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四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 董繼宏,第一節(jié) 檢查方法與內(nèi)容,一、脊柱(spine) 具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護脊髓和內(nèi)臟的作用,并有活動功能。 (一) 生理彎曲 (側(cè)面觀) 兩個前凸:頸屈、腰屈 兩個后凸:胸屈、骶屈 檢查方法:視、觸,(二) 脊柱活動度 頸椎和腰椎正?;顒佣?(三)脊柱壓痛與叩擊痛,壓痛 間接叩擊法 叩擊痛 直接叩擊法,(四)脊柱檢查的幾種特殊試驗,頸椎特殊試驗 Jackson壓頭試驗(見于頸椎病及頸椎間盤突出癥) 前屈旋頸試驗(見于頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變) 頸靜脈加壓試驗(見于根性頸椎?。?旋頸試驗(提示椎動脈型頸椎病),(四)脊柱檢查的幾種特殊試驗,腰骶椎的特殊試驗 搖擺試驗(見于腰骶部病變) 拾物試驗(多見于腰椎間盤脫出、腰肌外傷及炎癥 直腿抬高實驗(Lasegue)(見于腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛) 屈頸試驗(Linder)(見于腰椎間盤突出) 股神經(jīng)牽拉試驗(見于高位腰椎間盤突出癥:腰2-3或腰3-4),二、四肢與關(guān)節(jié) four limbs and articulus,(一)形態(tài) 1. 視診 皮溫 壓痛點 腫塊 2. 觸診 骨骼標(biāo)志 肌腱和滑囊 周圍神經(jīng) 浮髕試驗,3. 肢體長度和周徑的測量 1) 肢體長度的測量 2) 肢體周徑的測量,(二)運動與功能檢查 正常四肢關(guān)節(jié)活動度: 肩肱關(guān)節(jié): 外形:方肩(見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮) 兩肩關(guān)節(jié)一高一低(見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎) 肩部如帶肩章狀見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位) 運動:外展90,內(nèi)收45,前屈 90,后伸35,外旋45。 壓痛點:,肘關(guān)節(jié),形態(tài):雙側(cè)對稱,伸直時肘關(guān)節(jié)輕度外翻,稱攜物角,約5-15。大于15度為肘外翻。小于15度為肘內(nèi)翻 運動:屈135-150,伸10,旋前80-90,旋后80-90。 觸診:肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度,有無腫塊,動脈波動,壓痛等。,腕關(guān)節(jié)及手,外型:自然位與功能位 局部腫脹與隆起 畸形 腕垂癥(撓神經(jīng)損傷) 猿掌(正中神經(jīng)損傷) 爪型手(尺神經(jīng)損傷) 餐叉樣畸形(colles骨折),5 杵狀指(趾)和匙狀指 1)匙狀指:亦稱反甲 2)杵狀指(趾) 病因:肢體末端慢性缺氧,代謝障礙或中毒性損害,使局部毛細血管增生、擴張,充血致末端血流量增加,軟組織膨大變形。,腕關(guān)節(jié)的運動,尺橈關(guān)節(jié):旋前900,旋后1100。 腕關(guān)節(jié):掌屈800,背屈700,橈傾 300,尺傾450 掌指關(guān)節(jié):屈曲800 指間關(guān)節(jié):近側(cè)1200,遠側(cè)600 拇指各關(guān)節(jié):對掌420,外展380,內(nèi)收500,第二節(jié) 常見體征,一、脊柱變形 脊柱后凸kyphosis:脊柱在矢狀面上過度后凸,亦稱為駝背。好發(fā)于胸段。 脊柱前凸lordosis:脊柱在矢狀面上過度前凸,好發(fā)于腰段。 脊柱側(cè)凸scoliosis:脊柱在冠狀面出現(xiàn)側(cè)方彎曲,可以發(fā)生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。,脊柱后突,佝僂病 結(jié)核病 強直性脊柱炎 脊椎退行性變 其他,脊柱前突,晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大腫瘤 先天性髖關(guān)節(jié)后脫位 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 水平骶椎,脊柱側(cè)突 - 脊柱離開后正中線向左或右偏曲,按側(cè)凸性質(zhì)分為: 姿勢性側(cè)突-無脊柱結(jié)構(gòu)的異常 器質(zhì)性側(cè)突-改變體位不能使側(cè)突得到糾正,二、杵狀指(趾)和匙狀指 1)匙狀指:亦稱反甲 2)杵狀指(趾) 病因:肢體末端慢性缺氧,代謝障礙或中毒性損害,使局部毛細血管增生、擴張,充血致末端血流量增加,軟組織膨大變形。,三、梭形關(guān)節(jié)和Heberden氏結(jié)節(jié) 四、手足許你:血鈣1.75mmol/l 五、膝內(nèi)、外翻 六、足內(nèi)、外翻和先天性畸形(膝反屈狀畸形、扁平足、高弓足、馬蹄足) 七、下肢靜脈曲張 八、肌肉萎縮 九、水腫,浮髕試驗,患者取平臥位,被檢者下肢放松伸直,醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨上緣并加壓壓迫髕上囊,使關(guān)節(jié)液集中于髕骨低面另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起,松手時髕骨浮起。 提示為關(guān)節(jié)積液。,神經(jīng)系統(tǒng),第一節(jié)、 檢查方法與內(nèi)容 一、腦皮質(zhì)功能檢查 意識:指人們對客觀世界及自身的認識水 平。 智能: 精神狀態(tài): 言語功能: 認識與運用功能檢查: 體像障礙:,二、顱神經(jīng)(cranial nerves) 檢查 共有12對,按其功能分為三類: 單純感覺:嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)。 單純運動:動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神 經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng) 混合神經(jīng):三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神 經(jīng)、迷走神經(jīng),嗅神經(jīng) (Olfactory Nerve)檢查 病變見于創(chuàng)傷、前顱凹病變、顱底腦膜結(jié)核、鼻黏膜炎癥或萎縮,視神經(jīng)(Optic Nerve)檢查 視力 (vision) 色覺 視野 (visual field) 眼底,動眼神經(jīng)(oculomotor nerve) 支配提上瞼肌、上、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌 病變:眼球向上、下、內(nèi)方向活動受限,上瞼下垂,瞳孔改變 調(diào)節(jié)反射消失 - 眼球各向運動 - 瞳孔光反射 - 輻輳反射,滑車神經(jīng)(Trochlear Nerve)檢查 支配上斜肌 病變:造成向下外展運動減弱,三叉神經(jīng)(Trigeminal Nerve)檢查 運動: (1) 下頜有無偏斜(翼狀?。?(2) 咀嚼肌 感覺: (1) 角膜反射(corneal reflex) (2) 面部感覺,展神經(jīng)(Abducens Nerve) 檢查 支配眼球的外直肌 病變:眼球的外展受限,面神經(jīng)(Facial Nerve)檢查 運動:觀察額紋、瞼裂、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對稱,做皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動作、觀察兩側(cè)差異。 感覺:舌部感覺(舌前三分之二味覺),面神經(jīng)損害,周圍性面神經(jīng)損害 (面神經(jīng)核及核下性) 中樞性面神經(jīng)損害 (面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運動區(qū)),位聽神經(jīng)(auditroy nerve)檢查 聽力檢查 前庭功能檢查,舌咽神經(jīng)(glossopharyngeal nerve),迷走神經(jīng)(vagus nerve)檢查 運動:懸雍垂位置、軟腭弓水平、動度 感覺:咽反射、軟腭反射 舌后1/3的味覺,副神經(jīng)檢查(accessory nerve) 觀察胸索乳突肌、斜方肌的功能,舌下神經(jīng)(hypoglossal)檢查 觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動,三、運動功能檢查 (一) 隨意運動與肌力 1.隨意運動:意識支配下的運動 癱瘓:隨意運動功能的喪失 根據(jù)形式不同分為: 偏癱: 一側(cè)肢體隨意運動喪失并伴有同側(cè)中樞面舌癱 單癱: 單一肢體隨意運動喪失 截癱: 雙側(cè)下肢隨意運動喪失 交叉癱:一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍顱神麻痹,及對側(cè)肢體的中樞性偏癱.,2. 肌力(muscle power):肢體做某種主動 運動時肌肉最大收縮力 肌力的分級法 0級 完全癱瘓 1級 僅測到肌肉收縮,但不能產(chǎn)生動作 2級 肢體在床面上水平移動,但不能抬離床 面 3級 肢體能抬離床面,但不能抗阻力 4級 能做抗阻力動作,但較正常差 5級 正常肌力,(二)肌張力(muscle tone):指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 1. 肌張力增加:觸摸肌肉時有堅實感,做被動檢查時阻力增加。