非介入治療ACS患者的抗血小板治療.ppt

非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療,李廣鐮 廣州市第一人民醫(yī)院,目 錄,1、 共識的基礎 2、 為什么要搞這個“共識 ” ？ 3、 “共識 ”的目的,1、 共識的基礎 NSTEACS ESC 2007 NSTEMI/UA ACC/AHA 2007 STEMIUpdate ACC/AHA 2008 PCIUpdate ACC/AHA 2008 2、 為什么要搞這個“共識 ” ？ 3、 “共識 ”的目的,ACS, 對醫(yī)生是挑戰(zhàn),30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,GISSI-1 溶拴 n=5,852,ASSENT-4 直接PCI,APEX-MI 直接 PCI,2006年,CCU之 前時代,CCU時代,n=838,n=2,885,再灌注時代 20年,臥床 休息,除顫 血流動力學監(jiān)測 -受體阻滯劑,70%,2026年,1.2%,70%,未來20年,?,ACS, 對患者是災難,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治療 ACS , 我們能做什么？ 充分用好有效的治療手段！,Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,0,7,14,21,28,35,0,200,400,600,800,1000,治療天數(shù),阿司匹林組:,805 例心血管死亡 (9.4%),安慰劑組:,1023 例心血管死亡 (11.9%),累積心血管事件,ISIS-2: 阿司匹林治療17,000例急性心梗,Lancet 1988;ii:349, 1953 年美國洛杉磯的Lawrence Craven 醫(yī)生率先提出了其可能具有抗血栓的功效 1960年實驗室研究證實了阿司匹林具有明確的抗血小板功效 1978年第一項臨床試驗報道（加拿大阿司匹林預防中風究），共涉及500余人 1988年英國牛津大學 ISIS-2 研究及全球抗血小板治療臨床試驗協(xié)作組(APT)的薈萃分析結果發(fā)表（以后每五年更新一次）,RR 26.6%,抗血小板治療的基石是阿司匹林 ATC薈萃分析(n=135 000),不穩(wěn)定心絞痛,冠狀動脈血運重建,穩(wěn)定型心絞痛,總體,危險比（可信區(qū)間） 阿司匹林 vs. 對照組,危險降低,P0.0001,46%,53%,33%,37%,有利于阿司匹林,有利于對照組,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,治療AMI 病人 5周，每1000人可減少死亡24人 2年，每1000人可減少MACEs 36次,氯吡格雷 / 雙重抗血小板治療， 需要嗎？理由？,自1978年以來，ASA的有效性/安全性已經(jīng)過30年證明 ASA已為超過 10 億人服用 ASA已成為治療動脈血栓病(AT)的金標準 約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%） 約838%的病人有“ASA抵抗” 對ACS患者， 單用ASA加大劑量療效難以保證 不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板藥 急性期患者 需要可增強ASA的抗血小板藥,姚明也要人幫,替代 ASA CAPRIE Trail : 主要療效結果,隨訪月數(shù),19,24,0,40,80,120,160,P= 0.043 n = 19 185,Placebo,ASA (9586),Plavix (9599),每1000例患者事件數(shù)/年,26%,增強 ASA：對ACS / PCI患者 應進行阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療,+,雙重抗血小板治療是所有ACS患者的基礎治療,ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受體阻滯劑, 硝酸酯類,什么時候用？STEMI非介入病人 COMMIT: Clopidogrel benefit in different subgroups,Adapted from Chen Z, et al. Lancet 2005:366;16071621.,為什么要用負荷劑量？ 