B受體阻滯劑在心血管中應(yīng)用.ppt

受體阻滯劑 在心血管疾病中的應(yīng)用,華西臨床醫(yī)學(xué)院 劉文秀,討 論 提 綱,-受體阻滯劑藥理學(xué)特性簡介 -受體阻滯劑在臨床中的主要應(yīng)用 - 冠心病 - 高血壓 - 慢性收縮性心力衰竭 - 心律失常 -受體阻滯劑在應(yīng)用中的常見問題,-受體阻滯劑藥理學(xué)特性簡介,-受體阻滯劑的分類,主要分三大類 - 高度心臟選擇性的1 - 受體阻滯劑 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受體阻滯作用的 - 受體阻滯劑 (carvedilol labetalol),-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異,三種主要差異 - 心臟選擇性（1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低,一個好的-受體阻滯劑,1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性,1受體選擇的臨床實踐意義,心肌 腎臟 交感神經(jīng)系統(tǒng),冠狀血管、小血管 小動脈、靜脈 肝臟、胰腺、骨骼肌 脂肪組織 支氣管 泌尿生殖器官,血管收縮，血壓升高 間歇性跛行、雷諾氏綜合征 糖代謝紊亂 脂代謝紊亂 氣道阻力增加、加重支氣管哮喘 陽痿風(fēng)險,1-選擇性-受體阻滯劑的優(yōu)勢,治療效益更確切 降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯1-受體 不良反應(yīng)更少見 安全用于合并糖尿病的患者 不影響脂代謝 增加氣道阻力弱：對慢支肺氣腫患者安全性更高 對外周血管阻力影響小,一個好的-受體阻滯劑,1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性,-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異,脂溶性的特點 - 口服吸收完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)強 生物利用度低，個體間血藥濃度相差大 - 從肝臟清除代謝，半衰期較短 - 易透過血腦屏障和胎盤 水溶性的特點 - 口服吸收不完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)低 - 以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長 - 腎功能不全的病人需減量,親脂性與長期心臟保護 （一級預(yù)防試驗）,試驗名稱 藥物 親脂性 心臟保護 Coope & Warrender阿替洛爾 低 無 HAPPHY 阿替洛爾 低 無 IPPPSH 氧烯洛爾 中 不肯定 MRC 普萘洛爾 高 有 MRC-Elderly 阿替洛爾 低 無 MAPHY 美托洛爾 中 有,一個好的-受體阻滯劑,1-選擇性 + 脂溶性 內(nèi)在擬交感活性,無內(nèi)在ISA、高選擇性的1阻滯劑 治療MI療效更佳,無ISA 選擇性,無ISA的阻滯劑,-30,-20,-10,有ISA的阻滯劑,0,死亡率降低（%）,無ISA 非選擇性,有ISA 選擇性,有ISA 非選擇性,部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性,-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 - 急性心肌梗死 - 梗死后二級預(yù)防 - 穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛 (全部I類推薦，是冠心病藥物治療的基石 ),受體阻滯劑治療冠心病的機制,通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 長期應(yīng)用可改善患者的遠期預(yù)后，提高生存率，有益于冠心病的二級預(yù)防。,147個臨床試驗薈萃分析 Law MR, et al. BMJ 2009;338:b1665,冠心病和AMI后使用-B使冠脈事件復(fù)發(fā)減少31%,獲益 程度約為其他降壓藥(減少15%)的2倍,New Secondary Prevention Guidelines for Patients With CVD(AHA, ACC Sept25,2001),-受體阻滯劑 Start in all（全部病人）(not just those with left ventricular dysfunction or symptoms of failure) post-MI and acute ischemic syndrome patients Continue indefinitely（無限期使用） (rather than six months minimum) The new guildelines are more aggressive（更加積 極） than AHAS 1995 consensus panel statement,Beta-Blocker: First-Line Oral Drug Treatment in Angina Pectoris,Effect on Beta-blocker Calcium Oral antagonist