乳房與腋窩解剖.ppt

乳房及腋窩的解剖,乳房的位置與形態(tài),成年女性：前胸壁胸大肌和胸肌筋膜表面 上：2-3肋間 下：6-7肋間 內(nèi)：胸骨旁線 外：腋中線,乳房的位置與形態(tài),內(nèi)側(cè)2/3位于胸大肌表面，外側(cè)1/3位于前鋸肌表面，內(nèi)側(cè)與下部位于腹外斜肌與腹直肌筋膜表面。 95%的乳房外上部有一條狹長(zhǎng)的乳腺組織延伸到腋窩，稱之為乳尾部,乳房的主要內(nèi)部結(jié)構(gòu),乳房主要由腺體、導(dǎo)管、乳頭、脂肪組織和纖維組織構(gòu)成。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)如一棵倒長(zhǎng)的樹(shù)。,乳腺小葉與乳腺葉,乳腺小葉是構(gòu)成乳腺的基本單位，也是乳腺功能的基礎(chǔ)。它由腺泡、終末導(dǎo)管和小葉內(nèi)間質(zhì)組成。每個(gè)乳腺由15-20個(gè)乳腺小葉導(dǎo)管系統(tǒng)構(gòu)成，即乳腺葉。一個(gè)乳房乳腺葉數(shù)目是固定的，而小葉的數(shù)目和大小可有很大變化。每個(gè)腺葉由20-40個(gè)小葉構(gòu)成，每個(gè)小葉具有10-100個(gè)腺泡。腺泡為乳腺的分泌部,乳腺小葉與乳腺葉,乳房后間隙,乳房后面有淺筋膜的深層包圍，它與胸大肌前面的深筋膜之間的間隙，稱為后間隙?？墒谷榉吭谛乇谏嫌幸欢ǖ囊苿?dòng)性。,乳房懸韌帶,乳腺懸韌帶：乳房的腺葉、小葉及脂肪組織都有纖維組織包圍，使乳腺位于淺筋膜淺深兩層之間。上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層。在小葉間垂直走形并互相連成網(wǎng)狀的纖維組織束稱之為懸韌帶，固定乳腺與皮膚上。“酒窩征”即為癌組織侵犯此韌帶引起。,相關(guān)應(yīng)用解剖肌肉,胸大小?。盒卮蠹∥挥谛厍巴鈧?cè)壁，呈扇形，起自鎖骨內(nèi)側(cè)、胸骨與第1-6肋軟骨，三部分肌纖維向外聚合，止于肱骨結(jié)節(jié)嵴。表面有一層淺筋膜，深面為胸小肌，兩肌之間為疏松間隙，利于假體植入。,胸小肌,胸大肌,胸背神經(jīng),胸長(zhǎng)神經(jīng),背闊?。菏侨切蔚拈熂?，主要功能使臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸。與乳房手術(shù)的關(guān)系主要是利用背闊肌肌皮瓣進(jìn)行乳房重建或利用其肌皮瓣修補(bǔ)乳腺術(shù)后胸壁的缺損,背闊肌皮瓣移植,乳房動(dòng)脈,肋間動(dòng)脈分支：前肋間動(dòng)脈來(lái)源于胸主動(dòng)脈，經(jīng)第2、3、4肋間進(jìn)入乳腺深面，與其它分支吻合，保障乳房外1/4及下部血供。,胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支,起源于鎖骨下動(dòng)脈第一段的下壁，即自鎖骨下動(dòng)脈與前斜角肌交叉處的近端發(fā)出，緊貼胸膜頂前面進(jìn)入胸腔。 在胸骨旁相應(yīng)肋間發(fā)出分支穿過(guò)胸大肌到乳腺內(nèi)側(cè)緣，主要位于1-4肋，其中第1或2肋間支分別從第2肋軟骨上下緣穿出，較為粗大，乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)應(yīng)妥善處理。 胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支為乳腺內(nèi)側(cè)血供主要來(lái)源,腋動(dòng)脈分支,為乳腺上部及外側(cè)的血供 由內(nèi)到外以此為： 1、胸上動(dòng)脈、 2、胸肩峰動(dòng)脈（胸肌支）、 3、胸外側(cè)動(dòng)脈、 4、胸背動(dòng)脈。,胸上動(dòng)脈,沿胸小肌上緣下行，向下進(jìn)入乳腺實(shí)質(zhì)， 發(fā)自腋動(dòng)脈第1段 該血管較細(xì)，走形不穩(wěn),胸肩峰動(dòng)脈,發(fā)自腋動(dòng)脈第1段 自主干發(fā)出后，穿過(guò)胸鎖筋膜，進(jìn)入胸大小肌之間下行，并營(yíng)養(yǎng)該肌，穿出胸大肌后，有分支達(dá)乳腺深面 供應(yīng)乳房上內(nèi)側(cè)部血運(yùn),胸外側(cè)動(dòng)脈,發(fā)自腋動(dòng)脈的第2段 又稱乳房外側(cè)動(dòng)脈為乳房的主要供血血管 從腋靜脈深面穿出，經(jīng)腋窩沿胸小肌下緣走形， 負(fù)責(zé)胸大小肌、前鋸肌及乳腺外側(cè)血供。 