使用375 mg負荷劑量的氯吡格雷可對血小板功能產(chǎn)生的快速抑制作用*,0,19,68,80,85,79,80,91,55,0,20,40,60,80,100,Day 1,0hr,Day 1,0.5hr,Day 1,1.0hr,Day 1,2.0hr,Day 1,5.0hr,Day 2,Day 3,Day 5,Day 10,* Clopidogrel 75mg/d given on days 2-10. Bachmann F et al. Eur Heart J. 1996;17(suppl):263. Abstract.,Percent (%) Inhibition (5 mcM ADP),P 0.05 vs. 300 mg LD,ALBION研究：高負荷劑量氯吡格雷起效更快,STEMI患者 急診PCI ，90分鐘內(nèi)開通 IRA NSTE-ACS 極高危病人，即刻( 120分鐘 )行緊急PCI治療,時間 (小時),(%) 抑制率,300 mg負荷劑量達到 血小板最大抑制的時間,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,600900 mg負荷劑量達到同樣血小板抑制的時間,用多大劑量？ ARMYDA-2 Trial :高負荷劑量明顯降低 MACEs,死亡、心梗及靶血管血運重建%,255例SA / NSTE-ACAS病人，隨機分組， PCI 術前4-8小時分別給300mg 或600mg 氯吡格雷負荷劑量 比較30天死亡 / MI / 靶血管重建，,天,終點事件發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,氯吡格雷,相對危險度 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.03,20%,心血管死亡 / 再發(fā)MI / 再發(fā)缺血導致緊急血管重建術,存活者中的平均治療周期為：15 天,事件 (%),9% (SE3) 相對危險度降低 (2P=0.002),自隨機分配起天數(shù) (達28 天),安慰劑 + ASA: 2311 事件 (10.1%),氯吡格雷 + ASA: 2125 事件 (9.3%),用多長時間？ 氯吡格雷在 STEMI患者治療中的作用,Sabatine M et al. New Eng J Med 2005; 352: 11791189.,在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治療1年終點事件*發(fā)生率均明顯降低,Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),藥物治療,隨訪時間 (天),累積風險 (%),0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血運重建,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,隨訪時間 (天),累積風險 (%),* 主要終點事件:死亡/MI/卒中,CHARISMA：使用2年 既往有MI, IS, 或PAD患者的主要終點( MI/卒中/或CV死亡),RRR: 17.1 % 95% CI: 4.4%, 28.1% p=0.01,主要結局事件率 (%),0,2,4,6,8,10,隨機分組后的月數(shù),0,6,12,18,24,30,氯吡格雷 + ASA 7.3 %,安慰劑 + ASA 8.8 %,Bhatt DL. Presented at ACC 2006.,N=9,478,一周后大面積內(nèi)膜化形成,28天內(nèi)內(nèi)膜化完成,植入裸金屬支架、在ASA基礎上， 氯吡格雷至少要用1個月 最好持續(xù)12個月 ESC/AHA/ACC 2007： STEMI / NSTE-ACS / PCI 相關的四個指南 都堅持這一觀點,PCI術后 Plavix 的應用,藥物支架 : 內(nèi)皮生長不良 晚期支架血栓形成,DES,BMS,所有置入DES的患者，氯吡格雷75mg/天應至少持續(xù)使用12個月(IIa, B) 2007年AHA/ACC STEMI, NSTE-ACS , PCI 指南對氯吡格雷的建議,小結：ACS抗血小板治療的指南,目 錄,1、 共識的基礎 2007年歐洲和美國心臟病學會的有關指南 2、 為什么要搞這個“共識 ” ？ 中國非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療嚴重不足 不足的原因 治療不足所致的危害 3、 “共識 ”的目的,我國ACS患者氯吡格雷出院后治療明顯下降, 而二級醫(yī)院治療率較三級醫(yī)院低,高潤霖等. 中國ACS登記研究 CPACS,趙東教授主持的 BRIG 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國現(xiàn)有 ACS 存活者約 800 萬人，其中 60% 以上在 二級 醫(yī)院 治療。ACS 患者出院時給以氯吡格雷者三級醫(yī)院為 42%, 二級醫(yī)院僅為 13%。,氯吡格雷使用存在的問題？ GRACE 研究：非介入的ACS患者使用氯吡格雷的比率很低,在沒有采用PCI治療的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治療,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療,GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù),Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,TREAD登記研究*顯示： 非介入治療的 NST-ACS患者入院 24小時內(nèi) 僅 11使用了氯吡格雷300mg負荷劑量,TREAD: 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治療情況 以及治療指南遵從情況調(diào)查,TREAD study interim report.,總患者人數(shù)2623,TRADE 中期報告(2007)：非介入治療的 ACS 患者 出院后長期給以雙重抗血小板治療的不到 20%,TREAD研究2006中期結果： -藥物使用情況分析,2006年 TREAD數(shù)據(jù) 未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的藥物治療與指南仍有很大差距,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治療情況以及治療指南遵從情況調(diào)查,為什么？,非介入治療ACS患者的雙重抗血小板治療嚴重不足 - 僅8.8%應用氯吡格雷，為介入治療者的1/10 - 僅11應用氯吡格雷300mg負荷劑量 - 僅17%出院后6個月仍給以氯吡格雷治療 - 我國二級醫(yī)院長期治療率僅21%，不足三級醫(yī)院的一半,打劫,你認為非介入治療的患者雙重抗血小板治療不足的主要原因是什么？ A、他們一般風險較低，因而較少接受PCI，藥物治療也就不足 B、患者本身的原因 ( 經(jīng)濟、接受程度 )使其不能/不愿接受 C、醫(yī)生重視不足/引導說服不夠 D、上述全部,中國絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療,每年ACS發(fā)病率50/100,000 心肌梗死患者2,960,000例 預計每年因ACS死亡人數(shù) 1,000,000 僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設施 2005年，中國PCI數(shù)量僅為近10萬例,1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預防與控制.2005;1(13):1-3. 2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期,即使在中國3甲醫(yī)院， PCI患者也僅占ACS患者一半左右,Shuzheng Lv, Yundai Chen, et al. ESC,中國12家3甲醫(yī)院共3580例ACS患者參與了GRACE研究。,即使有條件的醫(yī)院 也僅有 40%的ACS患者接受介入治療,Median Time Cath -27hrs PCI -24hrs CABG -73hrs,Bhatt DL et al. AHA 2002,美國413個三級醫(yī)療單位，80203例NSTE-ACS病人的登記資料,25%的ACS患者有介入禁忌癥，最常見的是合并其他內(nèi)科疾病 10%20%的患者無禁忌癥，但由于手術相關并發(fā)癥危險太高而不能手術； 如高齡、女性、慢性腎衰、糖尿病、心力衰竭等,是他們危險性較低因而不作 PCI 嗎？ GRACE 研究 :低危患者行 PCI 反而更多,（GRACE評分）,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,Fox et al. Eur Heart J 2006,CAPCS研究：中國的情況相似,n=968,n=995,n=1010,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,20042005年，中國18個省51家醫(yī)院 2973例 ACS 患者 超過 2/3 的ACS高危患者采用保守治療,（GRACE評分）,他們?yōu)槭裁床蛔?PCI ？,從醫(yī)生角度來說 他們通常發(fā)病后到基層醫(yī)院就診，沒條件 他們通常發(fā)病后就診較晚，錯過時機 他們通常同時合并多種疾病，手術風險高 他們通常有多支冠脈病變，手術難度大 當然，也有些病人危險程度低，不需介入 從患者自身角度來說 他們通常年齡較大，自主決定權低 他們通常經(jīng)濟狀況較差，要仰仗兒女,我國大多數(shù)醫(yī)院的心臟科主任都熱心介入 臨床實踐中，我們對行介入治療的 ACS 患者多給以高度的重視： 早期給藥較高負荷劑量較長服藥時間 對非介入治療的病人， 重視不足，各種治療相對不足 問題在于 不采取介入治療是否意味他們 不需要積極的藥物治療？,氯吡格雷使用存在的問題？ 