nitrate First-line treatment Yes No No for angina pectoris Prevention of recurrent Proven No No ventricular fibrillation Prevention of Proven No No cardiac death,M.Gabriel Khan: Cardiac Drug Therapy (sixth edition),哥德堡美托洛爾研究(Goteborg Metoprolol Study)中 美托洛爾減少了AMI和PMI患者的死亡率 前3個月治療期間累積死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D,累積死亡數(shù),美托洛爾(n=698),安慰劑(n=697),時間(天),P0.024,降低危險率36,70 60 50 40 30 20 10 0,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,斯德哥爾摩美托洛爾試驗(Stockholm Metoprolol Study)中 美托洛爾減少了 心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發(fā)生率,Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437,14 12 10 8 6 4 2 0,4 8 12 16 20 24 28 32 36,累積死亡率(%),美托洛爾(9/154),安慰劑(21/147),時間(月),P0.05,降低危險率57,-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用 (全部I類推薦),穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物 不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物 急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物 心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物,常用受體阻滯劑治療冠心病的劑量,受體阻滯劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識,-受體阻滯劑在高血壓病中的應(yīng)用 受體阻滯劑治療高血壓的作用機制 受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用的要點 受體阻滯劑治療高血壓的最佳人群,SNA增強是高血壓的始動、維持因素,高血壓,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),去甲腎上腺素 腎上腺素,血管緊張素 II,竇房結(jié)、心肌收縮 12受體,血管收縮 1受體、血管緊張素受體,球旁細胞1受體,血管擴張 2受體,心搏輸出量,末梢血管阻力,交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng) 是調(diào)節(jié)血壓的重要因素,最新研究結(jié)果顯示： 原發(fā)性高血壓、腎臟病、糖尿病的SNS活性增強，早于RAS激活。 應(yīng)激狀態(tài)下直接引起SNS活性增加，進而促進NE釋放增加。,2007年ESC/ESH高血壓診療指南 受體阻滯劑仍是一線降壓藥物,五類主要的降壓藥：鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI 、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療！,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,中國高血壓防治指南2010年修訂版,受體阻滯劑在降壓方面的強適應(yīng)證 (JNC 7),Hypertension. 2003 42:1206-52,倍他樂克降壓的一級預(yù)防試驗（MAPHY）,多中心隨機、開放、對照、平行組研究 11國66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計，1987年終止） 3234例 40-64 歲男性門診高血壓患者 美托洛爾組（平均174mg/d） 利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）,一級預(yù)防 - MAPHY,利尿劑,美托洛爾,p=0.028,隨訪時間，年,5,10,0,累計死亡數(shù),90,50,0,累計死亡數(shù),50,40,0,20,70,30,20,10,總死亡率,心血管猝死,利尿劑,美托洛爾,p=0.017,隨訪時間，年,5,10,0,Olsson G et al Am J Hypertens 1991,Wikstrand J et al JAMA 1988,一級預(yù)防 MAPHY 致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間),冠脈事件,累計事件數(shù),160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危險性降低 24%,利尿劑,美托洛爾,p=0.0010,利尿劑,美托洛爾,隨訪時間，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,年發(fā)生率（%）,0,2,4,8,6,10,12,倍他樂克 緩釋片（n=871）,安慰劑（n=876）,總死亡,猝死,因心衰惡化死亡,MERIT-HF研究該研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血壓的亞組患者1747名。