wode 呼吸機(jī)ppt課件

9/25/2019,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,9/25/2019,概念,無(wú)創(chuàng)通氣是指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV 或 NIPPV）是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括 雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure, BiPAP）和 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。 BiPAP 是注冊(cè)的術(shù)語(yǔ)，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）呼氣末正壓（PEEP）。,專家共識(shí)2009,無(wú)創(chuàng)優(yōu)點(diǎn),氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法 有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_， 使患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），故只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險(xiǎn)的患者。 NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需建立有創(chuàng)人工氣道,專家共識(shí)2009,NPPV適應(yīng)癥,適合于輕中度呼吸衰竭的患者 在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下： （1）疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用 NPPV。 （2）有需要輔助通氣的指標(biāo)： 中至重度的呼吸困難， 表現(xiàn)為呼吸急促（COPD 患者的呼吸頻率24 次/min， 充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30 次/min）； 動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)； 血?dú)猱惓H45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指數(shù)200 mm Hg （氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度） （3）排除有應(yīng)用 NPPV 禁忌證,專家共識(shí)2009,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(diǎn),粗箭頭代表應(yīng)用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊,推薦意見：NPPV 主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒(méi)有 NPPV 禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī),專家共識(shí)2009,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)通氣不同疾病的應(yīng)用,COPD 急性加重期（AECOPD）及 COPD穩(wěn)定期 心源性肺水腫 免疫功能受損合并呼吸衰竭 支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作 NPPV 輔助撤機(jī) 輔助支氣管纖維鏡檢查 手術(shù)后呼吸衰竭及拒絕氣管插管的呼吸衰竭 肺炎 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS） 胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病 胸部創(chuàng)傷 其他疾病,專家共識(shí)2009,NPPV 在各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ叩男Ч?應(yīng)用場(chǎng)所,專家共識(shí)2009,如何判斷 NPPV 治療有效與失敗,(1) 神志惡化或煩躁不安 (2) 不能清除分泌物 (3) 無(wú)法耐受連接方法 (4) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (5) 氧合功能惡化 (6) CO2 潴留加重 (7) 治療 14 h 后如無(wú)改善 PaCO2 無(wú)改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥 （FiO20.5 條件下， PaO2 8 kPa或 60 mm Hg) 推薦意見：對(duì)于沒(méi)有 NPPV 禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的策略D 級(jí)。 治療觀察 12 h 后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來(lái)決定是否繼續(xù)應(yīng)用 NPPV 或改為有創(chuàng)通氣。,專家共識(shí)2009,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,推薦意見： NPPV 的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn) 性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭D 級(jí)。,專家共識(shí)2009,NPPV 的基本操作程序,9/25/2019,12,連接方式的選擇,9/25/2019,13,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的方式,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓 BiPAP（bi-level positive airway pressure）雙水平正壓通氣 包括： S mode：自主呼吸模式(Spontaneous,S) T mode：時(shí)間控制模式(Time,T) S/T mode：自主呼吸/時(shí)間控制模式(S/T),9/25/2019,S模式特點(diǎn),1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。 3.適用于自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 4.在S模式時(shí)為PSV(壓力支持通氣)+PEEP(呼氣末正壓)模式，需調(diào)節(jié)的參數(shù)為IPAP，EPAP,9/25/2019,9/25/2019,T模式特點(diǎn),1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR 呼吸頻率); 2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。 3.當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，采用此種模式 4.在T鍵模式為壓力控制通氣PCV+PEEP，需調(diào)節(jié)的參數(shù)是IPAP，EPAP，RR,9/25/2019,S/T模式特點(diǎn),1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行; 2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T) 3. S/T模式時(shí)就需要調(diào)節(jié)所有的參數(shù) 自主RR大于預(yù)設(shè)的RR時(shí)，為PSV模式 自主RR小于預(yù)設(shè)值時(shí)，為PCV模式 故其實(shí)質(zhì)是PSV/PCV模式,9/25/2019,9/25/2019,CPAP特點(diǎn),存在自主呼吸才有效 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP 吸氣和呼氣期氣道壓均高于大氣壓 氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小 所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4-20 cmH2O,CPAP適應(yīng)人群,常用于睡眠呼吸暫停綜合癥，使患者呼吸暫停消失或明顯改善 急性呼吸窘迫綜合癥，可以增加肺泡內(nèi)壓，有利于萎縮的肺泡復(fù)張，改善肺泡的氣體交換，增加PO2 支氣管哮喘，已有證據(jù)說(shuō)明可以誘發(fā)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，減少呼吸機(jī)的疲勞 脫機(jī)前的過(guò)渡,9/25/2019,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常用參數(shù),EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣相氣道正壓 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣相氣道正壓 RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率 RISING TIME 升壓時(shí)間,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整-RISING TIME,壓力上升時(shí)間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間 調(diào)節(jié)升壓時(shí)間長(zhǎng)可使病人獲得最佳舒適度 病人獲得充分的氣流而不會(huì)明顯感覺(jué)到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變 對(duì)高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸作功,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-壓力,IPAP:吸氣相氣道正壓 可幫助病人克服阻力，增大病人通氣量減少病人呼吸作功 EPAP:呼氣相氣道正壓 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP,范圍:430cmH2O 初設(shè):4-8cmH2O,經(jīng)過(guò)5-20分鐘后,逐漸升高，一般小于25cmH2O 原則:以最低的IPAP,使PaO250mmHg ,SaO290%,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP,范圍: 415cmH2O 初設(shè)：4cmH2O 慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為47cmH2O 便可 急性呼吸衰竭(ARDS)，EPAP 10cmH2O,NPPV 常用的通氣參數(shù)的參考值,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,關(guān)于通氣參數(shù)的設(shè)定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法” 也就是說(shuō)， CPAP 的壓力或 NPPV 的吸氣壓力從低壓開始，在 2030 min 內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺(jué)能夠耐受的最高壓力,總體的意見：目前最常用的模式是 BiPAP， I 型呼吸衰竭可首選 CPAPD 級(jí)。 吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)D 級(jí)。,通過(guò)下列機(jī)制改善心功能： （1） 胸內(nèi)正壓作用于心室壁， 降低心室跨壁壓， 抵消了左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓， 并能反射性抑制交感神經(jīng)興奮性、降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷 （2）胸腔內(nèi)壓升高，減少了體循環(huán)的回心血量， 減輕了左心的前負(fù)荷。 多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析。,心源性肺水腫,心源性肺水腫,推薦意見： NPPV 可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率A 級(jí)。 首選 CPAP， BiPAP 應(yīng)用于 CPAP 治療失敗和PaCO245mmHg 的患者 目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為 BiPAP 不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)， 但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用 BiPAP,CPAP 從4-6cm開始 若SAO290%，可每隔10min增加1-2cmH2O的壓力，直到SAO2大于90%，目標(biāo)SPO2大于93% 常用的壓力為10cmH2O 最大的壓力不宜超過(guò)12cmH2O 小于5cmH2O可能不會(huì)帶來(lái)任何的臨床益處,心源性肺水腫,CPAP無(wú)效可改BiPAP BiPAP 開始通氣時(shí) IPAP=8cmH2O EPAP=4cmH2O 根據(jù)血?dú)馇闆r每隔10min增加1-2cmH2O的壓力，調(diào)節(jié)IPAP的壓力使潮氣量6-8ml/KG 常用的IPAP=14-18cmH2O EPAP=6-10cmH2O,心源性肺水腫,9/25/2019,COPD：病理生理,氣道阻力高：因而所需IPAP也較高 內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過(guò)度充氣，僅需低的EPAP， 型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。,9/25/2019,ARDS：病理生理,氣道阻力低：所需IPAP低 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少,9/25/2019,療效判定-有效的指標(biāo),起始治療后12 h評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的效果 觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)判斷。 判斷標(biāo)準(zhǔn)如下： (1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善 （2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的撤機(jī)程序,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(一):不耐受,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過(guò)快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過(guò)高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機(jī)因素:1.漏氣過(guò)多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適： 對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度； 對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部; 用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對(duì)皮膚和眼部的刺激,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(五):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說(shuō)話 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(六):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(八):排痰障礙,鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰,停機(jī)2030 min，讓患者休息片刻，將痰咳出 摘取面罩的方法 每隔4 h放松1次，每次1530 min,9/25/2019,常見問(wèn)題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP,9/25/2019,總結(jié)(一),無(wú)創(chuàng)通氣的目的: 改善低氧血癥，PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,9/25/2019,總結(jié)(二),無(wú)創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 減少重復(fù)呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在5060mmHg,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,9/25/2019,無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的監(jiān)護(hù),一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、肺呼吸音等 呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等 血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SpO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等 不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等 其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等,壓力支持通氣 pressure support ventilation，PSV,概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至