不同的患者，不同的重視程度,ACS后患者6個月累積死亡率高： ACS后患者需要更強化的院內(nèi)和出院后治療,ST段壓低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,從隨機分組開始的天數(shù),6個月死亡率,Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究結果,ACS后患者風險的長期存在,UA/NSTEMI 的累積年死亡率,UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡屬于心血管疾病,16,15,19,50,GRACE研究：ACS患者住院期間 MACEs發(fā)生 未行 PCI 者風險更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,UA患者,UA患者出院后六個月隨訪時: 2.2% 死亡 死亡風險增加相關因素,Characteristic Age (yrs) HR 95% CI 55-64 3.34 1.81-6.19 65-74 5.29 2.88-9.72 Medical history HF 2.23 1.61-3.08 MI 1.44 1.09-1.91 PCI 0.52 0.35-0.77 Hospital complications Cardiogenic shock 4.01 1.73-9.28 HF 1.67 1.17-2.37,Goldberg RJ et al. GRACE Am J Cardiol 2004;93:288-93.,“低?！?“無危險”,“低?！?ACS患者的轉歸,出院后不給以雙重抗血小板治療的危害 藥物治療患者的后果最嚴重,2000年2002年，對德國 5886 例 STEMI 病人作 1 年追蹤隨訪 將病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治療，或只接受阿司匹林治療分為2組， 觀察 1 年 MACE ( 死亡+非致死性CVD事件）發(fā)生率的差異,Euro Heart J. 2006; 27: 2661-2668,發(fā) 生 率 %,7.6 %,4.5 %,4.3 %,目 錄,1、 共識的基礎 2007年歐洲和美國心臟病學會的有關指南 2、 為什么要搞這個“共識 ” ？ 中國非介入治療 ACS 患者的抗血小板治療嚴重不足 不足的原因 治療不足所致的危害 3、 “共識 ”的目的 提高認識 解除顧慮,毛澤東： 重要的問題是教育干部 指南： 重要的問題是教育醫(yī)生 只有當醫(yī)生認識到 非介入治療的患者 實際上是更危險的患者 需要更積極的藥物治療 他才能引導和說服患者 接受合適的治療,不能堅持治療的原因：認識問題,THE BEST THING YOU CAN DO IS KEEP THESE PILLS !,2007年 ESC NSTE- ACS指南,I IIa IIb III,所有患者立即給予300mg負荷 劑量 氯吡格雷， 再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風險，否則 應維持使用12個月,A,2007年AHA/ACC 三個指南對ACS患者的建議,I IIa IIb III,B,采用保守治療患者，應在其入院后盡早使用氯吡格雷（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 聯(lián)合阿司匹林和抗凝治療 至少持續(xù)14天 / 1個月，最好持續(xù)1年,對非介入治療的 ACS患者，指南強調(diào)：,不能堅持治療的原因：窮,趙東教授主持的 BRIG 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國的 ACS 患者出院后仍接受氯吡格雷治療者，按經(jīng)濟狀況和醫(yī)療保障程度分層，在最低等級患者中僅為 6.7%, 在較高等級者中可達到 39 %。相差5倍。,CAPRIE,急性心梗,非ST段抬高 ACS,CREDO,PCI,MI后,COMMIT (CCS-2),事件的高 危因素,減少劑量，節(jié)省費用，如何？,迄今為止，在超過10萬患者中驗證 氯吡格雷75mg 是有效的 迄今為止的治療指南都推薦（2007年指南更強調(diào)）使用氯吡格雷75mg 目前尚未有大型臨床試驗證實 25 / 50 mg 可以有效防止CVD事件,不能堅持治療的原因：怕 -怕出血 -怕影響手術,類型 氯吡格雷 安慰劑 (n=22,958) (n=22,891) 腦血管 致命 39 40 非致命 16 15 非腦血管l 致命 36 37 非致命 46 36 所有大出血 134 124 (0.58%) (0.54%),As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,短期使用是安全的：院內(nèi)主要出血事件,長期使用也是安全的：總人群的安全性終點,氯吡格雷 安慰劑 + ASA + ASA 安全性評價終點* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (