論治、中成藥應(yīng)用舉例、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。,急性胃炎 （acute gastritis,AG）,急性胃炎是指由多種因素引起的胃黏膜急性炎癥和損傷，病變大多僅局限于黏膜層，特殊情況下可穿過(guò)肌層達(dá)漿膜層。 臨床表現(xiàn)以上腹不適，上腹痛，惡心，嘔吐最為多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為上消化道出血，或無(wú)癥狀。,常見(jiàn)的病因有酒精、藥物、應(yīng)激、感染、胃黏膜缺血缺氧、食物變質(zhì)、不良飲食習(xí)慣、腐蝕性化學(xué)藥物以及放射損傷或機(jī)械損傷等。 本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“嘔吐”范疇。,1.診斷 1.1 疾病診斷 1.1.1 臨床表現(xiàn) （1）上腹部疼痛：上腹部疼痛是急性胃炎的常見(jiàn)癥狀，其病不像消化性潰瘍那樣具有明顯的節(jié)律性，疼痛的性質(zhì)也不一樣，或脹痛，或刺痛，或隱痛，或灼痛，或疼痛起病較急且痛勢(shì)較劇烈。,（2）消化不良：除上腹部疼痛外，急性胃炎還可見(jiàn)惡心，嘔吐，喛氣，食欲不振等消化不良癥狀。嘔吐物多為胃液、食物殘?jiān)龋糠植±梢?jiàn)發(fā)熱，急性上消化道出血，腹瀉。 （3）急性腐蝕性胃炎：可見(jiàn)口腔或咽部急性腐蝕性損傷，吞咽困難，呼吸困難（喉頭水腫所致），嘔吐物中有壞死的胃黏膜組織，胸骨后及上腹部劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生食管或胃穿孔。,急性化膿性胃炎一般嘔吐頻繁伴有寒戰(zhàn)和高熱，嘔吐物惡臭，呈膠凍樣或膿樣。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性休克，如膿腫向胃壁肌層侵蝕，可形成胃穿孔。 （4）體格檢查：體格檢查對(duì)急性胃炎的診斷意義不大。一般可見(jiàn)上腹部或臍部輕度壓痛，腸鳴音活躍或亢進(jìn)。嚴(yán)重的急性腐蝕性胃炎、急性化膿性胃炎合并胃穿孔時(shí)，還有急腹癥的體征出現(xiàn)。,（5）并發(fā)癥： 急性單純性胃炎一般無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。 急性糜爛性胃炎可并發(fā)上消化道出血，為糜爛面侵蝕到黏膜下血管所致，一般情況下出血量不大，表現(xiàn)為少量嘔血，黑便。 嚴(yán)重的急性腐蝕性胃炎、急性化膿性胃炎可出現(xiàn)穿孔的并發(fā)癥導(dǎo)致急性腹膜炎，表現(xiàn)為上腹部疼痛突然加劇，腹部呈板樣，有明顯的壓痛及反跳痛，肝濁界及腸鳴者消失，腹部X線(xiàn)透視見(jiàn)膈下游離氣體，患者多呈休克狀態(tài)。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 起病急驟，常多發(fā)于夏、秋之季。 本病是一種短暫的自限性疾病，病程短，通常可以在短期內(nèi)痊愈。 1.1.3 誘發(fā)因素 有進(jìn)食化學(xué)、物理刺激物及含微生物、細(xì)菌毒素食物的歷史，常于24小時(shí)內(nèi)發(fā)病。,1.2 證候診斷 1.2.1 飲食傷胃證 主癥：（1）胃脘疼痛；（2）喛腐反酸；（3）舌苔厚膩。 次癥：（1）惡心或嘔吐不消化食物；（2）脘腹脹滿(mǎn)；（3）厭食；（4）脈滑實(shí)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.2 濕熱中阻證 主癥：（1）胃脘疼痛；（2）口苦黏膩；（3）舌質(zhì)紅，苔黃膩；（4）脈滑數(shù) 次癥：（1）灼熱滿(mǎn)悶；（2）惡心嘔吐；（3）便秘或溏垢不爽。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.3 外邪犯胃證 主癥：（1）胃脘及頭身疼痛；（2）舌苔白膩。 次癥：（1）突然嘔吐；（2）惡寒發(fā)熱；（3）時(shí)腹瀉稀水便；（4）脈濡緩。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.4 脾胃虛弱證 主癥：（1）胃脘隱痛；（2）納差便溏。 次癥：（1）惡心嘔吐；（2）脘腹痞悶；（3）神疲乏力；（4）舌質(zhì)淡，舌苔薄白；（5）脈細(xì)弱。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2.分證論治 2.1 飲食傷胃證 治法：消導(dǎo)行滯，和胃止痛。 主方：保和丸（丹溪心法）加味。 藥物：焦山楂10g，神曲10g，萊菔子9g，半夏10g，陳皮9g，茯苓15g，連翹10g,，木香6g，厚樸9g。,2.2 濕熱中阻證 治法：清熱化濕，理氣止痛。 主方：三仁湯（溫病條辨）加味。 藥物：杏仁6g，白蔻仁6g（后下），薏苡仁15g，滑石20g（包），通草4g，竹葉6g，清半夏10g，厚樸9g，茯苓15g，甘草6g。,2.3 外邪犯胃證 治法：疏邪解表，芳香化濁。 主方：藿香正氣散（太平惠民合劑局方）加減。 藥物：藿香9g，紫蘇梗9g，白芷10g，半夏10g，陳皮9g，茯苓15g，厚樸9g，大腹皮9g，桔梗9g，雞內(nèi)金15g，神曲10g。,2.4 脾胃虛弱證 治法：健脾益氣，和胃止痛。 主方：參苓白術(shù)散（太平惠民合劑局方）加減。 藥物：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，黃芪15g，山藥15g，蓮子肉15g，砂仁6g（后下），桔梗10g，甘草9g，薏苡仁15g，扁豆10g，陳皮6g，木香6g。,3 中成藥應(yīng)用舉例 三九胃泰顆粒劑 每次一袋，每日2次。適用于濕熱內(nèi)阻，氣滯血瘀證。 氣滯胃通沖劑 每次一袋，每日3次。適用于肝郁氣滯證。 越鞠保和丸 每次6g，每日12次。適用于氣郁停滯證。 溫胃舒沖劑 每次12袋，每日2次。適用于脾胃虛寒證。 養(yǎng)胃舒沖劑 每次12袋，每日2次。適用于氣陰兩虛證。,4.臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：全部癥狀、體征消失。 顯效：主要癥狀、體征明顯減輕。 有效：主要癥狀、體征稍微減輕。 無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或反而惡化者。,慢性萎縮性胃炎 （chronic atyophic gastris, CAG）,慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮遭到反復(fù)損害后導(dǎo)致的黏膜固有腺體萎縮甚至消失為特征的消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病之一。臨床以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作上腹部隱痛，腹脹，進(jìn)食后加重為主要表現(xiàn)，伴喛氣、惡心、食欲減退、腹瀉或便秘等，也有患者臨床癥狀不明顯。,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為部分可由淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)，故引起淺表性胃炎的病因可成為萎縮性胃炎的致病因素或加重因素，如幽門(mén)螺桿菌感染、長(zhǎng)期不良飲食習(xí)慣、吸煙、十二指腸液反流、免疫因素、遺傳因素、上呼吸道慢性炎癥、濫用非甾體類(lèi)藥物等，其他如一些重金屬元素的刺激、缺鐵性貧血、慢性肝病、年齡因素等均與萎縮性胃炎的發(fā)生有關(guān)。