直徑約2-3mm，正常情況下可營(yíng)養(yǎng)整個(gè)乳房,胸背動(dòng)脈,發(fā)自腋動(dòng)脈的第3段 自肩胛下動(dòng)脈分出旋肩胛動(dòng)脈后分出若干小支，分布于乳腺外側(cè)部，伴隨胸背神經(jīng)分布于前鋸肌和背闊肌 主要負(fù)責(zé)背闊肌的血供。,乳腺靜脈,乳房靜脈回流對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移有重要意義 淺靜脈：乳靜脈、頸淺筋膜、頸前靜脈 深靜脈： 胸廓內(nèi)靜脈穿支 腋靜脈屬支 肋間靜脈,淺 靜 脈,即乳房皮下靜脈，位于淺筋膜淺層，橫向回流的靜脈向胸骨旁走行，在前中線兩側(cè)有吻合，該組靜脈在胸骨旁穿過(guò)胸肌注入胸廓靜脈?？v向回流的靜脈向鎖骨上窩走行，注入頸根部的淺靜脈，而后注入頸淺靜脈，淺靜脈在皮下形成淺靜脈網(wǎng)，乳暈部圍繞乳頭組成乳暈靜脈環(huán)Halleg環(huán),深靜脈,乳腺的深靜脈分別伴同名動(dòng)脈的分支匯入頭臂靜脈，腋靜脈，奇靜脈，半奇靜脈,腋靜脈,胸背,向內(nèi)側(cè)方向 乳腺內(nèi)側(cè)靜脈主要回流至胸廓內(nèi)靜脈，此靜脈注入同側(cè)頭臂靜脈 胸廓內(nèi)靜脈的穿支是乳腺最大靜脈，是乳腺癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑,乳腺的主要靜脈回流,乳腺的主要靜脈回流,向深部方向:乳腺后面的靜脈血直接注入肋間后靜脈，而后注入奇靜脈和半奇靜脈，經(jīng)上腔靜脈回心 向腋靜脈方向:乳房深部組織，胸肌和胸壁的血液，匯入腋靜脈相應(yīng)各屬支，然后經(jīng)腋靜脈注入鎖骨下靜脈及頭臂靜脈,乳腺癌血性轉(zhuǎn)移的特殊途徑椎靜脈系統(tǒng),手術(shù)切斷血管的后果,靜脈 可斷 胸肩峰動(dòng)脈胸肌支 胸大小肌萎縮 盡量不斷 胸外側(cè)動(dòng)脈 胸大小肌萎縮 盡量不斷 胸背動(dòng)脈 背闊肌萎縮 不可斷,乳房及腋窩生理引流途徑,乳房及腋窩生理引流途徑,腋窩淋巴結(jié),通常腋淋巴結(jié)總數(shù)30-60枚之間，沿腋窩神經(jīng)血管排列。根據(jù)需要，有解剖分組與臨床分組2種分法。,解剖學(xué)分組,臨床分組,1955年，Berg 按腋窩淋巴結(jié)所在位置與胸小肌的關(guān)系，將其分為三組。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越高，預(yù)后越差。 5年生存率依次為：62%、47%、31%,肌間淋巴結(jié),又稱Rotter淋巴結(jié)，沿胸肩峰動(dòng)脈胸肌支排列，約1-4枚，平均1.7枚。接納胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，輸出管進(jìn)入尖群淋巴結(jié)。乳腺癌改良根治術(shù)清掃此組淋巴結(jié),肌間淋巴結(jié),胸骨旁淋巴結(jié),又稱內(nèi)乳淋巴結(jié)，約3-7枚，平均4枚，沿胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺內(nèi)側(cè)部和上腹前壁的集合淋巴管。,前哨淋巴結(jié) Sentinel lymph node,SLN,指局部淋巴結(jié)中最先接受腫瘤淋巴匯流的特殊淋巴結(jié)，也是最先發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 如果SLN未見(jiàn)癌侵犯，理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中的其它淋巴結(jié)也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。 如果SLN有轉(zhuǎn)移，則區(qū)域淋巴結(jié)有可能受累，其病理學(xué)狀態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)。 因此，SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷是否有必要做區(qū)域淋巴結(jié)清掃的重要依據(jù),前哨林巴結(jié),謝謝！,乳房、腋窩的神經(jīng)分布,腋窩 Axillary fossa,腋窩向深部形成一錐體形的腔，由一頂、一底和四壁圍成。,1.腋窩頂： 鎖骨中1/3部、第1肋外緣、 肩胛骨上緣 2.腋窩底： 皮膚、淺筋膜、 腋筋膜（即篩狀筋膜）,3.