COPD與肺栓塞.ppt

前 言,COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位,課程目標(biāo),1.能說(shuō)出COPD 的定義 2.說(shuō)出COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 3.說(shuō)出COPD 的特征臨床表現(xiàn) 4.能根據(jù)血?dú)饧安∏檎_給氧 5.能正確判斷COPD的并發(fā)癥 6.能分析氧飽和度下降的原因 7.說(shuō)出COPD的護(hù)理要點(diǎn) 8.能辨別呼吸衰竭的類型,COPD 定義,慢性阻塞性肺疾病 Chronic obstructive pulmonary disease 當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD .,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān),慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。 肺氣腫:則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。,Copd 定義,所以：慢支或肺氣腫+氣流受限=COPD 慢支或肺氣腫無(wú)氣流受限=COPD高危期 支氣管哮喘也具有氣流受限，其具有可逆性，不屬于COPD。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,慢性支氣管炎 氣道狹窄 慢性反復(fù)發(fā)作 肺氣腫 肺泡永久性擴(kuò)大 氣體滯留,COPD特性,氣流受限不可逆 進(jìn)行性發(fā)展 與慢性支氣管炎 和肺氣腫密切相關(guān),COPD-臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰 喘息 進(jìn)行性呼吸困難 肺心病 呼吸衰竭,引起COPD的危險(xiǎn)因素,（一）遺傳因素 （二）吸入物的暴露 1.吸煙 2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3.室內(nèi)外空氣污染 （三）肺的生長(zhǎng)和發(fā)育 （四）感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素 （五）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 （六）支氣管哮喘,體征,(1)視診 : 桶狀胸 (2)叩診 : 過(guò)清音 (3)聽(tīng)診 : 干濕羅音 ( 4)觸診 : 語(yǔ)顫減弱,診斷,肺功能檢查 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限 。 臨床表現(xiàn) 危險(xiǎn)因素接觸史 體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析,檢查,1肺功能檢查： 2胸部X線檢查 3胸部CT檢查 :CT檢查一般不作為常規(guī)檢查 4血?dú)鈾z查：,COPD 分極,I級(jí)(輕度COPD):FEV1FVC70但FEV180預(yù)計(jì)值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。 級(jí)(中度COPD)：FEV1FVC70%, 50FEV 180預(yù)計(jì)值) 級(jí)(重度COPD)：30%FEV150%預(yù)計(jì)值 級(jí)(極重度COPD)：30%FEV1預(yù)計(jì)值或 50%但有呼衰,功能性呼吸困難分級(jí),0級(jí)：正常 1級(jí)：快走或上緩坡時(shí)有氣短. 2級(jí)：步行得慢，平地上行走時(shí)需要停下呼來(lái)吸. 3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸. 4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。,治療目的,1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 2緩解或阻止肺功能下降。 3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 4降低病死率,治療,1藥物：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素 ,其他藥物 . 2.氧療 及霧化吸入 3康復(fù)治療 4外科治療 5機(jī)械通氣,給藥途徑,吸入給藥的優(yōu)點(diǎn),作用直接迅速 局部藥物濃度高，療效好 所用藥物劑量小 避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用,預(yù)后,COPD是一種漸進(jìn)惡化的氣道疾病，特征是病人的肺部會(huì)漸漸失去功能 。