,本病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，約占胃鏡受檢患者的13.8%，在胃癌高發(fā)區(qū)可達(dá)28.1%，胃癌病例50%以上有萎縮性胃炎病史，本病與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系，伴腸上皮化生和異型增生者，胃癌發(fā)生率高達(dá)9%10%。 本病屬中醫(yī)“痞滿(mǎn)”、“胃痛”、“嘈雜”等病證范疇。,1. 診斷 1.1 疾病診斷 1.1.1 臨床表現(xiàn) 本病缺乏特異性癥狀，癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并不一致，大多數(shù)患者常無(wú)癥狀或者有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等，部分患者可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等，個(gè)別患者伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 本病起病緩慢、反復(fù)發(fā)作、不易治愈；臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往體檢中才發(fā)現(xiàn)，常有家族集中發(fā)病趨勢(shì)，可能與遺傳有關(guān)；因與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，故越來(lái)越受到人們的重視。 1.1.3 誘發(fā)因素 飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情緒波動(dòng)、先天稟賦等均為本病的誘發(fā)因素。,1.3 證候診斷 1.3.1 肝胃不和證 主證：1胃脘脹痛；2噯氣頻作；3嘈雜反酸；4脈弦。 次癥：1胸悶；2食少；3大便不暢； 4舌質(zhì)淡，苔薄白。 證候確定：主癥第1項(xiàng)加其他主癥1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)以上。,1.3.2 脾胃濕熱證 主癥：1胃脘脹滿(mǎn)或脹痛；2口苦口干；3惡心嘔吐；4舌質(zhì)紅，苔黃膩。 次癥；1胃脘灼熱；2口臭；3尿黃； 4胸悶，脈滑數(shù)。 證候確定：主癥第1項(xiàng)加其他主癥1項(xiàng)；或主癥第1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.3 濕濁中阻證 主癥：1胃脘痞滿(mǎn)或隱痛；2惡心嘔吐清水或酸水；3不思飲食，食后脹甚；4舌質(zhì)淡紅，苔白膩。 次證：（1）身倦乏力；（2）脈濡 證候確定： 主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)加次癥1項(xiàng)。,1.3.4 胃絡(luò)瘀血證 主癥：（1）胃脘脹滿(mǎn)、刺痛；（2）痛處拒按、痛有定處；（3）舌質(zhì)黯紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑。 次癥：（1）黑便；（2）面色黯滯；（3）脈弦澀。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)。,1.3.5 脾胃虛弱證 主癥：（1）胃脘隱痛，胃痛喜按喜暖；（2）食后悶脹，痞滿(mǎn)；（3）納呆少食；（4）大便稀溏；（5）舌質(zhì)淡，邊有齒痕。 次癥：（1）肢軟乏力；（2）氣短懶言；（3）嘔吐清水；（4）脈細(xì)弱。 證候確定：主癥第1項(xiàng)加其他主癥1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)。,1.3.6 胃陰不足證 主癥：（1）胃脘脹滿(mǎn)、灼痛；（2）胃中嘈雜，饑不知食；（3）舌紅少津，苔少。 次癥：（1）食少干嘔；（2）大便干燥；（3）口干；（4）脈細(xì)。 證候確定：主癥第1項(xiàng)加其他主癥1項(xiàng)或次癥2項(xiàng)。,2.分證論治 2.1 肝胃不和證 治法：疏肝理氣，和胃降逆。 主方：柴胡疏肝散（景岳全書(shū)）加減。 藥物：柴胡9g，香附9g, 川芎9g，陳皮9g，枳殼9g，炒白芍15g，甘草3g，厚樸9g，蘇梗10g，雞內(nèi)金9g.,2.2 脾胃濕熱證 治法：清熱化濕，和胃健脾。 主方：芩連平胃散（醫(yī)宗金鑒）加減。 藥物：黃芩10，黃連3g， 陳皮6g，蒼術(shù)9g，厚樸9g，半夏9g，茯苓15g，草豆蔻3g，山梔9g，澤瀉10g。,2.3 濕濁中阻證 治法：芳香化濕，健脾和胃。 主方：藿樸夏苓湯（醫(yī)原）加減。 藥物：藿香9g，厚樸9g，半夏10g，茯苓10g，杏仁9g，生苡仁15g，蔻仁3g（后下），豬苓15g，澤瀉9g。,2.4 胃絡(luò)瘀血證 治法：活血化瘀，和胃止痛。 主方：丹參飲（時(shí)方歌括）合桃紅四物湯（醫(yī)宗金鑒）加減。 藥物：紫丹參10g，檀香3g（后下），砂仁3g（后下），川芎10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，桃仁10g，紅花6g，沙參15g，炒白術(shù)10g，玉竹15g，半枝蓮15g。,2.5 脾胃虛弱證 治法：補(bǔ)氣健脾，消痞和胃。 主方：香砂六君子湯（醫(yī)方集解）加味。 藥物：黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，法半夏6g，陳皮6g，木香6g，砂仁3g（后下），炒白芍15g，炙甘草6g。,2.6 胃陰不足證 治法：養(yǎng)陰益胃，緩急止痛。 主方：益胃湯（溫病條辨）加減。 藥物：南北沙參各15g，生地10g，麥冬12g，玉竹12g，石斛15g，天花粉15g，炒苡仁15g，仙鶴草12g。,3、中成藥應(yīng)用舉例 溫胃舒膠襄 每次3粒，每日2次。適用于脾胃虛寒證。 虛寒胃痛沖劑 每次1袋，每日3次。適用于脾胃虛弱證。 養(yǎng)胃舒膠襄 每次3粒，每日2次。適用于氣陰兩虛證。 胃樂(lè)寧 每次4片，每日3次。適用于氣血不足證。,4.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年9月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)太原會(huì)議制訂的慢性萎縮性胃炎診斷、辯證治療、療效判定標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)。 臨床治愈：臨床癥狀、體征消失；胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)達(dá)輕度；病理組織檢查證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生恢復(fù)正常或消失。,顯效：臨床主要癥狀、體征消失；胃鏡復(fù)查黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn)；病理組織檢查證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生恢復(fù)正?；驕p輕2個(gè)級(jí)度。 有效：臨床主要癥狀、體征明顯減輕；胃鏡復(fù)查黏膜病變范圍縮小1/2以上；病理組織檢查證實(shí)慢性炎癥減輕1個(gè)級(jí)度以上，腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生減輕。 無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)，或惡化者。,功能性消化不良 （functional dyspepsia,FD）,功能性消化不良是指一組持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的以中上腹部疼痛或上腹部脹滿(mǎn)不適、早飽、喛氣、惡心、嘔吐等癥狀為主要表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡、影像學(xué)及生化檢查排除了可以解釋其癥狀的氣質(zhì)性疾病的臨床癥候群。,本病發(fā)病機(jī)制不甚清楚，可能與胃運(yùn)動(dòng)障礙、胃電異常、胃竇及十二指腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)MMC 期缺失、內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增強(qiáng)、迷走神經(jīng)功能異常、胃腸激素紊亂、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、心理異常等有關(guān)。 功能性消化不良是一種常見(jiàn)病，各國(guó)患病率在20%40%，占消化門(mén)診的50%左右。該病預(yù)后良好。 本病屬于中醫(yī)“痞滿(mǎn)”、“胃痛”、“嘔吐”等范疇。,1 診斷 1.1 疾病診斷 參照羅馬標(biāo)準(zhǔn)制定。 1.1.1 臨床表現(xiàn)：在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)，間斷或連續(xù)存在以下癥狀至少12周；集中在上腹部的疼痛或不適，包括上腹飽脹、早飽、喛氣、惡心、嘔吐等；缺乏可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病存在的證據(jù)（包括上消化道內(nèi)鏡檢查）；無(wú)證據(jù)表明消化不良與排便有關(guān)，即不是腸易激綜合征。,潰瘍型以上腹痛為主要表現(xiàn)，空腹加重；動(dòng)力障礙型以上腹脹、不適、餐后早飽、喛氣為主要表現(xiàn)，餐后加重；不定型可兼而有之。 部分患者可有中上腹壓痛，但絕大多數(shù)患者無(wú)特殊體征。 1.1.2 發(fā)病特點(diǎn)：起病緩慢，病程較長(zhǎng)。 1.1.3 誘發(fā)因素：部分患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。,1.2 分類(lèi)診斷 功能性消化不良分為潰瘍型、動(dòng)力障礙型、不定型三種。 潰瘍型以上腹痛為主要表現(xiàn)，空腹加重；動(dòng)力障礙型以上腹脹、不適、餐后早飽、喛氣為主要表現(xiàn)，餐后加重；不定型可兼而有之。,1.3 證候診斷 1.3.1 肝胃不和證 主證：（1）胃脘脹滿(mǎn)；（2）喛氣、惡心或嘔吐。 次證：（1）胸悶善太息，常因情志因素而加重；（2）攻竄作痛，痛連兩脅；（3）大便不爽；（4）苔薄白；（5）脈弦。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.2 脾虛氣滯證 主癥：（1）胃脘痞悶；（2）胸脅脹滿(mǎn)。 次癥：（1）喛氣，食欲不振，每因情志不暢而發(fā)作或加重；（2）伴腹痛即瀉，瀉后痛減；（3）舌淡紅，苔薄白；（4）脈弦細(xì)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.3 飲食停滯證 主癥：（1）脘腹痞悶；（2）喛腐吞酸。 次癥：（1）惡心欲吐；（2）喛氣厭食；（3）矢氣臭穢，大便挾不消化食物，氣味腐臭；（4）舌苔白厚膩或腐膩；（5）脈弦滑。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.4 痰濕中阻證 主癥：（1）脘腹痞滿(mǎn)；（2）悶塞不舒；（3）舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩；（4）脈沉滑。 次癥：（1）胸膈滿(mǎn)悶，頭暈?zāi)垦?；?）頭重如裹，身重肢倦；（3）惡心嘔吐，不思飲食；（4）口淡不渴。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.5 脾胃濕熱證 主證：（1）脘腹痞滿(mǎn)；（2）食少納呆；（3）舌質(zhì)紅，苔黃膩；（4）脈滑。 次證：（1）口干口苦；（2）身重困倦；（3）惡心嘔吐；（4）小便短黃。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.6 寒熱錯(cuò)雜證 主癥：（1）胃脘痞滿(mǎn)；（2）嘈雜反酸。 次癥：（1）遇冷加重；（2）口干口苦；（3）肢冷便溏；（4）喛氣納呆；（5）舌淡，苔薄白；（6）脈弦數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.7 胃陰不足證 主癥：（1）胃脘嘈雜；（2）痞滿(mǎn)；（3）舌質(zhì)瘦紅，苔薄黃或舌光無(wú)苔；（4）脈虛細(xì)而數(shù)。 次癥：（1）脹悶不舒，或隱痛灼痛；（2）食欲不振，似饑不饑；（3）口干舌燥，手足心熱；（4）納呆干嘔，形體消瘦；（5）大便量少而燥。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.1.8脾胃虛寒證 主癥：（1）胃痛隱隱或痞滿(mǎn)，綿綿不休；（2）喜暖喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重。 次癥：（1）泛吐清水；（2）神疲納呆，四肢倦怠；（3）手足不溫，大便溏??；（4）舌淡苔白；（5）脈虛弱。 證侯確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2. 分證論治 2.1 肝胃不和證 治法：理氣解郁，和胃降逆。 主方：柴胡疏肝散（景岳全書(shū)）加減。 藥物：柴胡9g，香附9g，川芎9g，陳皮9g，枳殼9g，白芍12g，甘草5g。,2.2 脾虛氣滯證 治法：健脾疏肝，理氣消脹。 主方：四逆散（傷寒論）、痛瀉要方（丹溪心法）合四君子湯（太平惠民合劑局方）加減。 藥物：炙甘草5g，柴胡9g，枳實(shí)10g，白芍10g，炒白術(shù)10g，陳皮9g，防風(fēng)10g，黨參15g，茯苓20g。,2.3 飲食停滯證 治法：消積導(dǎo)滯，和胃降逆。 主方：保和丸（丹溪心法）加味。 藥物：山楂15g，神曲10g，炒萊菔子20g，半夏曲10g，陳皮9g，茯苓15g，連翹10g，雞內(nèi)金9g，白術(shù)15g，厚樸9g。,2.4 痰濕中阻證 治法：除濕化痰，理氣寬中。 主方：二陳湯（太平惠民合劑局方）合平胃散（太平惠民合劑局方）加減。 藥物：清半夏9g，陳皮9g，茯苓10g，生姜10g，蒼術(shù)10g，厚樸9g，陳皮9g，甘草3g。,2.5 脾胃濕熱證 治法：清熱化濕，理氣和胃。 主方：三仁湯（溫病條辨）加味。 藥物：杏仁9g，白蔻仁6g，薏苡仁10g，滑石15g，通草5g，竹葉10g，法半夏9g，厚樸9g，炙甘草5g。