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便 秘,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室 熊文生,【目的要求】,1.掌握：便秘的病因病機(jī)，治療原則以及常見證型的證治。 2.熟悉：便秘的診斷要點(diǎn)與鑒別要點(diǎn)。 3.了解：便秘的概念及臨床特點(diǎn)，歷史源流，轉(zhuǎn)歸、預(yù)后以及護(hù)理措施。,病 案 分 析,張某，女性，70歲 患者從2006年開始，大便干結(jié)如羊屎，排出 乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦 怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長(zhǎng) 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困難。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部脹滿，曾3次上廁所排便均 未排出，且每次排便時(shí)汗出濕衣，頭暈不適。 舌質(zhì)紅，苔薄而少，脈細(xì)無力。,查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀包塊，腸鳴音減弱，1-2次/分。腹部X線透視檢查無氣液平面，血分析正常。 請(qǐng)問： 1.該患者中醫(yī)診斷何??？闡述本病的診斷思路 2.中醫(yī)辨為什么證型？闡述辨證依據(jù)。 3.本病應(yīng)與哪些疾病鑒別？怎樣處方用藥？,【概述】,一、定義 病機(jī)：大腸傳導(dǎo)功能失常 臨床表現(xiàn)： 1.排便周期延長(zhǎng)； 2.排便周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難； 3.糞質(zhì)不硬，但便出不暢。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí) 1.排便習(xí)慣延遲，每周少于2次； 2.大便堅(jiān)硬、干燥； 3.排便費(fèi)力，排便時(shí)25%的時(shí)間在用力摒便。,【概述】,便秘的危害 1.能引起或加重肛門直腸疾患。 2.引起胃腸神經(jīng)功能紊亂。 3.引起大腸癌。 4.誘發(fā)心肌梗塞 5.誘發(fā)腦出血，導(dǎo)致猝死。 6. 晚期肝硬化患者易引起氨中毒。,便秘是常見癥狀，女性顯著高于男性（2-4倍） 其發(fā)生率： 我國(guó)各地的患病率有很大差異, 大體上在3%17%之間。 隨年齡的增加而增加，60歲以后 可達(dá)2850%,【概述】,二、源流 1.內(nèi)經(jīng)稱為“后不利”、“大便難”，認(rèn)為便秘與脾、胃、腸有密切的關(guān)系，其病機(jī)多為脾胃受寒，腸中有熱。 2.張仲景金匱要略稱便秘為“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”。 認(rèn)為其病與寒、熱、氣滯有關(guān)。 首次將便秘依寒熱而分陰結(jié)、陽結(jié)二類。 并創(chuàng)制了苦寒瀉下的承氣湯，溫里瀉下的大黃附子湯，養(yǎng)陰潤(rùn)下的麻子仁丸，理氣通下的厚樸三物湯。,【概述】,二、源流 3.諸病源候論大便難候 強(qiáng)調(diào)引起便秘的病因與五臟不調(diào)、陰陽虛實(shí)寒熱有關(guān) 4.景岳全書 把便秘分為陰結(jié)、陽結(jié) 有火為陽結(jié)，無火為陰結(jié)。 5.石室秘錄大便秘結(jié) 認(rèn)為便秘主要是 肺燥清肅之氣不能下行于大腸 “大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？”,【概述】,三、范圍 功能性便秘 腸易激綜合征 腸炎恢復(fù)期 直腸及肛門疾病 內(nèi)分泌及代謝疾病 肌力減退,病 案 分 析,張某，女性，70歲 患者從2006年開始，大便干結(jié)如羊屎，排出 乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦 怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長(zhǎng) 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困難。