抗菌藥物的合理使用.ppt

1,探討內(nèi)容,抗菌藥物的發(fā)展史 抗菌藥物的濫用及耐藥問題 抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略 抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則,2,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物。,我國與國際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時 住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%,5,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 一種抗菌藥物即可達到藥效的卻用23種 口服抗菌藥物可達到效果的卻用靜脈注射 使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？ 療程長才保險， 定植菌當(dāng)致病菌治療 雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用-有無抗菌藥物應(yīng)用指征 選藥對不對-所選種類和品種是否合理 使用正確不正確-給藥方案是否正確 抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準 有明顯療效 安全風(fēng)險低-毒副作用少 能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生 費用經(jīng)濟,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,9,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則： 品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,11,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征： 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 需長程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病 由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強調(diào)綜合治療的重要性,13,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,14,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,15,抗菌藥物分級管理,非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高 特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高,16,分級使用權(quán)限,特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意,17,可靠、準確的病原學(xué)診斷,WHO要求：50使用抗菌藥物的患者在用藥前須進行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30。,18,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,藥物的分類 藥物的特點,19,青霉素類,主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥,20,青霉素類,廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?21,頭孢菌素類,特別注意： 所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均無效, 且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精,22,碳青霉烯類抗生素,特別注意： 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,1,23,氨基糖苷類抗生素,特別注意： 氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時可增加腎毒性 氨基糖苷類是嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物,24,克林霉素,克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽性需氧菌的雙重廣譜作用 克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽性菌感染以及革蘭陽性需氧菌與厭氧菌的混合感染,25,克林霉素,特別注意： 使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用,26,磷霉素,磷霉素抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用 磷霉素對MRSA有效，對MRSA所致的嚴重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素治療 磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用,27,喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對MRSA無效，部分藥物對結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥 本類藥禁用于18歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察,28,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生 聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用 聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物 擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,29,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評價,聯(lián)合用藥合理性評價 有無聯(lián)合用藥指征必要性 聯(lián)合方案是否正確適宜性 有無預(yù)期療效有效性 是否遵照費用廉價經(jīng)濟性,30,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用 快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用 無效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用 繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無關(guān)作用,31,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一 針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用 青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類 氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,32,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前