,2.6 寒熱錯(cuò)雜證 治法：清熱散寒，調(diào)中和胃。 主方：半夏瀉心湯（傷寒論）加減。 藥物：黃連5g，黃芩10g，干姜10g，半夏9g，黨參10g，甘草10g，大棗10g。,胃陰不足 治法：滋陰益胃，和胃健脾。 主方：沙參麥門(mén)冬湯（溫病條辨）加減。 藥物：沙參10g，麥冬10g，玉竹10g，炙甘草5g，冬桑葉10g，生扁豆10g。,2.8 脾胃虛寒證 治法：溫中健脾，和胃止痛。 主方：黃芪建中湯（金匱要略）加減。 藥物：飴糖30g，黃芪30g，桂枝10g，酒炒白芍15g，生姜5g，大棗10g，炙甘草5g。,3 中成藥應(yīng)用舉例 氣滯胃痛沖劑 每次5g，每日3次。適用于肝氣郁滯證。 藿香正氣膠囊 每次34粒，每日23次。適用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯證。 養(yǎng)胃舒膠囊 每次12粒，每日2次。適用于氣陰兩虛證。 香砂養(yǎng)胃丸 每次9g，每日2次。適用于脾胃虛寒證。,4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 4.1.1 潰瘍型 臨床痊愈：臨床癥狀消失，體征消失。 顯效：腹痛及其他癥狀消失，短期無(wú)復(fù)發(fā)。 有效：腹痛及其他癥狀減輕。 無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善。,4.1.2 動(dòng)力障礙型 臨床痊愈：臨床癥狀消失，體征消失。 顯效：痞滿(mǎn)及其他癥狀消失，短期無(wú)復(fù)發(fā)。 有效：痞滿(mǎn)及其他癥狀減輕。 無(wú)效：癥狀未見(jiàn)改善。,消化性潰瘍 （peptic ulcer ,PU）,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer ,GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer ,DU），因潰瘍形成與胃酸或胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。 潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，不同于糜爛。,流行病學(xué)研究提出本病的發(fā)生與以下因素有明確聯(lián)系：吸煙、遺傳因素、個(gè)性方面、幽門(mén)螺桿菌感染。 本病是全球性常見(jiàn)病，約10%的人口一生中患過(guò)此??；本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最為常見(jiàn)，胃潰瘍多見(jiàn)于青壯年，而十二指腸潰瘍多見(jiàn)于中老年，后者發(fā)病高峰比前者約遲10年；男性患病比女性較多；臨床上胃潰瘍比十二指腸潰瘍多見(jiàn)，兩者之比約為3：1，但有地區(qū)差異，胃癌高發(fā)區(qū)GU所占的比例有所增加。本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇。,1 診斷 1.1 疾病診斷 1.1.1 臨床表現(xiàn) （1）疼痛：上腹部疼痛是其主要癥狀。 大約有10%的潰瘍病患者可無(wú)疼痛。 典型的潰瘍性疼痛常呈節(jié)律性和周期性。 疼痛的部位和性質(zhì)：常位于上腹中部、偏左或偏右。,潰瘍性疼痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣痛或者脹痛。 疼痛的節(jié)律性：十二指腸潰瘍常在饑餓時(shí)和夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可以緩解。 胃潰瘍疼痛多出現(xiàn)于餐后1小時(shí)左右。,（2）消化不良：潰瘍病除上腹疼痛外，尚可有上腹飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、食欲減低等消化不良的癥狀。 病程較長(zhǎng)的患者因影響攝食和消化功能而出現(xiàn)體重減輕，有些患者可能因慢性失血或營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血。,（3）體征：缺少特異性體征。 多數(shù)患者有上腹部輕度壓痛，少數(shù)患者因出血、貧血、而有面色、唇甲蒼白或心率增快。 部分患者因幽門(mén)梗阻而體質(zhì)瘦弱，呈慢性病容。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 有慢性周期性、節(jié)律性特點(diǎn)。 1.1.3 誘發(fā)因素 情緒波動(dòng)、氣候變化、飲食不節(jié)、勞累過(guò)度、非甾體類(lèi)藥物等均為誘發(fā)因素。,1.3 證候診斷 1.3.1 肝郁氣滯證 主癥：（1）胃脘脹痛，兩脅脹悶；（2）遇情志不遂則加重；（3）喛氣或矢氣則舒。 次癥：（1）胸悶食少；（2）泛吐酸水；（3）舌苔薄白；（4）善怒，喜嘆息；（5）脈弦。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.2 肝胃郁熱證 主癥：（1）胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；（2）食入疼痛無(wú)明顯緩解，或食入易痛；（3）口干而苦。 次癥：（1）喜冷飲；（2）吞酸，嘈雜；（3）煩躁，易怒；（4）便秘；（5）舌紅，苔黃；（6）脈弦或數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.3 胃陰虧虛證 主癥：（1）l胃脘隱隱作痛，空腹時(shí)加重；（2）似饑而不欲食，口干不欲飲；（3）舌紅少津，有裂紋，少苔或無(wú)苔。 次癥：（1）口干舌燥，納呆干嘔；（2）大便干結(jié)；（3）手足心熱。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.4 脾胃虛寒證 主癥：（1）胃痛隱隱，喜溫喜按；（2）每遇冷或勞累發(fā)作后加重；（3）空腹痛重，得食痛減，食后腹脹。 次癥：（1）倦怠乏力，神疲懶言；（2）畏寒肢冷；（3）大便溏??；（4）舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白；（5）脈沉細(xì)或遲。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.5 氣滯血瘀證 主癥：（1）胃脘痛如刺如割，痛處不移；（2）舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑。 次癥：（1）疼痛劇烈，可痛徹胸背，肢冷，汗出；（2）嘔血或黑便史。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2、分證論治 2.1肝郁氣滯證 治法：疏肝理氣，和胃止痛。 主方：柴胡疏肝散 景岳全書(shū)加味。 藥物：柴胡6g，香附9g，川芎9g，陳皮6g，枳殼9g，白芍15g，炙甘草5g，廣木香6g。,2.2 肝胃郁熱證 治法：疏肝瀉熱，和胃理氣。 主方：化肝煎景岳全書(shū)加味。 藥物：陳皮6g,青皮6g，芍藥15g，梔子9g，黃連3g，吳茱萸2g，香櫞9g，佛手9g，象貝母9g，澤瀉9g。,2.3 胃陰虧虛證 治法：養(yǎng)陰益胃。 主方：一貫煎（續(xù)名醫(yī)類(lèi)案）加味。 