見于: 痙攣性或折刀現(xiàn)象:見于錐體束損害 強直性:鉛管樣強直、齒輪強直,見于錐 體外系損害。 2. 肌張力減弱:肌肉松軟、伸屈肢體時阻力 低 見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變。,(三) 不自主運動(abnormal movements) -隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作 1.震顫(Tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的 一種肢體擺動動作 靜止性震顫(static tremor) 老年性震顫 意向性震顫(intentional tremor) 撲翼性震顫,2. 舞蹈樣運動(choreic movement) 3. 手足徐動(athetosis) 4. 手足搐 5. 摸空癥,(四)共濟運動(coordination) 共濟失調(diào)(ataxia):當(dāng)前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系以及小腦發(fā)生病變時,協(xié)調(diào)動作出現(xiàn)障礙,稱為共濟失調(diào)。 指鼻試驗(finger-to-nose test) 指指試驗 輪替試驗 跟膝脛試驗(heel-to-knee-shin test) 閉目難立癥(Romberg test),三、感覺功能檢查 病人意識清晰,向病人說明目的及 方法,從障礙區(qū)向健處逐步移行,注意左 右側(cè)和遠近端部位的差別。,(一)、淺感覺檢查 (皮膚及黏膜的痛覺、溫度覺及觸覺) 1、痛覺: 分正常、過敏、減退、消失 2、溫度覺:脊髓丘腦側(cè)束損傷 3、觸覺: 后索病變,(二)、深感覺檢查 1、位置覺: 關(guān)節(jié)對被動運動感覺和位 置覺 病變:后索 2、震動覺 病變:后索 3、運動覺,(三)、復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺): -是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果。 1、皮膚定位覺: 皮質(zhì)感覺 2、兩點辨別覺; 額葉疾病 3、實體辨別感覺:皮質(zhì)疾病 4、體表圖形覺:提示丘腦水平以上 病變。,四、神經(jīng)反射檢查 反射?。河筛惺芷鳌魅肷窠?jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器組成 根據(jù)刺激部位分為:深反射,淺反射,(一) 深反射 -刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成 肱二頭肌反射 C5-6 肱三頭肌反射 C6-7 橈骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 Hoffmann征 C7-T1,深反射,陣攣(clonus) 用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài),該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮,叫陣攣。 踝陣攣(ankle clonus) 髕陣攣(patellar clonus),深反射的分級,(-):反射消失 (+):反射存在,但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動 (+):肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動 (+)反射增強 (+)反射亢進并有非持續(xù)性的陣攣 (+)反射明顯亢進并伴有持續(xù)性的陣攣,(二)淺反射 -刺激皮膚或黏膜引起反應(yīng) 、角膜反射 三叉神經(jīng)眼支-腦橋-面神經(jīng)核 -眼輪匝肌 分直接、間接角膜反射,、腹壁反射 上部: T7-8 中部: T9-10 下部: T11-12,3、提睪反射 雙側(cè)反射消失L1-2病損 一側(cè)反射減弱或消失錐體束損害 4、跖反射 反射中樞在S1-2 5、肛門反射 反射中樞在骶4、5,(三)病理反射 - 錐體束受損時,大腦失去了對腦干和脊髓的抑制功能,而釋放出的趾和踝背伸的反射作用。 * Babinski癥 * Oppenheim癥 * Gordon癥 * Chaddock癥 * Hoffmann癥 * 踝陣攣并髕陣攣,(四)腦膜刺激癥 見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高。 頸項強直 Kerning征 Brudzinshi征,五、自主神經(jīng)功能檢查 分為交感與副交感兩個系統(tǒng),主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動。 檢查方法: 眼心反射 臥立試驗 豎毛反射 皮膚劃紋征 Valsalva動作,眼心反射,患者仰臥,雙眼
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