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部脹滿，曾3次上廁所排便均 未排出，且每次排便時(shí)汗出濕衣，頭暈不適。 舌質(zhì)紅，苔薄而少，脈細(xì)無力。,【病因病機(jī)】,1.腸胃積熱,熱秘,熱病之后，余熱留戀,肺熱肺燥，下移大腸,素體陽盛，燥熱內(nèi)生,胃腸積熱 腸道干澀,過食辛辣或過服溫藥,【病因病機(jī)】,2.氣機(jī)郁滯,大腸氣機(jī)郁滯 傳導(dǎo)失職,氣秘,憂愁思慮，脾傷氣結(jié),肺失肅降，腑氣不通,抑郁惱怒 ，肝郁氣結(jié),蟲積腸道，氣機(jī)阻滯,久坐少動(dòng)，氣機(jī)不利,【病因病機(jī)】,3.陰虧血少,血虛大腸不榮血虛便秘,陰虛大腸干澀陰虛便秘,素體陰虛， 津虧血少,失血多汗， 傷津亡血,辛香燥熱， 損耗陰血,房室勞倦， 陰津虧損,病后產(chǎn)后， 氣血虧虛,4. 氣虛陽衰,過食生冷， 損傷陽氣,久病不愈， 正虛陽衰,苦寒攻伐， 傷陽耗氣,年老體弱， 氣虛陽衰,素體虛弱， 陽氣不足,氣虛大腸傳導(dǎo)無力氣虛便 秘,陽虛陽虛寒凝，腸失溫養(yǎng) 陽虛便秘,【病因病機(jī)】,4.陰寒凝滯,恣食生冷，凝滯胃腸,外感寒邪，凝聚腸胃,過服寒涼，陰寒內(nèi)結(jié),陰寒內(nèi)結(jié) 凝結(jié)腸道,寒凝冷秘,【病因病機(jī)】,小結(jié) 病性：熱、氣、冷、虛 胃腸積熱為熱秘； 氣機(jī)郁滯為氣秘； 陰寒積滯為冷秘； 氣血陰陽不足為虛秘。 病位：大腸 相關(guān)的臟腑：肺、脾、腎 基本病機(jī)：大腸傳導(dǎo)功能失職,【診斷】,1.便秘的臨床特征： 次數(shù)減少，周期延長(zhǎng)； 周期不長(zhǎng)，但糞干難排； 糞質(zhì)不硬，排便無力，便出不暢。 2.伴隨癥狀： 腹脹腹痛、頭暈頭脹、脘悶噯氣、食欲不振、心煩易怒等。,3.病因： 外感寒熱、飲食失調(diào)、情志不暢、坐臥少動(dòng)、年老體虛。 4.理化檢查： 胃腸X線鋇餐、纖維結(jié)腸鏡檢查。,【鑒別診斷】,辨證論治,【辨證要點(diǎn)】,辨寒熱虛實(shí) 干燥堅(jiān)硬,伴有肛門灼熱,苔黃厚積熱 素體陽虛,排便艱難,舌胖苔白滑,無肛門灼熱陰寒 糞質(zhì)不甚干結(jié),排便不暢氣滯 糞質(zhì)不干,便下無力,或欲便不出,舌淡少苔氣虛 糞便干燥,排出艱難,舌紅少津無苔-陰（血）虛,【治療原則】,原則“通下”，而非瀉下 實(shí)則通瀉（清熱潤(rùn)腸通便，順氣導(dǎo)滯） 虛則潤(rùn)補(bǔ)（益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)） 審證求因，審因論治,治療便秘的臨床要點(diǎn)： 1.輕微的便秘，不需要藥物治療； 2.瀉下藥要慎用，且中病即止； 3.要養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣； 4.要重視體育運(yùn)動(dòng)； 5.要注意改善飲食結(jié)構(gòu)； 6.中醫(yī)治療本病具有明顯的優(yōu)勢(shì)。,【分證論治】實(shí)秘,1.腸胃積熱 主癥：大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭 兼次癥：面紅身熱，心煩不安，多汗，時(shí)欲飲冷，小便短赤。 舌象：舌質(zhì)紅干，苔黃燥，或焦黃起芒刺。 脈象：滑數(shù)或弦數(shù),治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便 方藥：麻子仁丸 麻子仁丸治脾約，杏仁大黃芍枳樸， 土燥津枯并熱結(jié)，潤(rùn)腸瀉熱諸癥卻。 臨證體會(huì)： 大便干結(jié)，加芒硝，軟堅(jiān)通便； 心煩易怒，面紅身熱，加草決明、蘆薈； 痔瘡出血者，加生地榆、槐花。 本型苦寒瀉下藥，要中病即止，不可久用。,【分證論治】實(shí)秘,2.氣機(jī)郁滯 主癥：大便干結(jié)，欲便不出 腹中脹滿 兼次癥：胸脅滿悶。