四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查.ppt

四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查,復旦大學附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)內科 董繼宏,第一節(jié) 檢查方法與內容,一、脊柱(spine) 具有支持平衡、吸收震蕩、傳導應力、保護脊髓和內臟的作用，并有活動功能。 （一） 生理彎曲 (側面觀) 兩個前凸：頸屈、腰屈 兩個后凸：胸屈、骶屈 檢查方法:視、觸,（二） 脊柱活動度 頸椎和腰椎正?；顒佣?（三）脊柱壓痛與叩擊痛,壓痛 間接叩擊法 叩擊痛 直接叩擊法,（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗,頸椎特殊試驗 Jackson壓頭試驗（見于頸椎病及頸椎間盤突出癥） 前屈旋頸試驗（見于頸椎小關節(jié)的退行改變） 頸靜脈加壓試驗（見于根性頸椎病） 旋頸試驗（提示椎動脈型頸椎?。?（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗,腰骶椎的特殊試驗 搖擺試驗（見于腰骶部病變） 拾物試驗（多見于腰椎間盤脫出、腰肌外傷及炎癥 直腿抬高實驗（Lasegue)（見于腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛） 屈頸試驗（Linder)(見于腰椎間盤突出） 股神經(jīng)牽拉試驗（見于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4）,二、四肢與關節(jié) four limbs and articulus,（一）形態(tài) 1. 視診 皮溫 壓痛點 腫塊 2. 觸診 骨骼標志 肌腱和滑囊 周圍神經(jīng) 浮髕試驗,3. 肢體長度和周徑的測量 1) 肢體長度的測量 2) 肢體周徑的測量,（二）運動與功能檢查 正常四肢關節(jié)活動度： 肩肱關節(jié)： 外形：方肩（見于肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮） 兩肩關節(jié)一高一低（見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎） 肩部如帶肩章狀見于外傷性肩鎖關節(jié)脫位） 運動：外展90，內收45，前屈 90，后伸35，外旋45。 壓痛點：,肘關節(jié),形態(tài)：雙側對稱，伸直時肘關節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5-15。大于15度為肘外翻。小于15度為肘內翻 運動：屈135-150，伸10，旋前80-90，旋后80-90。 觸診：肘關節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，動脈波動，壓痛等。,腕關節(jié)及手,外型：自然位與功能位 局部腫脹與隆起 畸形 腕垂癥（撓神經(jīng)損傷） 猿掌（正中神經(jīng)損傷） 爪型手（尺神經(jīng)損傷） 餐叉樣畸形（colles骨折）,5 杵狀指（趾）和匙狀指 1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾） 病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細血管增生、擴張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,腕關節(jié)的運動,尺橈關節(jié)：旋前900，旋后1100。 腕關節(jié)：掌屈800，背屈700，橈傾 300，尺傾450 掌指關節(jié)：屈曲800 指間關節(jié)：近側1200，遠側600 拇指各關節(jié)：對掌420，外展380，內收500,第二節(jié) 常見體征,一、脊柱變形 脊柱后凸kyphosis:脊柱在矢狀面上過度后凸，亦稱為駝背。好發(fā)于胸段。 脊柱前凸lordosis:脊柱在矢狀面上過度前凸，好發(fā)于腰段。 脊柱側凸scoliosis:脊柱在冠狀面出現(xiàn)側方彎曲，可以發(fā)生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。