藥物：生地10g，沙參9g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，川楝子9g，白芍15g，炙甘草3g，百合12g，玉竹10g。,2.4 脾胃虛寒型 治法：溫中健脾，和胃止痛。 主方：黃芪建中湯（金匱要略）加味。 藥物：黃芪20g，白芍15g，桂枝6g，炙甘草3g，高良姜5g，香附9g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，陳皮6g，烏賊骨15g，白及10g。,2.5 氣滯血瘀癥 治法：活血化瘀，行氣止痛。 主方：失笑散（太平惠民合劑局方）合丹參飲（肘后方歌括）加味。 藥物：生蒲黃10g,(包)，五靈脂10g(包)，丹參15g，檀香5g，砂仁3g（后下），當(dāng)歸10g，赤芍15g，白芍15g，川芎9g，香附10g，黨參10g，延胡索9g，烏賊骨30g，甘草5g。,3. 中成藥應(yīng)用舉例 胃蘇沖劑 每次1包，每日3次。適用于氣質(zhì)證。 氣滯胃痛沖劑 每次1包，每日3次。適用于肝郁氣滯證。 蓽靈胃痛沖劑 每次1包，每日3次。適用于氣滯血瘀證。 溫胃舒膠囊 每次3粒，每日2次。適用于脾胃虛寒證。,4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀消失，潰瘍及周?chē)装Y全部消失。 顯效：癥狀明顯減輕，潰瘍消失，仍有炎癥。 有效：癥狀減輕，潰瘍面縮小50%以上。 無(wú)效：癥狀無(wú)改善，潰瘍面縮小不及50%。,上消化道出血 （upper gastrointestinal bemorrhage）,上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰腺和膽道的出血。 臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，如大量出血常伴有血容量減少而引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。,在我國(guó)普遍人群中，上消化道出血最常見(jiàn)的原因以消化道潰瘍占首位，其次為食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜病變和腫瘤等，非甾體類(lèi)抗炎藥物引起的胃出血也日益增多。 本病是臨床常見(jiàn)急癥，占內(nèi)科住院病例的2.4%10.3%，好發(fā)于冬春兩季，男性多于女性，中青年多見(jiàn)。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“吐血”、“便血（遠(yuǎn)血）”范疇。,1.1 疾病診斷 1.1.1 臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量、出血速度、出血前機(jī)體的狀況及血紅蛋白水平。 （1）嘔血與便血：是上消化道出血的特征性癥狀。一般來(lái)說(shuō)，幽門(mén)以下出血易致黑便，可呈典型柏油樣便，而幽門(mén)以上出血可致嘔血。,（2）失血性周?chē)h(huán)衰竭：上消化道大出血可致急性失血性周?chē)h(huán)衰竭，其程度與出血量的大小、失血速度的快慢及代償機(jī)能是否完好有關(guān)。 臨床可見(jiàn)頭暈、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥，皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷，按甲床后蒼白，體表靜脈往往癟陷；進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，尿量減少或無(wú)尿。,（3）發(fā)熱：在中等量或大量上消化道出血病例中，于24小時(shí)內(nèi)可有發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5。可持續(xù)35天，隨后自行恢復(fù)。 （4）體征：少量出血可無(wú)明顯體征，中、大量出血可見(jiàn)血壓下降，脈搏快速而細(xì)弱反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊，皮膚蒼白、濕冷，或有上腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，肝、膽疾病患者還可出現(xiàn)黃疸、腹水征象。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 本病起病較快。 1.1.3 誘發(fā)因素 上消化道出血常因暴飲暴食、酗酒、勞累過(guò)度以及藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥而誘發(fā)。,1.3 證候診斷 1.3.1 胃中積熱證 主癥：（1）吐血紫黯或咖啡色，甚則鮮紅，大便黑如漆；（2）口干口臭，喜冷飲。 次證：（1）胃脘脹悶灼痛；（2）舌紅苔黃；（3）脈滑數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.2 肝火犯胃證 主癥：（1）吐血鮮紅或紫黯；（2）口苦目赤，心煩易怒。 次癥：（1）黃疸，脅痛；（2）舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.3 脾虛不攝證 主癥（1）吐血黯淡，大便漆黑溏薄：（2）病情反復(fù)，面色蒼白。 次癥：（1）頭暈心悸：（2）神疲乏力；（3）納少；（4）舌淡紅，苔薄白；（5）脈弦細(xì)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.4 氣虛血脫證 主癥：（1）吐血傾盆，大便漆黑甚則紫黯；（2）面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷。 次癥：（1）眩暈心悸；（2）煩躁口干；（3）神志恍惚，昏迷；（4）舌淡紅；（5）脈細(xì)數(shù)無(wú)力或脈微欲絕。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2. 分證論證 上消化道出血，失血量大者，可危及生命，應(yīng)及時(shí)給予處理。 胃鏡下止血治療為首選措施，可根據(jù)條件實(shí)施；糾正低血容量性休克，使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑控制胃酸濃度，口服或靜脈酌情使用止血藥物為基本措施；必要時(shí)外科手術(shù)治療。,2.1 胃中積熱證 治法：清泄胃熱，涼血止血。 主方：三黃瀉心湯（傷寒論）加減。 藥物：生大黃610g，黃芩9g，黃連5g，生地黃15g，茜草根9g，白及12g，牡丹皮6g，紫珠草9g。,2.2 肝火犯胃證 治法：清肝瀉火，和胃止血。 主方：丹桅逍遙散（太平惠民和劑局方）合龍膽瀉肝湯（醫(yī)方集解）加減。 藥物：柴胡9g，當(dāng)歸10g，白芍12g，丹皮10g，梔子9g，茯苓12g，黃芩9g，龍膽草6g，生地黃15g。,2.3 脾虛不攝證 治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血。 主方：補(bǔ)中益氣湯（脾胃論）合歸脾湯（濟(jì)生方）加減。 藥物：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，白及12g，阿膠9g（烊化），仙鶴草12g，陳皮6g，甘草6g。,2.4 氣虛血脫證 治法：益氣攝血，回陽(yáng)固脫。 