倍他樂克 緩釋片的初始劑量為12.5/25mg，目標(biāo)劑量為200mg。 J Cardiac Failure 2002;8:8-14.,P=0.0022,MERIT-HF研究顯示，倍他樂克能顯著降低高血壓伴心衰患者的總死亡、猝死和因心衰惡化導(dǎo)致的死亡,P=0.0022,P=0.042,51%,49%,39%,受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用的要點,受體阻滯劑是高血壓初始和長期治療的藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。 合適劑量的單藥治療可使40-60%高血壓得到滿意 控制，倍他樂克常用有效劑量：50-100mg/天。 倍他樂克起始劑量：25mg bid，每隔1周左右 上調(diào)劑量，服藥的最初幾天即取得降壓效果， 治療一周到數(shù)周后即達到最大降壓療效。,-受體阻滯劑在降壓方面的弱勢,某些-阻滯劑（非選擇性、水溶性）長期應(yīng)用對血糖、血脂產(chǎn)生不利影響； 某些-阻滯劑（非選擇性、水溶性）長期應(yīng)用造成肢端循環(huán)減弱； -阻滯劑（阿替洛爾)對中心動脈壓降低作用較弱； -阻滯劑在降低心血管事件以外（腦卒中）的證據(jù)不足。, 冠心病 心絞痛 ACS 心肌梗死 CAD二級預(yù)防 慢性穩(wěn)定收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）,-受體阻滯劑降壓的最佳人群 （1）, 高血壓伴心率增快者 交感神經(jīng)活性增高 （焦慮、緊張） 圍術(shù)期高血壓 青少年和妊娠婦女 主動脈夾層 肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂 二尖瓣狹窄 高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原） 原發(fā)性震顫 偏頭痛：緩解率高達60-80%,-受體阻滯劑降壓的最佳人群 （2）,Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1 Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169等,-阻滯劑在應(yīng)用中的常見問題,-受體阻斷效應(yīng)與劑量,不同病人的交感緊張度、循環(huán)中兒茶酚胺水平 和受體結(jié)合位點數(shù)量及活性存在差異； -阻滯劑的劑量-效應(yīng)曲線呈高原平臺狀； 藥物的臨床療效比血漿半衰期持續(xù)時間更長； -阻滯劑的血漿濃度水平與臨床療效之間缺乏 明確的關(guān)聯(lián)性 不能單純根據(jù)血漿濃度水平指導(dǎo)臨床治療，而應(yīng)根據(jù)-阻滯劑的藥代動力學(xué)特點和病人的臨床反應(yīng)綜合加以判定,靶目標(biāo)劑量和最大耐受量 判定指標(biāo)： 心率：靜息心率 60-65次/分(55)或中等運動量 如爬一層樓梯后心率增加不超過20次/分 -受體阻斷效應(yīng)的絕對性 藥物劑量的相對性 長期用藥后的撤藥方法（特別是CHD者） 劑量每周減半一次，降至25mgbid或最小量， 至少維持10天后停藥。,-受體阻斷效應(yīng)與劑量,心率與預(yù)后,Framingham：心率與死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154,靜息心率：冠心病病死率的強預(yù)測因素,靜息心率增快與心血管病死率和病殘率呈前瞻 性正相關(guān),獨立于動脈粥樣硬化其他危險因素； 靜息心率80-85bpm不應(yīng)當(dāng)被視為正常心率； 心率80bpm被證實易于使冠狀動脈斑快破裂 -阻滯劑可發(fā)揮保護作用； 大量證據(jù)證明心動過速不僅是其他心血管危險 因素的一個“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血 管系統(tǒng)的損害; 應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險因素分層的 參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。,Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945,-阻滯劑的禁忌癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 失代償性收縮性心功能不全 慎用：慢性阻塞肺病、周圍血管病、 運動員、糖耐量異常者。