四壁：前壁、后壁、內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁 (1)前壁：由胸大、小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜clavicopectoral fascia構(gòu)成,鎖胸筋膜：位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間的胸部深筋膜，有頭靜脈、胸肩峰血管和胸外側(cè)神經(jīng)和淋巴管穿過(guò),(2)后壁： 由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌和肩胛骨組成 由于肱三頭肌長(zhǎng)頭穿過(guò)大圓肌和肩胛下肌、小圓肌之間，其內(nèi)側(cè)為三 邊孔（旋肩胛血管）；肱三頭肌長(zhǎng)與肱骨外科頸之間 四邊孔（腋神經(jīng)及旋肱后血管）,(3)內(nèi)側(cè)壁：前鋸肌、上位4個(gè)肋骨及 肋間隙 (4)外側(cè)壁：喙肱肌 肱二頭肌 肱骨的結(jié)節(jié)間溝,腋窩內(nèi)容,1.腋動(dòng)脈及其分支 2.腋靜脈及其屬支 3.臂叢及其分支 4.腋淋巴結(jié) 5.腋鞘和腋窩疏松結(jié)締組織,腋動(dòng)脈,腋動(dòng)脈的分段：以胸小肌為標(biāo)志分為3段 第一段： 第一肋外緣至胸小肌上緣之間，與臂叢的股相鄰。 第二段：被胸小肌覆蓋；與臂叢的束相鄰。 第三段：胸小肌下緣與大圓肌和背闊肌腱之間，與臂叢的支相鄰。,腋動(dòng)脈分支,第一段： （1）胸上動(dòng)脈，布于1-2肋間隙前部 （2）胸肩峰動(dòng)脈，穿鎖胸筋膜后分3-4支 第二段： 胸外側(cè)動(dòng)脈，伴胸長(zhǎng)神經(jīng),腋動(dòng)脈分支,第三段： （1）旋肱前動(dòng)脈 （2）旋肱后動(dòng)脈 （3）肩胛下動(dòng)脈，分為： 1）旋肩胛動(dòng)脈 2）胸背動(dòng)脈，伴胸背神經(jīng)。,腋動(dòng)脈的臨床意義：,腋動(dòng)脈結(jié)扎應(yīng)選第三段: 位置表淺易暴露，結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)在肩胛下動(dòng)脈起點(diǎn)上方，由于肩胛動(dòng)脈網(wǎng)的存在，結(jié)扎后臂部易建立良好的側(cè)枝循環(huán)。,結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)端可通過(guò)肩胛動(dòng)脈網(wǎng)肩胛上動(dòng)脈、肩胛背動(dòng)脈與旋肩胛動(dòng)脈間的吻合，將血液導(dǎo)入肢體遠(yuǎn)端。,2.腋靜脈：,位于腋動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)，其屬支與腋動(dòng)脈的分支同名并伴行。 臨床意義: （1）外傷時(shí)易致動(dòng)、靜脈漏。 （2）損傷后易發(fā)生空氣栓塞。 （3）遠(yuǎn)端有腋外側(cè)淋巴結(jié)，乳癌 根治術(shù)要保護(hù)腋靜脈。,3、腋窩神經(jīng)分布,在乳腺癌手術(shù)中可見(jiàn)到 胸前神經(jīng) 1、胸外側(cè)神經(jīng) 2、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) 3、中間肌神經(jīng) 胸長(zhǎng)神經(jīng) 胸背神經(jīng) 胸間臂神經(jīng),臂叢（brachial plexus ）,臂叢的根、干、股和束： 根: 5根，斜角肌間隙內(nèi)；C5-T1脊神經(jīng)前支組成 干：3干，鎖骨上窩內(nèi)；5根合成上、中、下三個(gè)干 股：6股，鎖骨后方。 3個(gè)干各分前后兩股,束：3束，腋腔內(nèi)。 （1）上、中干前股外側(cè)束， （2）下干前股形成內(nèi)側(cè)束， （3）三個(gè)后股合成后束。,叢的分支臂叢的分支（14支）,胸長(zhǎng)神經(jīng) 胸背神經(jīng) 腋 神 經(jīng) 肌皮神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺 神 經(jīng) 橈 神 經(jīng),肩胛背神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 肩胛下神經(jīng) 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) 胸外側(cè)神經(jīng) 臂內(nèi)側(cè)神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng),上肢的皮神經(jīng)（8）,臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（臂叢） 肋間臂神經(jīng)（第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支） 臂外側(cè)上皮神經(jīng)（腋神經(jīng)） 臂外側(cè)下皮神經(jīng)（橈神經(jīng)） 臂后皮神經(jīng)（橈神經(jīng)） 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（臂叢） 前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)） 前臂后皮神經(jīng)（橈神經(jīng)）,臂叢的臨床意義：,腋路臂叢麻醉: 臂外展90度,麻藥注入腋鞘： （1）正中神經(jīng)、尺神經(jīng)麻醉效果很好。 （2）橈神經(jīng)麻醉效果欠佳。 （3）前臂外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)麻醉效果 較差。 （4）肋間臂神經(jīng)不受影響。 臂叢麻醉或受傷而致上肢絕大部分皮膚感覺(jué)消失時(shí)，其分布區(qū)常可幸免。 乳癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可引起臂內(nèi)側(cè)上部疼痛。,4.腋淋巴結(jié)（axllary lymph modes ）,(1)外側(cè)淋巴結(jié)：腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)（外側(cè)群） (2)胸肌淋巴結(jié)：胸外側(cè)血管（前群） (3)肩胛下淋巴結(jié)：肩胛下血管（后群） (4)中央淋巴結(jié)：腋窩底（中央群） (5)尖淋巴結(jié)：腋靜脈近側(cè)（尖群）,（1）外側(cè)淋巴結(jié)群：,位于：腋腔外側(cè)壁，腋靜脈遠(yuǎn)端。 收集：上肢大部分、前臂及手。,（2）胸肌淋巴結(jié)群：即前群,位于：胸大肌深面，胸外側(cè)血管周圍。 收集：胸前外側(cè)壁，乳癌時(shí)首先侵及此群,（3）肩胛下淋巴結(jié)群：即后群,位于：腋后壁，肩胛下血管周圍。 收集：背部、肩部和胸后壁的淋巴。,（4）中央淋巴結(jié)群： 位于：腋窩底的脂肪組織中，最大一群。 收集：收受上述3群淋巴結(jié)的輸出管。 （5）尖群：即內(nèi)側(cè)群 位于：沿腋靜脈近端排列，腫大時(shí)鎖骨下窩豐滿，其輸出淋巴管合成鎖骨下干。,5.腋鞘及腋窩疏松結(jié)締組織,由頸部椎前筋膜延續(xù)包繞腋血管及臂叢周圍的致密的結(jié)締組織膜稱腋鞘,又稱頸腋管。,臨床意義：,鎖骨下臂叢麻醉將藥液注入此鞘內(nèi), 各區(qū)域感染可相互蔓延。 向上:至頸根部， 向下:通至臂前、后區(qū)。 向后：經(jīng)三邊孔、四邊孔至肩胛區(qū)和三角肌區(qū)。 向前:至胸肌間隙。,腋窩 Axillary fossa,頂：鎖骨中1/3段、第一肋外緣、肩胛骨上緣 底：皮膚、淺筋膜、腋筋膜 前壁：胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、鎖胸筋膜 后壁：背闊肌、大圓肌、肩胛下肌和肩胛骨 內(nèi)側(cè)壁：前鋸肌、上4位肋骨及肋間隙 外側(cè)壁：喙肱肌、肱二頭肌長(zhǎng)短頭和肱骨結(jié)節(jié)間溝,腋窩,臂叢鎖骨下部及其分支 腋動(dòng)脈及其分支 腋靜脈及其屬支 腋淋巴結(jié),胸長(zhǎng)神經(jīng) 胸背神經(jīng),胸長(zhǎng)神經(jīng)：起自臂叢鎖骨上部，頸5-7神經(jīng) 根，于胸廓側(cè)方沿前鋸肌表面下降，并支配該肌。 胸背神經(jīng)：發(fā)自鎖骨下臂叢后束，沿肩胛骨腋緣腋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)下行，與肩胛下血管與胸背血管伴行至背闊肌。,手術(shù)切斷神經(jīng)的后果,胸長(zhǎng)神經(jīng) 前鋸肌麻痹,肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙 不可斷 及上肢上舉困難 胸背神經(jīng) 背闊肌麻痹,上臂向后方旋轉(zhuǎn) 不可斷 困難 肋間臂神經(jīng) 上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部 盡量不斷 位皮膚麻木、酸脹、疼痛或 燒灼感、沉重感、蟻行感 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸外側(cè)神經(jīng) 胸大小肌麻痹,上臂內(nèi)收無(wú)力 改良根治術(shù)不可同時(shí)斷,腋 窩 內(nèi) 重 要 結(jié) 構(gòu),一、血管 胸外側(cè)動(dòng)靜脈 胸背動(dòng)靜脈 胸肩峰動(dòng)靜脈 二、神經(jīng) 胸長(zhǎng)神經(jīng) 胸背神經(jīng) 肋間