主方：參附湯（正體類(lèi)要）加減。 藥物：黨參15g，熟附子10g，煅龍牡各30g，炙黃芪30g。,3.中成藥應(yīng)用舉例 云南白藥 每次0.51.0g，每日4次。適用于各種證型。 紫地寧血散 每次2瓶（8g），每日34次，適用于胃中積熱證。 參附注射液 回陽(yáng)救逆，益氣固脫?？墒讋╈o脈推注1020ml，繼之每日20100ml加入5%10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。,4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：1周內(nèi)吐血或黑便停止，大便潛血連續(xù)3天陰性，出血伴隨癥狀明顯改善。 顯效：1周內(nèi)吐血或黑便停止，大便潛血連續(xù)3天陽(yáng)性，出血伴隨癥狀有所改善。 有效：1周內(nèi)吐血或黑便減少，大便潛血連續(xù)3天陽(yáng)性，出血伴隨癥狀略有改善。 無(wú)效：治療一周，出血不止，重度出血經(jīng)治療24小時(shí)后無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，出血伴隨癥狀無(wú)改善或加重。,胃癌 （carcinoma of stomach）,胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤。胃癌的病因尚未完全明確，但其發(fā)病機(jī)制具有多因素及多階段過(guò)程。 其中以幽門(mén)螺桿菌感染、飲食及遺傳為主要因素。 我國(guó)每年約有16萬(wàn)人死于胃癌，男女比例2.33.6：1，占惡性腫瘤死亡率的23.03%。,中晚期胃癌5年、10年生存率分別只有9.9%和1.4%。近10年來(lái)晚期胃癌化療水平有明顯進(jìn)步，近期客觀有效率進(jìn)一步提高，單藥達(dá)20%以上，兩藥30%以上，三藥在40%以上，但中位生存期仍在810個(gè)月。 對(duì)于術(shù)前、術(shù)中放療或術(shù)后輔助性放療可否增加生存期尚無(wú)明確結(jié)論。 胃癌屬中醫(yī)“反胃”、“噎嗝”、“積聚”、“胃脘痛”等范疇。,1.1 病名診斷 1.1.1 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：早期胃癌中70%以上無(wú)癥狀、根據(jù)發(fā)病機(jī)制可將晚期胃癌癥狀分4個(gè)方面。 1)因癌腫增殖而發(fā)生能量消耗與代謝障礙，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血等，晚期呈惡病質(zhì)狀態(tài)。,2)胃癌潰爛所致上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等，表現(xiàn)為嘔血、黑便、貧血。約30%的胃癌有上消化道出血的表現(xiàn)。 3)胃癌的機(jī)械性作用引起的癥狀，如胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感等；腫瘤位于賁門(mén)可引起進(jìn)食梗阻；幽門(mén)或胃竇腫瘤造成梗阻可引起嘔吐，且嘔吐量大，內(nèi)有大量宿食。 4)癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如腹水、肝腫大、黃疸及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀。,（2）體征：早期胃癌可無(wú)任何體征，中晚期胃癌以上腹部壓痛最常見(jiàn)。 13患者可捫及上腹部腫塊，晚期轉(zhuǎn)移可捫及肝腫大且表面不規(guī)則、黃疸、腹水、左鎖骨上及左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 胃癌的癌旁綜合征包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎等，可有相應(yīng)的體征。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 初發(fā)病時(shí)常無(wú)明顯癥狀，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)，病情則發(fā)展快，預(yù)后不良。 1.1.3 誘發(fā)因素 吸煙、飲酒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等均為本病的誘發(fā)因素。,1.3 證候診斷 1.3.1 肝胃不和證 主癥：（1）胃脘脹痛，痛無(wú)定時(shí)（或饑餓性作痛或飯后疼痛）；（2）兩脅脹滿(mǎn)或脹痛。 次癥：（1）情志抑郁，善太息；（2）不欲食，或時(shí)有嘔吐呃逆；（3）吞酸噯氣；（4）胃脘嘈雜；（5）舌苔薄黃或薄白；（6）脈弦或脈細(xì)。 證候確定：主癥2項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.2 痰濕阻滯證 主癥：（1）胃脘痞悶；（2）嘔吐痰涎；（3）進(jìn)食噎阻不利。 次癥：（1）納呆；（2）大便時(shí)結(jié)時(shí)溏；（3）進(jìn)食噎阻；（4）舌苔白膩；（5）舌體胖大有齒痕；（6）脈滑。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.3 瘀血內(nèi)結(jié)證 主癥：（1）胃脘刺痛，疼痛劇烈拒按；（2）上腹腫塊；（3）嘔血、便血。 次癥：（1）肌膚甲錯(cuò)；（2）上腹飽脹；（3）進(jìn)食噎阻；（4）舌苔薄白或薄黃；（5）舌質(zhì)紫黯或有瘀斑；（6）脈沉細(xì)或澀。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.4 胃熱陰虛證 主癥：（1）胃脘隱痛灼熱；（2）口干喜冷飲；（3）饑不欲食；（4）舌質(zhì)紅少津。 次癥：（1）胃脘嘈雜；（2）大便干結(jié)；（3）五心煩熱；（4）舌苔黃或少苔、剝苔、無(wú)苔；（5）脘痞不舒；（6）脈細(xì)數(shù)。 證候確定：主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3.5 脾胃虛寒證 主癥：（1）胃脘隱痛，喜溫喜按，食生冷加重；（2）嘔吐清水；（3）朝食暮吐，或暮食朝吐。 次癥：（1）納呆；（2）大便溏??；（3）面色晄白；（4）四肢不溫；（5）神疲乏力；（6）舌苔白滑；（7）舌體淡胖；（8）脈沉細(xì)或沉緩。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)加次癥3項(xiàng)。,1.3.6 氣血兩虛證 主癥：（1）面色無(wú)華；（2）神疲乏力；（3）心悸氣短。 次癥：（1）消瘦；（2）自汗；（3）懶言；（4）頭暈；（5）舌苔薄白；（6）舌質(zhì)淡，邊有齒痕；（7）脈細(xì)數(shù)無(wú)力或虛大無(wú)力。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥第1項(xiàng)加次癥3項(xiàng)。,2. 分證論治 2.1 肝胃不和證 治法：舒肝和胃，降逆止痛。 主方：逍遙散（太平惠民和劑局方）加減。 藥物：柴胡6g，當(dāng)歸10g，白芍12g，茯苓12g，白術(shù)9g，甘草6g，郁金9g，元胡12g，川楝子9g，淡竹茹12g，生赭石9g（先煎），雞內(nèi)金9g,白石英15g，藤梨根30g。,2.2 痰濕阻滯證 治法：健脾燥濕，化痰散結(jié)。 主方：二陳湯（太平惠民和劑局方）加減。 藥物：法半夏9g，陳皮9g，茯苓12g，枳殼12g，郁金12g，浙貝母12g，全瓜蔞12g，炒薏苡仁9g，炒萊菔子12g，山慈菇12g，淡竹茹12g，白豆蔻9g。,2.3 瘀血內(nèi)結(jié)證 治法：活血化瘀，行氣止痛。 主方：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。 藥物：生地12g，五靈脂9g，川芎9g，桃仁12g,赤芍12g，甘草6g，香附5g，紅花9g，枳殼12g，柴胡6g，川牛膝12g，蒲黃9g（包煎），干蟾皮9g，白屈菜30g，藤梨根30g，山楂15g，仙鶴草15g。,2.4 胃熱陰虛證 治法：清熱養(yǎng)陰，益胃生津。 主方：竹葉石膏湯（傷寒論）加減。 藥物：淡竹葉9g，生石膏（先煎）18g，半夏9g，麥門(mén)冬12g，太子參18g，南北沙參各12g，天花粉15g，玉竹12g，陳皮9g，知母9g,藤梨根30g，白花蛇舌草30g。,2.5 脾胃虛寒證 治法：溫中散寒，健脾和胃。 主方：理中湯（傷寒論）加減。 藥物：黨參12g，白術(shù)12g，干姜9g，炙甘草6g，吳茱萸6g，半夏9g，陳皮9g，高良姜9g，蓽苃9g，龍葵18g，茯苓12g，炒薏苡仁18g，焦楂曲各15g，丁香3g，厚樸10g。,2.6 氣血兩虛證 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。 主方：十全大補(bǔ)湯（太平惠民和劑局方）加減。 藥物：黨參15g，茯苓12g，白術(shù)12g，熟地黃12g，白芍12g，當(dāng)歸12g，川芎9g，炙甘草18g，肉桂6g，丹參18g，炒杏仁15g，陳皮9g。,3.中成藥應(yīng)用舉例 參蓮膠囊 每次6粒，每日3次。適用于氣血瘀滯、熱毒內(nèi)阻而致的胃癌患者。 平消膠囊 每次48粒，每日3次。適用于痰瘀內(nèi)結(jié)型胃癌，在早中期術(shù)后抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，晚期延長(zhǎng)生存期均可應(yīng)用。 華蟾素片 每次34粒，每日34次。適用于各種早期腫瘤的抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療，中晚期腫瘤的祛邪治療。,4.1.1腫瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）：腫塊完全消失持續(xù)4周。 部分緩解（PR）：腫塊縮小50以上，時(shí)間不少于4周。 穩(wěn)定（NC）：腫塊縮小不及50或增大未超過(guò)25。 進(jìn)展（PD）：腫塊增大25以上或出現(xiàn)新的病灶。,4.1.2止痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0度：疼痛未緩解。 1度：輕度緩解（疼痛減輕約25）。 2度：中度緩解（疼痛減輕約50）。 3度：明顯緩解（疼痛減輕75以上）。 4度：完全緩解（疼痛消失）。,胃下垂 （gastroptosia）,胃下垂是由于膈肌懸力不足，胃膈韌帶、胃肝韌帶及胃脾韌帶松弛，或腹內(nèi)壓降低，腹肌松弛，導(dǎo)致站立時(shí)胃下緣抵達(dá)盆腔，胃小彎弧線(xiàn)最低點(diǎn)降到髂脊連線(xiàn)以下所致。 臨床表現(xiàn)為脘腹痞滿(mǎn)，噯氣不舒，胃脘脹痛，大便不調(diào)，腸鳴漉漉等胃腸功能失調(diào)的癥狀。,本病在臨床上并不少見(jiàn)，其原因尚不明確，多與重力因素、胃肌張力減退、膈肌松弛等因素有關(guān)。 該病多見(jiàn)于女性、瘦長(zhǎng)無(wú)力體形者，長(zhǎng)期站立工作者，經(jīng)產(chǎn)婦，多次腹部手術(shù)伴腹肌張力低下，長(zhǎng)期臥床少動(dòng)者和慢性消化性疾病的患者。 本病屬于中醫(yī)“胃緩”、“胃痞”、“噯氣”等范疇。,1 診斷 1.1 疾病診斷 1.1.1臨床表現(xiàn) （1）癥狀：輕度胃下垂多無(wú)癥狀，中度以上者表現(xiàn)為胃腸功能低下、胃腸動(dòng)力減弱和分泌功能紊亂。 患者常出現(xiàn)上腹不適、易飽脹、厭食、噯氣、便秘、腹痛等癥狀，有時(shí)可覺(jué)乏力、心悸、頭暈及昏厥等。,此外，也可伴隨有其他臟器如肝、腎、結(jié)腸下垂的表現(xiàn)，患者常有消瘦、乏力、低血糖等表現(xiàn)。 （2）體征：患者常有不同程度的消瘦，肋下角常小于90o；進(jìn)餐后叩診，胃下極可下移至盆腔。 上腹部可有壓痛，且常因臥位與立位變化而使壓痛點(diǎn)改變，上腹部易觸到明顯的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，胃區(qū)可有振水音。,1.1.2 發(fā)病特點(diǎn) 起病緩慢，腹脹常于餐后、站立過(guò)久和勞累后加重，平臥后?？蓽p輕，腹部疼痛呈隱痛或脹痛，無(wú)周期性及節(jié)律性。 1.1.3 誘發(fā)因素 飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞累過(guò)度等均為誘發(fā)因素。,1.2 證候診斷 1.2.1 中氣下陷證 主癥：（1）脘腹重墜作脹；（2）食后、站立、或勞累后腹脹益甚，平臥可減輕；（3）神疲乏力；（4）食少納呆。 次癥：（1）頭暈氣短；（2）形體消瘦：（3）大便溏?。唬?）脫肛、崩漏、腎下垂；（5）舌淡，有齒痕；（6）脈緩弱或濡細(xì)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)或主癥第1項(xiàng)加次癥3項(xiàng)。,1.2.2 肝胃不和證 主癥：（1）胃脘脹滿(mǎn)疼痛，連及兩脅；（2）心煩易怒；（3）遇情緒波動(dòng)加劇；（4）失眠多夢(mèng)。 次癥：（1）口苦口干，或咽似物梗；（2）胸悶食少；(3)噯氣呃逆；（4）大便不爽；（5）舌淡紅，苔薄白；（6）脈弦。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.3 胃陰不足證 主癥：（1）舌紅無(wú)苔少津；（2）胃脘脹滿(mǎn)，隱隱灼痛；（3）手足心熱；（4）口干咽燥。 次癥：（1）饑不欲食；（2）寐差多夢(mèng)；（3）胃中嘈雜；（4）大便干燥；（5）脈細(xì)數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.4 脾腎陽(yáng)虛證 主癥：（1）脘腹冷痛，喜溫喜按；（2）遇冷或勞累后加重；（3）畏寒肢冷；（4）得食痛減，食后腹脹。 次癥：（1）倦怠乏力；（2）食欲不振；（3）大便溏薄，或完谷不化；（4）腰膝冷痛；（5）舌淡，邊有齒痕，苔薄白；（6）脈沉細(xì)或遲。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.5 痰飲停胃證 主癥：（1）嘔吐清水稀涎；（2）胃脘脹滿(mǎn)，有振水聲；（3）腸鳴漉漉。 次癥：（1）頭暈?zāi)垦?；?）胸悶心悸；（3）神疲氣短；（4）大便溏?。唬?）惡心食少；（6）舌淡胖，苔滑膩；（7）脈弦滑。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2.6 瘀阻胃絡(luò)證 主癥：（1）舌質(zhì)紫黯，舌有瘀斑，舌下青筋迂曲；（2）胃脘墜脹刺痛；（3）嘔血或黑便。 次癥：（1）久痛不已；（2）痛處拒按；（3）痛有定處；（4）入夜痛甚；（5）面色晦暗；（6）肌膚甲錯(cuò)；（7）苔白；（8）脈弦澀。