,疲乏： 心輸量減少(1)；骨骼肌血流減少(2) ； 能量提供下降(2) ；中樞繼發(fā)反應(yīng) 中樞反應(yīng)：多夢、幻覺、失眠、快反應(yīng)能力下降、 抑郁等，但改善預(yù)后更重要（脂溶性；藥物峰 濃度）100mg倍他樂克ZOK低于50mg阿替洛爾 性功能障礙：嚴(yán)重發(fā)生率3 - 6 ，與ACEI 鈣通道阻滯劑相似,-阻滯劑的使用不良反應(yīng),小 結(jié),倍他樂克是目前臨床使用最多的 -受體 阻滯劑。 倍他樂克是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦冠心 病治療的基礎(chǔ)用藥之一。 倍他樂克是中國高血壓指南推薦的一線降 壓藥物，而且有其治療最佳人群。,謝謝,大家,(1)心動過緩、傳導(dǎo)阻滯：實際上受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式常以心室率的下降來定受體阻滯劑的用量。 在心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇(2秒)且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏；出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量受體阻滯劑。 （老年P(guān)-R0.24禁忌） (2)體位性低血壓：體位性低血壓，尤其在老年患者、劑量比較大時。 （老年SBP100mmHg禁忌）,常見的不良反應(yīng),(3)支氣管痙攣：為藥物對2受體阻滯作用所致，禁用于患支氣管哮喘和COPD患者。而對于一些肺部疾病較輕，而同時具有受體阻滯劑治療強制性適應(yīng)證 (如CHF、AMI)時，可考慮小劑量試用對1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾。但劑量較大時仍有2受體的阻斷作用。 (4)加重外周循環(huán)性疾?。阂?受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，原有閉塞性外周血管病者可有肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。,(5)心力衰竭加重：對所有無受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。 但有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，為避免這一副作用的發(fā)生，應(yīng)特別注意以下幾點：充分利尿病情相對穩(wěn)定，已停靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；開始時用很低的起始劑量(如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd)，如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量(通常每2周增加劑量一次)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，對急性左心衰患者，禁用受體阻滯劑。,(6)脂質(zhì)代謝異常：因2受體的阻滯作用有關(guān)。建議選用1選擇性或1高選擇性的受體阻滯劑，必要時可選用調(diào)血脂藥物治療。 (7)掩蓋低血糖癥狀：因1受體的阻斷作用使心率下降，掩蓋早期的低血糖心悸 。但大量的臨床研究證實，受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善預(yù)后，并且英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也證實了在糖尿病患者應(yīng)用受體阻滯劑的安全性和有效性。其帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。,(8)抑郁：藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應(yīng)考慮停藥，也可換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾。 (9)乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有受體阻滯劑治療強制性適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種受體阻滯劑。,MERIT-HF,慢性心力衰竭患者美托洛爾控釋劑的隨機干預(yù)臨床試驗,1,Lancet 1999; 353: 200107.,Data unblinded by ISaC,The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999,隨訪月,百分率(%),安慰劑組 p = 0.0062 (校正后) p = 0.00009 (原始數(shù)據(jù)),美托洛爾組,危險性降低= 34%,MERIT-HF 試驗結(jié)果：總死亡率,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,最大規(guī)模的-阻滯劑治療心力衰竭臨床試驗 療效顯著而提前終止試驗（平均隨訪1年） 美托洛爾組總死亡率降低34%（p=0.00009） 美托洛爾組心血管病死亡率降低38%（p=0.00003） 美托洛爾組猝死率降低41%（p=0.0002） 美托洛爾組心衰惡化致死率降低49%（p=0.0023） 美托洛爾耐受性良好，停藥率與安慰劑相似,MERIT-HF 試驗結(jié)果：結(jié)論,MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7,-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能、級患者，LVEF40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA心功能IV級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由專科醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。 受體阻滯劑必須從小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d），每2-4周劑量加倍，達最大耐受量后長期維持。,-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,如在受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重: 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑用量，以達到臨床穩(wěn)定 如病情惡化需靜脈用藥時: 可將受體阻滯劑暫時減量或停用 應(yīng)盡量避免突然撤藥或停用，以免產(chǎn)生反跳 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時: 磷酸二酯酶抑制劑較受體激動劑為合適 因后者的作用可被受體阻滯劑所拮抗。,受體阻滯劑治療心力衰竭的常用劑量,受體阻滯劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識,與常見藥物之間的相互作用,藥物名稱 藥代學(xué)或藥動學(xué)的相互作用 預(yù)防措施 酒精 增加肝臟首關(guān)清除效應(yīng) 加脂溶性藥劑量 吸煙 增加肝臟首關(guān)清除效應(yīng) 增加脂溶性藥劑量 胺碘酮 增加負性變時作用 監(jiān)測反應(yīng) 利多卡因 脂溶性的-阻滯劑降低 聯(lián)合使用應(yīng)謹(jǐn)慎 肝臟對利多卡因的清除 降低利多卡因劑量 I類抗心律 普羅帕酮和奎尼丁降低 謹(jǐn)慎合用必要時 失常藥物 脂溶性-阻滯劑的清除 減小合并劑量 華法林 降低華法林的清除 監(jiān)測反應(yīng),降壓藥物的治療原則,降壓目的：降低CVD的發(fā)病率和死亡率， 防止腦卒中、冠心病、心衰和腎??； 干預(yù)所有可逆性危險因素； 目標(biāo)血壓： 1g/d 125/75；老年人150/90 65 多項試驗證明血壓J曲線，最佳血壓窗130-139/85-80 mmHg 最低（120/70） -2009年 藥物選擇: 6大類（-阻滯劑缺乏長期大規(guī) 模循證依據(jù)),降壓藥物的選擇,選擇特定的藥物或聯(lián)合治療，及避免使用其他的藥物，應(yīng)考慮以下情況： 限制使用某些藥物的狀況（絕對、相對禁忌） 既往應(yīng)用藥物的經(jīng)驗（療效、耐受性、利弊） 藥物對心血管危險因素的作用 亞臨床器官損害，臨床心血管疾病，腎臟疾病，或糖尿病（某些藥物更有利） 藥物的相互作用,選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的其它問題,潛在的不利影響 受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、度或度心臟傳導(dǎo)阻滯 ACEI和ARB不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦 噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者 ACEI不適于有血管性水腫病史的患者 醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導(dǎo)致高鉀血癥,JNC 7,不同藥物的優(yōu)勢 心臟保護 ACEI利尿劑/阻滯劑 CCB 預(yù)防腦卒中 CCB 阻滯劑/利尿劑/ACEI/ARB 腎臟保護 ARB/ACEI 阻滯劑/利尿劑，CCB,降壓藥物的治療原則,藥物劑量、劑型與方案考慮： 逐漸降壓至目標(biāo)水平，切勿頻繁變更方案 較小有效劑量開始，逐步增加得以最佳療效 盡量用長效劑型，降壓谷峰比值50 除了低中危病人采用改善生活方式和單藥治療可能達標(biāo)外，其他高危及很高危都必須聯(lián)合用藥，JNC-7中血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg開始就應(yīng)使用2種藥物聯(lián)合治療,選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮 的其它問題,聯(lián)合用藥 高血壓是由多種病因所致的處于不斷進展?fàn)顟B(tài)的綜合征，以發(fā)展的眼光看，強調(diào)一線用藥意義不大，應(yīng)強調(diào)適合患者的個體化的用藥方案 干預(yù)動脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損害、亞臨床疾病和心血管事件將是未來理想降壓治療的需求 絕大多數(shù)的高血壓患者需要聯(lián)合用藥，尋求最佳組合優(yōu)化降壓。