,脊柱后突,佝僂病 結核病 強直性脊柱炎 脊椎退行性變 其他,脊柱前突,晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大腫瘤 先天性髖關節(jié)后脫位 髖關節(jié)結核 水平骶椎,脊柱側突 - 脊柱離開后正中線向左或右偏曲,按側凸性質分為： 姿勢性側突-無脊柱結構的異常 器質性側突-改變體位不能使側突得到糾正,二、杵狀指（趾）和匙狀指 1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾） 病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細血管增生、擴張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,三、梭形關節(jié)和Heberden氏結節(jié) 四、手足許你：血鈣1.75mmol/l 五、膝內、外翻 六、足內、外翻和先天性畸形（膝反屈狀畸形、扁平足、高弓足、馬蹄足） 七、下肢靜脈曲張 八、肌肉萎縮 九、水腫,浮髕試驗,患者取平臥位，被檢者下肢放松伸直，醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨上緣并加壓壓迫髕上囊，使關節(jié)液集中于髕骨低面另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，松手時髕骨浮起。 提示為關節(jié)積液。,神經(jīng)系統(tǒng),第一節(jié)、 檢查方法與內容 一、腦皮質功能檢查 意識：指人們對客觀世界及自身的認識水 平。 智能： 精神狀態(tài)： 言語功能： 認識與運用功能檢查： 體像障礙：,二、顱神經(jīng)(cranial nerves) 檢查 共有12對，按其功能分為三類： 單純感覺：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)。 單純運動：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神 經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng) 混合神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神 經(jīng)、迷走神經(jīng),嗅神經(jīng) (Olfactory Nerve)檢查 病變見于創(chuàng)傷、前顱凹病變、顱底腦膜結核、鼻黏膜炎癥或萎縮,視神經(jīng)(Optic Nerve)檢查 視力 (vision) 色覺 視野 (visual field) 眼底,動眼神經(jīng)(oculomotor nerve) 支配提上瞼肌、上、下直肌、內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌 病變：眼球向上、下、內方向活動受限，上瞼下垂，瞳孔改變 調節(jié)反射消失 - 眼球各向運動 - 瞳孔光反射 - 輻輳反射,滑車神經(jīng)（Trochlear Nerve）檢查 支配上斜肌 病變：造成向下外展運動減弱,三叉神經(jīng)(Trigeminal Nerve)檢查 運動: (1) 下頜有無偏斜（翼狀肌） (2) 咀嚼肌 感覺： (1) 角膜反射(corneal reflex) (2) 面部感覺,展神經(jīng)(Abducens Nerve) 檢查 支配眼球的外直肌 病變：眼球的外展受限,面神經(jīng)（Facial Nerve）檢查 運動:觀察額紋、瞼裂、鼻唇溝、口角兩側是否對稱，做皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動作、觀察兩側差異。 感覺：舌部感覺（舌前三分之二味覺）,面神經(jīng)損害,周圍性面神經(jīng)損害 （面神經(jīng)核及核下性） 中樞性面神經(jīng)損害 （面神經(jīng)核以上的皮質腦干束或皮質運動區(qū)）,位聽神經(jīng)(auditroy nerve)檢查 聽力檢查 前庭功能檢查,舌咽神經(jīng)(glossopharyngeal nerve),迷走神經(jīng)(vagus nerve)檢查 運動：懸雍垂位置、軟腭弓水平、動度 感覺：咽反射、軟腭反射 舌后1/3的味覺,副神經(jīng)檢查（accessory nerve) 觀察胸索乳突肌、斜方肌的功能,舌下神經(jīng)(hypoglossal)檢查 觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動,三、運動功能檢查 (一) 隨意運動與肌力 1.隨意運動：意識支配下的運動 癱瘓：隨意運動功能的喪失 根據(jù)形式不同分為： 偏癱： 一側肢體隨意運動喪失并伴有同側中樞面舌癱 單癱： 單一肢體隨意運動喪失 截癱： 雙側下肢隨意運動喪失 交叉癱：一側腦神經(jīng)損害所致的同側周圍顱神麻痹，及對側肢體的中樞性偏癱.,2. 