導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀與房顫發(fā)生機(jī)制黃從新.ppt

導(dǎo)管消融房顫現(xiàn)狀 與 房顫發(fā)生機(jī)制,黃從新,0810GW,中國(guó)導(dǎo)管消融房顫的發(fā)展趨勢(shì),房 顫 類 型,基于6992例資料（中國(guó)）,房顫類型的變化趨勢(shì),基于6992例資料（中國(guó)）,合并基礎(chǔ)疾病,無基礎(chǔ)疾病,房顫合并基礎(chǔ)疾病,51.3,48.7,基于6911例資料（中國(guó)）,房顫合并基礎(chǔ)疾病,基于6911例資料（中國(guó)）,成功率與復(fù)發(fā)率,77.1%,22.9%,基于6435例資料（中國(guó)）,不同類型房顫消融效果,78.8,71.5,62.3,21.2,28.5,37.7,P0.05,基于6435例資料（中國(guó)）,局灶激動(dòng)學(xué)說,1998年Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)肺靜脈內(nèi)電活動(dòng)可致房顫，但未完整論證,LIPV,LSPV,RSPV,RIPV,多發(fā)子波折返假說,1962年由Moe 提出 1984年Allessie等發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)心房存在多個(gè)折返環(huán),折返環(huán)數(shù)量（3） 折返波長(zhǎng)7.8cmAF 不應(yīng)期短 傳導(dǎo)速度慢,主導(dǎo)折返環(huán)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)假說,主導(dǎo)折返環(huán)圍繞一個(gè)解剖性或功能性中央阻滯區(qū)運(yùn)行，并向心房其他部位傳導(dǎo)，碎裂為多個(gè)子波,房顫靶點(diǎn)的變更,右心房,左心房,肺靜脈,左心房,左、右心房,神經(jīng)節(jié)叢,Main ablation strategies - （2000-2008）,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers,Main ablation strategies - （2000-2008）,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步驟增加，成功率逐步提高,思考,房顫的發(fā)生機(jī)制，我們到底知道多少？ 針對(duì)心房基質(zhì)的消融范圍不斷擴(kuò)大，為何成功率提高有限?復(fù)發(fā)率仍在20%以上? 消融房顫基質(zhì)的最佳方法：CFAEs消融? 神經(jīng)節(jié)叢消融？輔助徑線增加？ CFAEs是房顫的伴隨現(xiàn)象，還是房顫發(fā)生的源頭？,針對(duì)局灶激動(dòng)學(xué)說的消融方法,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA + lineal Ablation,Success rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers,肺靜脈外的異位興奮灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠狀靜脈竇口，SVC、右心房游離壁、右心耳等,肺靜脈隔離的必要性,77例持續(xù)性房顫,23例,54例,CFAEs消融,CFAEs消融PVI,隨訪1310月,2（9）成功,22（41）成功,Estner et al.EUROPACE,2008,8,針對(duì)肺靜脈和肺靜脈前庭的消融策略是大多數(shù)消融術(shù)式的基石 以肺靜脈為靶點(diǎn)消融，必須實(shí)現(xiàn)完全電隔離，證實(shí)達(dá)到傳出和/或傳入阻滯 必須仔細(xì)確認(rèn)肺靜脈開口部位，防止肺靜脈內(nèi)消融 對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，僅行肺靜脈口部隔離是不夠的,PV隔離實(shí)踐后的思考,針對(duì)基質(zhì)的消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步驟增加，成功率逐步提高,CFAE與房顫起源,中央藍(lán)色為DF區(qū)，電位較為規(guī)整，周邊各點(diǎn)電位碎裂，即使消融周邊CFAEs，中央的驅(qū)動(dòng)灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（1）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，電位“碎裂”度逐漸增加,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B區(qū)較A區(qū)規(guī)整，C、D區(qū)電位“碎裂”，E區(qū)則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF電活動(dòng)擴(kuò)布形式多樣（2）,DF（A區(qū)）電活動(dòng)依次向B、C、D、E擴(kuò)布，B 、C、D區(qū)較規(guī)整，E區(qū)則出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，電位“碎裂”,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,CFAE本質(zhì)是激動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果 CFAE的產(chǎn)生與DF有對(duì)應(yīng)關(guān)系，但二者在空間上的關(guān)系變化多端 消融CFAE不一定消除了DF區(qū) 那種類型的CFAE可以作為房顫消融的靶點(diǎn)需要進(jìn)一步探討,消融CFAE實(shí)踐后的思考,30例,未達(dá)PV隔離 消融CFAE 隨訪10M,30例復(fù)發(fā),重復(fù)Ab并標(biāo)測(cè),29例（97%）,83 根PV標(biāo)則到局灶驅(qū)動(dòng) 其中63根PV（76%） 初次未干預(yù)PV,消融CFAEs后復(fù)發(fā)的原因,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,初次消融CFAEs，LIPV處未消融,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,二次手術(shù)在LIPV標(biāo)測(cè)到PVP，消融后治療成功,Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733,左圖：電傳導(dǎo)主導(dǎo)頻率（DF）圖，紅色提示主導(dǎo)頻率 右圖：電傳導(dǎo)規(guī)整度（RI）變化。電活動(dòng)由DF區(qū)向外擴(kuò)布過程中， 規(guī)整度逐漸降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633,CFAEs的產(chǎn)生,CFAEs與房顫起源,CFAE是DF區(qū)快速電活動(dòng)擴(kuò)布的結(jié)果 房顫的真正起源可能在DF區(qū)？ 電位最“碎裂”的區(qū)域不一定是房顫的起源？,44例,陣發(fā)性25例,持續(xù)性19例,24個(gè)部位行雙極標(biāo)測(cè),間隔部 PV前庭 后壁 前壁 頂部 左心耳 基底部,79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%,下壁,CS 心耳內(nèi),二尖瓣 環(huán)后壁,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特點(diǎn),(1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 頂部 (5)間隔部 (6)二尖瓣環(huán)后部 (7)前壁 (8)左心耳,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫在左心耳以外的部位，CFAE持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng) 與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫PV前庭以外的CFAE顯著增多 持續(xù)性房顫CFAE的振幅顯著低于陣發(fā)性房顫,陣發(fā)性與持續(xù)性房顫CFAEs分布特性,Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,應(yīng)用CartoXP分析兩類房顫CFAE空間分布的差別 16例房顫，平均59.3歲 陣發(fā)性6例，持續(xù)性10例 標(biāo)測(cè)部位：左心房前壁、下壁、間隔部及PV,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,持續(xù)性房顫CFAE的數(shù)量顯著高于陣發(fā)性房顫,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,陣發(fā)性房顫PV處與其它部位間有顯著差異，其它部位間無顯著差異；持續(xù)性房顫PV處與其它部位間無顯著差異,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性房顫PV處較持續(xù)性房顫顯著增多,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAE的差別,Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008,19, 897-903,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫消融CFAE療效,成功率90,Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620,67 例,陣發(fā)性42 例,持續(xù)性25 例,消融CFAE時(shí) 20AF終止,隨訪一年,成功率68,消融CFAE時(shí) 80AF終止,提 示,與陣發(fā)性房顫比，持續(xù)性房顫CFAE顯著增多 持續(xù)性房顫肺靜脈處CFAE相對(duì)少，心房的CFAE相對(duì)多，可能是心房重構(gòu)程度加重所致 消融CFAE可提高對(duì)持續(xù)性房顫的成功率，但消融的關(guān)鍵部位可能是DF,神經(jīng)節(jié)叢與房顫,左上GP,左下 GP,右下 GP,GP軸突,右前 GP,神經(jīng)節(jié)叢（GP）,GP與肺靜脈位置關(guān)系,犬14只,電生理檢查,電生理檢查,電生理檢查,電生理檢查,LAA 起搏6h (1200/min),神經(jīng)節(jié)叢消融,LAA 