,COPD-護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn),氧療-低流量持續(xù)吸氧 咳嗽、咳痰護(hù)理（CPT禁忌癥） 支氣管擴(kuò)張劑（吸入劑） 抗感染 營(yíng)養(yǎng)支持： 教育需求：有效深呼咳嗽,Nasal Catheter,鼻導(dǎo)管,貯備容量,缺氧對(duì)中樞神經(jīng)的影響,輕度興奮 頭痛、煩躁不安、易激動(dòng)、白天嗜睡、夜間失眠 重度抑制 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志恍惚、瞻 妄 腦組織水腫抽搐、昏迷，嚴(yán)重腦水腫腦疝,二氧化碳潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響,輕度 皮質(zhì)興奮 ：頭痛、煩躁不安 重度 皮質(zhì)下層抑制 麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng),淡漠 昏睡 昏迷,COPD-并發(fā)癥護(hù)理,1.呼吸衰竭 2.肺心病 （肺性腦?。?3.氣胸 （胸膜反應(yīng)及處理 ）,呼吸衰竭,定義：各種原因引起的肺通氣和/或肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征.,呼吸衰竭常見(jiàn)分型,根據(jù)血?dú)? I II 動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)： I: PaO2 50mmHg,肺性腦病定義,由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群又稱二氧化碳麻醉 慢性II型呼吸衰竭病人，一旦出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，即稱為肺性腦病,病房?jī)?nèi)氧飽和度下降的常見(jiàn)原因,1.藥物。 2.肺部感染，分泌物阻塞氣道 3.氧源問(wèn)題：氧氣未打開(kāi)，氧氣管脫開(kāi)，濕化瓶漏氣，導(dǎo)管不通，給氧方式不恰當(dāng)。 4.舌根后墜。,課程目標(biāo),1.能說(shuō)出COPD 的定義 2.說(shuō)出COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 3.說(shuō)出COPD 的特征臨床表現(xiàn) 4.能根據(jù)血?dú)饧安∏檎_給氧 5.能真確判斷COPD的并發(fā)癥 6.能分析氧飽和度下降的原因 7.說(shuō)出COPD 的護(hù)理要點(diǎn)。 8.能辨別呼吸衰竭的類型,休息時(shí)間,肺栓塞 1-9 杜建麗,(沉默的殺手),課程目標(biāo),1.說(shuō)出肺栓塞的定義 2.說(shuō)出肺栓塞的高發(fā)因素 3.描述抗凝治療護(hù)理要點(diǎn) 4.說(shuō)出大咯血處理流程,什么是肺栓塞？,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或分支，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征,栓子,約70%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支而發(fā)生梗塞的。原發(fā)部位以下肢和盆腔的深靜脈為主。,肺栓塞的危險(xiǎn)因素有哪些？,血栓性靜脈炎、靜脈曲張 高齡 外科手術(shù) 骨盆、髖骨或長(zhǎng)骨骨折和創(chuàng)傷 心力衰竭和心肌梗死(慢性充血性心衰,房顫) 惡性腫瘤 妊娠和服用避孕藥 工作的性質(zhì)、有無(wú)長(zhǎng)期臥床史、有無(wú)長(zhǎng)途旅游史(如長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)) 一定要想想醫(yī)院的各科室，答案就在那里！,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查 心電圖檢查 螺旋CT 核素肺通氣/灌注掃描 肺血管造影：是最特異的診斷方法,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般生化檢查：急性期LDH升高,但沒(méi)有特異性 ABG：PaO2降低 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物D-Di0.5ug/mL基本上可以排除DVT,肺栓塞-臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡 常見(jiàn)的癥狀： 1.呼吸困難:輕重不一，活動(dòng)后明顯 2.胸痛：突然發(fā)生，咳嗽時(shí)加重 3.咯血：多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生 4.驚恐：與胸痛、低氧血癥有關(guān) 5.咳嗽：干咳或咳少量白痰 6.其他：發(fā)熱、暈厥,治療,一、一般治療 二、抗凝治療 三、溶栓治療 四、外科手術(shù)治療 （1）肺栓塞取栓術(shù) （2）腔靜脈阻斷術(shù) 五、介入治療 下腔靜脈濾器或氣囊植入 導(dǎo)管抽吸靜脈血栓,肺栓塞-護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn),1.呼吸困難 2.胸痛 3.咯血 4.溶栓、抗凝治療 5.教育需求（預(yù)防）,.咯鮮紅色血（24小時(shí)咯血量大于500ml或一次性咯血量大于300ml為大咯血） .出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率增快、SPO2下降,.立即通知 醫(yī)生 .立即患側(cè)臥位,必要時(shí)頭低腳高 .保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者將血液輕輕咳出 .口內(nèi)放張口器,用粗口徑管子吸出血塊 .吸氧 .建立靜脈通路 .Spo2,心電監(jiān)護(hù) .心理安慰,評(píng)估是否發(fā)生窒息,否,是,.立即氣管插管 或氣管切開(kāi) .心跳呼吸停止 行CPR,物確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行 .止血藥 .靜脈輸液 .輸血 .栓塞止血 .必要時(shí)做好纖支鏡及手術(shù)準(zhǔn)備,監(jiān)測(cè) .生命體征及意識(shí) .咯血量,速度, 性質(zhì),顏色 .Spo2 .肺部體征 .心理狀況 .藥物作用及副作用,保持舒適 .保持安靜,提 供心理支持, 消除恐懼 .及時(shí)清除血污 .口腔護(hù)理 .健康教育,勿進(jìn) 食過(guò)熱的食物,大咯血急救流程：,肺栓塞-抗凝治療的護(hù)理,關(guān)注各系統(tǒng)出血傾向： 使用肝素需監(jiān)測(cè)APTT： 低分子肝素皮下注射注意事項(xiàng)： 華法令需監(jiān)測(cè)PT(INR2-3),均衡食用VitK 出院宣教：飲食、活動(dòng)、藥物、手術(shù),護(hù)理,急性期病人絕對(duì)臥床休息 低脂、清淡飲食 保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流 待水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動(dòng)。 下肢深靜脈血栓形成病人應(yīng)抬高患肢，保持患肢高于心臟水平面2030cm，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。 嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。,護(hù)理,用藥指導(dǎo)： .告之患者按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用； 2.自我觀察出血現(xiàn)象； 3.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單； .熟悉藥物的作用與副作用 (華法林),華法林,華法林是一種抗凝劑，即阻止血液凝固?？鼓齽┠芊乐寡軆?nèi)血凝塊形成。 華法林通過(guò)降低人體形成血栓的可能性起作用，它能預(yù)防有害血栓的形成。 問(wèn)題： 華法林能使血栓溶解或消失嗎？,華法林,囑病人嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次劑量立即補(bǔ)服。不要一次雙倍服藥。告訴醫(yī)生遺漏服藥的次數(shù)。 均衡食用含維生素K高的食物如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、蘆筍、西蘭花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽。 告誡病人避免肌肉注射及做可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)。使用軟牙刷刷牙、不用牙線、預(yù)防牙齦出血。不用電剃刀。告訴病人靜脈肌肉穿刺后需要按壓穿刺部位預(yù)防出血和血腫的形成。,預(yù)防改變生活方式,長(zhǎng)期操作電腦和乘飛機(jī)、車船長(zhǎng)途旅行時(shí)，應(yīng)穿寬松的衣褲和鞋襪，要多飲水，一方面可稀釋血液，另一方面還可借上廁所之機(jī)多活動(dòng)下肢，有條件時(shí)還可做做旅行休閑操進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診 下肢外傷或長(zhǎng)期臥床時(shí)，要注意按摩下肢或使用藥物來(lái)防止血栓形成。,預(yù)防改變生活方式,戒煙 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重 保持心情舒暢 飲食方面應(yīng)注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶,預(yù)防改變生活方式,臥床應(yīng)抬高患肢，術(shù)后鼓勵(lì)患者多做踝關(guān)節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡量下床活動(dòng)，可促進(jìn)下肢靜脈回流，防止DVT的發(fā)生 。 孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。對(duì)于長(zhǎng)期服避孕藥的婦女，應(yīng)注意服藥時(shí)間不宜超過(guò)5年，也可采用間歇服藥法，40歲以上則不宜采用藥物避孕。,課程目標(biāo),1.說(shuō)出肺栓塞的定義 2.說(shuō)出肺栓塞的高發(fā)因素 3.描述抗凝治療護(hù)理要點(diǎn) 4.說(shuō)出大咯血處理流程,測(cè)試一下！,CASE1,王女士，69歲，因COPD入院 入院時(shí)氣急明顯，口唇、甲床紫紺，煩躁不安。 當(dāng)天晚上患者整晚安靜入睡，次日晨血?dú)馐荆?ABG:PH:7.24 , PaO2：51.2 ，PaCO2:107.7 , HCO3- :46.0 , SaO2:80.4% 可能發(fā)