肌力（muscle power)：肢體做某種主動 運動時肌肉最大收縮力 肌力的分級法 0級 完全癱瘓 1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級 肢體在床面上水平移動，但不能抬離床 面 3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級 能做抗阻力動作，但較正常差 5級 正常肌力,(二)肌張力（muscle tone)：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 1. 肌張力增加：觸摸肌肉時有堅實感，做被動檢查時阻力增加。見于： 痙攣性或折刀現(xiàn)象：見于錐體束損害 強直性：鉛管樣強直、齒輪強直，見于錐 體外系損害。 2. 肌張力減弱：肌肉松軟、伸屈肢體時阻力 低 見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質及小腦病變。,(三) 不自主運動（abnormal movements) -隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作 1.震顫(Tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的 一種肢體擺動動作 靜止性震顫(static tremor) 老年性震顫 意向性震顫（intentional tremor) 撲翼性震顫,2. 舞蹈樣運動(choreic movement) 3. 手足徐動(athetosis) 4. 手足搐 5. 摸空癥,(四)共濟運動（coordination) 共濟失調(ataxia)：當前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系以及小腦發(fā)生病變時，協(xié)調動作出現(xiàn)障礙，稱為共濟失調。 指鼻試驗(finger-to-nose test) 指指試驗 輪替試驗 跟膝脛試驗(heel-to-knee-shin test) 閉目難立癥(Romberg test),三、感覺功能檢查 病人意識清晰，向病人說明目的及 方法，從障礙區(qū)向健處逐步移行,注意左 右側和遠近端部位的差別。,（一）、淺感覺檢查 （皮膚及黏膜的痛覺、溫度覺及觸覺） 1、痛覺： 分正常、過敏、減退、消失 2、溫度覺：脊髓丘腦側束損傷 3、觸覺： 后索病變,（二）、深感覺檢查 1、位置覺： 關節(jié)對被動運動感覺和位 置覺 病變：后索 2、震動覺 病變：后索 3、運動覺,（三）、復合感覺（皮質感覺）： -是大腦綜合、分析、判斷的結果。 1、皮膚定位覺： 皮質感覺 2、兩點辨別覺； 額葉疾病 3、實體辨別感覺：皮質疾病 4、體表圖形覺：提示丘腦水平以上 病變。,四、神經(jīng)反射檢查 反射?。河筛惺芷?、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應器組成 根據(jù)刺激部位分為：深反射,淺反射,(一) 深反射 -刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成 肱二頭肌反射 C5-6 肱三頭肌反射 C6-7 橈骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 Hoffmann征 C7-T1,深反射,陣攣（clonus) 用力使相關肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，叫陣攣。 踝陣攣（ankle clonus) 髕陣攣（patellar clonus),深反射的分級,（-）：反射消失 （+）：反射存在，但無相應關節(jié)活動 （+）：肌肉收縮并導致關節(jié)活動 （+）反射增強 （+）反射亢進并有非持續(xù)性的陣攣 （+）反射明顯亢進并伴有持續(xù)性的陣攣,（二）淺反射 -刺激皮膚或黏膜引起反應 、角膜反射 三叉神經(jīng)眼支-腦橋-面神經(jīng)核 -眼輪匝肌 分直接、間接角膜反射,、腹壁反射 上部： T7-8 中部： T9-10 下部: T11-12,3、提睪反射 雙側反射消失L1-2病損 一側反射減弱或消失錐體束損害 4、跖反射 反射中樞在S1-2 5、肛門反射 反射中樞在骶4、5,(三)病理反射 - 錐體束受損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的趾和踝背伸的反射作用。 * Babinski癥 * Oppenheim癥 * Gordon癥 * Chaddock癥 * Hoffmann癥 * 踝陣攣并髕陣攣,（四）腦膜刺激癥 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高。 頸項強直 Kerning征 Brudzinshi征,五、自主神經(jīng)功能檢查 分為交感與副交感兩個系統(tǒng)，主要功能是調節(jié)內臟、血管與腺體等活動。 檢查方法： 眼心反射 臥立試驗 豎毛反射 皮膚劃紋征 Valsalva動作,眼心反射,患者仰臥，雙眼