起搏6 h (1200/min),神經(jīng)節(jié)叢消融,1組,2組,神經(jīng)節(jié)叢與心房電重構(gòu),IVC,RA,RIPV,RAA,右前 GP,右下 GP,RSPV,SVC,LV,LPA,LSPV,LIPV,RV,LA,左上 GP,左下 GP,LAA,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,心房電重構(gòu)的神經(jīng)機(jī)制,1組: LAA起搏時(shí)ERP改變,起搏后ERP逐漸縮短,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Baseline,ERP (ms),LSPV,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,Post-Abl,GP Ablation,1組: 消融GP后ERP改變,起搏時(shí)間,消融GP后ERP恢復(fù)正常,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,1,2,3,4,5,6,Baseline, WoV (ms),消融GP,0,400,800,1200,1600,Post-Abl,1組: 房顫誘發(fā)度,起搏時(shí)間延長(zhǎng)，房顫易于誘發(fā)，消融GP后，誘發(fā)難度增加,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,2組: LAA起搏時(shí)ERP改變,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,ERP (ms),LSPV,GP Abl,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,起搏時(shí)間,起搏后ERP無顯著變化,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,0,400,800,1200,1600,GP Abl,2組: 房顫誘發(fā)度無變化, WoV (ms),Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008,Post-Abl,提 示,先起搏后消融GP時(shí)，起搏導(dǎo)致的電重構(gòu)可被消融GP逆轉(zhuǎn) 先消融GP后起搏，則起搏不能產(chǎn)生電重構(gòu)效應(yīng),GP是心房電重構(gòu)重要的中間環(huán)節(jié),神經(jīng)節(jié)叢與肺靜脈、心房的關(guān)系 心心反射,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,研究方法,在右心耳局部涂上乙酰膽堿 記錄右心耳、神經(jīng)節(jié)叢、右心房電圖（接近心耳處、中間和接近神經(jīng)節(jié)叢處）、RSPV、RIPV電圖,房顫發(fā)作時(shí)各部位電圖,RA近 GP處碎裂度最顯著，近RAA處規(guī)整；RSPV電位也顯著碎裂，說明不是由RAA直接驅(qū)動(dòng),Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,II,RAA,RSPV,RIPV,Pro GP Abl,Rotor,Firing,Fract,Not Firing,Rotor (Slower),Much Less Fract,房顫發(fā)作時(shí)各部位電圖,消融GP后，RA近GP處及RSPV電位碎裂度減低，變得相對(duì)規(guī)整,Post GP Abl,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,提 示 心心反射,右心耳的異常激動(dòng)不是直接擴(kuò)布到右心房 右心耳的刺激通過神經(jīng)末梢傳入神經(jīng)節(jié)叢 神經(jīng)節(jié)叢激動(dòng)后，發(fā)放沖動(dòng)經(jīng)傳出神經(jīng)纖維作用于肺靜脈和/或心房 肺靜脈/心房神經(jīng)末梢分布部位形成異位興奮灶，發(fā)放沖動(dòng)形成房顫,RSPV,RSPV,Cardio-Cardiac Reflex,RAA,乙酰膽堿,傳入,傳出,傳出,RSPV (LSPV)形成興奮灶,神經(jīng)傳導(dǎo)!,GP,Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008,神經(jīng)節(jié)叢的作用,神經(jīng)節(jié)叢在心房重構(gòu)中起著重要作用 其詳盡機(jī)制尚未明確 其重要性有待進(jìn)一步確認(rèn) 消融神經(jīng)節(jié)叢的方法學(xué)有待進(jìn)一步探索 臨床實(shí)踐單一消融神經(jīng)節(jié)叢成功率低，提示僅作為輔助術(shù)式,神經(jīng)叢消融,Pappone CAPV消融時(shí)，出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射處消融 偶然中發(fā)現(xiàn)必然,消融處出現(xiàn)高度AVB，認(rèn)為系神經(jīng)反射？,CS起搏,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,第二次放電，神經(jīng)反射減弱，出現(xiàn)2:1AVB,Pappone et al. Circulation. 2004, 109:327,CS起搏,第三次放電，AVB消失，提示消融神