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2. 分證論治 2.1 中氣下陷證 治法：補(bǔ)中益氣，健脾強(qiáng)胃。 主方：補(bǔ)中益氣湯（脾胃論）合黃芪建中湯（金匱要略）加減。 藥物：黃芪15g，人參15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，陳皮6g，當(dāng)歸10g，升麻3g，柴胡3g，飴糖20g，桂枝6g，白芍12g，生姜6g，大棗15g，枳殼9g。,2.2 肝胃不和證 治法：疏肝理氣，健脾和胃。 主方：柴胡疏肝散（景岳全書(shū)）加減。 藥物：柴胡9g,香附9g，川芎9g，枳殼9g，白芍15g，炙甘草6g，陳皮9g，黃芪15，白術(shù)10g。,2.3 胃陰不足證 治法：滋陰潤(rùn)燥，健脾養(yǎng)胃。 主方：益胃湯（溫病條辨）加減。 藥物：生地12g，麥冬10g，北沙參10g，玉竹15g，石斛10g，太子參15g，懷山藥15g，佛手9g，枳殼9g，雞內(nèi)金9g。,2.4 脾腎陽(yáng)虛證 治法：溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)益脾腎。 主方：理中湯（傷寒論）合腎氣丸（金匱要略）加減。 藥物：干姜9g，白術(shù)12g，炙甘草6g，熟地黃15g，山茱萸12g，山藥15g，桂枝5g，炮附子5g，澤瀉9g，茯苓10g，丹皮10g。,2.5 痰飲停胃證 治法：溫胃化飲。 主方：苓桂術(shù)甘草湯（傷寒論）合小半夏湯（金匱要略）加減。 藥物：茯苓15g，桂枝9g，白術(shù)10g，甘草6g，姜半夏9g，生姜6g，蒼術(shù)10g，澤瀉9g，砂仁6g，枳殼9g。,2.6 瘀阻胃絡(luò)證 治法：行氣化瘀。 主方：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。 藥物：五靈脂10g，當(dāng)歸10g,川芎9g，桃仁9g，赤芍10g,紅花6g，烏藥9g,延胡索9g,香附9g，枳殼9g，甘草6g，黃芪15g，白術(shù)10g。,3.中成藥應(yīng)用舉例 補(bǔ)中益氣丸 每次6g，每日2次。適用于脾胃氣虛證。 逍遙丸 每次6-9g，每日12次。適用于肝郁血虛證。 桂附地黃丸 每次9g，每日2次。適用于腎陽(yáng)不足者。 理中丸 每次9g，每日2次。適用于中虛有寒證。 六味地黃丸 每次9g，每日2次。適用于腎陰虧虛證。,4.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：自覺(jué)證候消失，上消化道鋇透復(fù)查，胃角切跡已回升到兩髂嵴連線(xiàn)水平以上者。 顯效：自覺(jué)證候明顯減輕，上消化道鋇透復(fù)查，胃角切跡已回升6但尚未治愈者。 有效：自覺(jué)證候減輕，上消化道鋇透復(fù)查，胃角切跡已回升15者。 無(wú)效：自覺(jué)證候無(wú)變化，上消化道鋇透復(fù)查，胃角切跡回升1者。,胃術(shù)后并發(fā)癥 （postgastrectomy sequelae）,胃術(shù)后并發(fā)癥指胃腫瘤、消化性潰瘍、胃出血、胃憩室、胃損傷等疾病而行胃部分或全胃切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，包括餐后綜合征、盲袢綜合征、殘竇綜合征、吻合口潰瘍、胃切除后膽汁反流性胃炎、吻合口梗阻、輸入袢梗阻、輸出袢梗阻、術(shù)后胃出血、殘胃癌、胃切除后的營(yíng)養(yǎng)不良以及術(shù)后胃癱綜合征等。,發(fā)生原因與手術(shù)術(shù)式與手術(shù)損傷、飲食習(xí)慣、藥物等因素有關(guān)。 發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道一般為5%15%。 本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“痞證”、“便血”、“嘔吐”、“泄瀉”等范疇。,1.證候診斷 1.1 氣滯證 主癥：（1）胃脘脹痛，攻竄兩脅；（2）嘔吐時(shí)作時(shí)止；（3）泄瀉或伴腹脹。 次癥：（1）遇惱怒復(fù)發(fā)或加重；（2）胸脅脹悶；（3）噯氣，矢氣后減輕；（4）善怒喜太息；（5）反酸、吐酸；（6）舌苔薄；（7）脈弦。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.2 肝胃郁熱證 主癥：（1）胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；（2）食如即吐；（3）吐血或柏油樣大便。 次癥：（1）口干口苦，喜冷飲；（2）心煩易怒，反酸嘈雜；（3）尿黃便干；（4）舌紅苔黃；（5）脈弦數(shù)。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.3胃腸積熱證 主癥：（1）脘腹絞痛，痛勢(shì)急迫；（2）嘔吐頻繁。 次癥：（1）大便秘結(jié)；（2）腹脹拒按：（3）煩渴引飲；（4）舌苔黃燥；（5）脈滑實(shí)。 證候確定：（1）主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.4瘀血證 主癥：（1）胃脘痛，痛處固定，如刺如割；（2）大便色黑。 次癥：（1）入夜痛甚；（2）或痛徹胸背;（3）舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑點(diǎn)；（4）脈澀。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.5氣虛證 主癥：（1）胃脘隱痛，得食痛減；（2）大便呈柏油樣；（3）泄瀉，每因稍進(jìn)油膩食物而誘發(fā)。 次癥：（1）神疲氣少；（2）納少，便溏；（3）面色萎黃，自汗；（4）舌質(zhì)淡；（5）脈細(xì)弱。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.6脾胃陽(yáng)虛證 主癥:(1)胃脘隱痛，喜溫喜按；（2）嘔吐，飲食稍有不慎則誘發(fā)；（3）大便紫黯呈柏油樣；（4）泄瀉，完谷不化，或不能自禁。 次癥：（1）形寒肢冷；（2）口干不渴；（3）小便清長(zhǎng)，便溏；（4）舌苔潤(rùn)，舌淡胖；（5）脈沉遲。 證候確定：主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,1.7胃陰虧虛證 主癥（1）胃脘疼痛，空腹時(shí)加重；（2）干嘔；（3）舌苔少或無(wú)苔，舌紅少津。 次癥：（1）嘈雜口干；（2）知饑不欲食；（3）手足心熱或大便干結(jié)；（4）脈細(xì)數(shù)。 證候確定:主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。,2.分證論證 2.1氣滯證 治法：疏肝解郁，理氣和胃。 主方：柴胡疏肝散（景岳全書(shū)）加味。 藥物：柴胡9g，制香附9g，川芎6g，陳皮10g，枳殼9g，酒白芍15g，甘草3g，法半夏9g，茯苓12g，木香6g（后下）。,2.2肝胃郁熱證 治法：疏肝泄熱，理氣和胃。 主方：化肝煎（景岳全書(shū)）加減。 藥物：青皮6g，陳皮6g，酒白芍15g，丹皮10g，梔子5g，澤蘭10g，貝母9g，佛手9g，蒲公英15g，甘草5g。,2.3胃腸積熱證 治法：清熱散積，通腑降濁。 主方：大承氣湯（傷寒論）加味。 主方：大黃10g（后下），