,峰效應(yīng)時間,不同機制,副作用,靶器官保護,聯(lián)合治療,為什么需要聯(lián)合治療,降壓治療方案,2級高血壓（160/100mmHg）患者在開始就 可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或固 定劑量聯(lián)合，有利于在短期內(nèi)達到目標(biāo)值。 采用不同降壓機制藥物的聯(lián)合，合理聯(lián)合有：,二氫吡啶類CCB加受體阻滯 劑適用于伴勞力性心絞痛 CCB加ACEI前者直接擴張動 脈 后者阻斷RAAS和降低交感活性 心衰、糖耐量減退、糖尿病 腎病可選用ACEI,利尿劑,ARB,CCB,ACEI,BB,-B,ESH/ESC 2007 高血壓病治療指南,特別推薦 ARB/ACEI+利尿劑 ARB/ACEI+CCB CCB+利尿劑 阻滯劑 +CCB （CCB一般優(yōu)選長效二氫比啶類） ASCOT試驗ACEICCB優(yōu)于阻滯劑利尿劑 ACCOMPLISH- ACEI+CCB優(yōu)于ACEI+利尿劑 HYVET-高齡老年人降壓治療是安全、有效的 ONTARGET-ACEI+ARB并不能進一步受益，而顯著增加暈厥、 低血壓、高血鉀和腎功異常的風(fēng)險。,優(yōu)化降壓聯(lián)合治療方案,DHP-CCB + ACEI/ARB (ASCOT, ACCOMPLISH) DHP-CCB + blocker (HOT, INSIGHT, ALLHAT) ACEI/ARB + Diuretics (LIFE, VALUE, ACCOMPLISH) DHP-CCB + Diuretics (VALUE, FEVER) ACEI/ARB + blocker (ALLHAT) blocker + Diuretics (LIFE, ASCOT, INSIGHT) ACEI + ARB (ONTARGET),總 結(jié),交感神經(jīng)激活-在高血壓、冠心病、CVD 發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，并早于 RAS等的激活； 證據(jù)顯示阻滯劑具有明確的降壓療效 和器官保護作用，其一線降壓藥地位無 可爭議； 阻滯劑的臨床應(yīng)用-趨利避害，規(guī)范使 用，才能更多獲益； 無內(nèi)在擬交感活性、高選擇性及水脂雙 溶性受體阻滯劑具有獨到的治療優(yōu)勢。,心臟和血管腎上腺素能受體分布及藥理作用,高血壓最佳治療研究（Hypertension Optimal Treatment Study，HOT）證實受體阻滯劑與CCB的聯(lián)合治療在降壓達標(biāo)中起著重要的作用；而受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑和噻嗪類利尿劑三者聯(lián)合使用是目前降壓幅度最強的治療方案。 對于交感活性明顯增強和（或）腎素血管緊張素系統(tǒng)激活的患者，受體阻滯劑也可以與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合治療。,STOP-2 第二次瑞典老年高血壓患者研究 （n=6614, 年齡：70-84歲）,老藥(利尿劑、BB) Vs 新藥（ACEI、CCB) 常規(guī)降壓藥組：利尿劑或受體阻滯劑（美托洛爾/阿替洛爾/吲哚洛爾，或氫氯噻嗪+阿米洛利） ACE抑制劑組（依那普利/賴諾普利） 鈣拮抗劑組（非洛地平/伊拉地平）,降壓作用無顯著差異 心血管病死亡率，病殘率無差異 各項終點事件發(fā)生率無差異,不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案. 最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示. 該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。,2003 ESH-ESC,55歲初始治療,55歲一線藥,2006 NICE-BHS,55歲一線藥,利尿劑,噻嗪類： 單純收縮期高血壓（老年人） 心力衰竭 黑人高血壓患者 利尿劑(抗醛固酮劑): 心力衰竭 心肌梗死后 袢利尿劑: 終末期腎病 心力衰竭,心絞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠,阻滯劑,ACEI,心力衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病腎病 非糖尿病腎病 左心室肥厚 頸動脈粥樣硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房顫動 代謝綜合征,心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病腎病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左心室肥厚 心房顫動 代謝綜合征 ACEI誘導(dǎo)的咳嗽,ARBs,鈣離子拮抗劑,雙氫吡啶類： 單純收縮期高血壓(老年人) 心絞痛 左心室肥厚 頸動脈/冠脈粥樣硬化 妊娠 黑人高血壓患者,維拉帕米/地爾硫卓： 心絞痛 頸動脈粥樣硬化 室上性心動過速,降壓治療： 2003年