噯氣呃逆， 食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢。 舌象：舌苔薄白，或薄黃或薄膩。 脈象：弦或弦緩,【分證論治】實(shí)秘,治法：順氣導(dǎo)滯，降逆通便 方藥：六磨湯 六磨沉木是二香，枳實(shí)烏藥檳大黃， 如去大黃名五磨，順氣導(dǎo)滯是良方。 臨證體會(huì)： 大便干結(jié)，加火麻仁、郁李仁、杏仁，潤(rùn)腸通便； 氣滯腹部攻痛者，加厚樸、大腹皮，理氣通便； 氣郁化火，口苦咽干者，加草決明、蘆薈清肝瀉火通便 跌仆損傷或手術(shù)粘連，加桃仁、紅花，活血化瘀通便 本型關(guān)鍵在于疏通氣機(jī)，但理氣藥易傷陰，不可久用。,【分證論治】虛秘,1.氣虛便秘 主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出 兼次癥：便后乏力，汗出氣短，面白神疲 肢倦懶言。 舌象：舌淡胖，或邊有齒痕，苔薄百。 脈象：細(xì)弱。,【分證論治】虛秘,治法：補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便 方藥：黃芪湯 黃芪麻仁白蜜陳，益氣潤(rùn)下此方存。 臨證體會(huì)： 氣虛下陷補(bǔ)中益氣湯 肺虛久咳短氣生脈飲+紫菀、白前 氣陰兩虛，大便干結(jié)，加杏仁、郁李仁潤(rùn)腸通便 肺腎氣虛大補(bǔ)元煎 大補(bǔ)元煎益氣方，參山草歸熟地黃， 杜仲杞子山萸肉，肺腎兩虛用此方。 本型白術(shù)、黃精是益氣通便的要藥。,【分證論治】虛秘,2.血虛便秘 主癥：大便干結(jié)，努掙難下，面色蒼白 兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，失眠健忘?舌象：舌淡，苔薄百。 脈象：細(xì)。,【分證論治】虛秘,治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥 方藥：潤(rùn)腸丸 沈氏尊生潤(rùn)腸丸，補(bǔ)血潤(rùn)下功獨(dú)擅， 地歸桃麻枳殼入，養(yǎng)血潤(rùn)燥通虛便。 臨證體會(huì)： 大便干結(jié)，加火麻仁、郁李仁、杏仁，潤(rùn)腸通便； 氣滯腹脹明顯者，加厚樸、大腹皮，理氣通便； 血虛有熱，口干心煩者，加首烏、玉竹、知母清熱生津 本型關(guān)鍵在于養(yǎng)血通便，當(dāng)歸是養(yǎng)血通便的要藥，此外 理氣易傷陰耗血不可久用。,【分證論治】虛秘,3.陰虛便秘 主癥：大便干結(jié)，努掙難下， 兼次癥：口干心煩，潮熱盜汗， 耳鳴，腰膝酸軟。 舌象：舌質(zhì)紅，苔少。 脈象：細(xì)數(shù)。,【分證論治】虛秘,治法：滋陰通便 方藥：增液湯 臨證體會(huì)： 年老陰血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，潤(rùn)腸通便； 腎陰不足，耳鳴、腰膝酸軟，用六味地黃湯+火麻仁、柏子仁、栝蔞仁 本型是血虛的進(jìn)一步發(fā)展，增液湯是養(yǎng)陰通便的要方，此外滋陰藥易礙胃，常常加用消食的藥物。,【分證論治】虛秘,4.陽虛便秘 主癥：大便艱澀，排出困難。 兼次癥：面色光白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長(zhǎng)，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷 舌象：舌質(zhì)淡，苔白或薄膩。 脈象：沉遲，或沉弦。,【分證論治】虛秘,治法：溫陽通便 方藥：濟(jì)川煎 濟(jì)川蓯蓉歸牛潤(rùn)，殼澤降濁麻升清， 溫腎益精潤(rùn)腸燥，腎虛便秘服之通。 臨證體會(huì)： 氣虛者，神疲乏力者，加黃芪、白術(shù)、黃精補(bǔ)氣通便 陰寒積滯，腹中冷痛：大黃附子湯 大寒積聚，心腹絞痛，口噤暴厥：三物備急丸。 本型是氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，肉蓯蓉、巴豆是溫陽通便的要藥,【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】,一、轉(zhuǎn)歸： 便秘日久腹脹嘔吐；失眠煩躁；肛裂痔瘡 二、預(yù)后 本病預(yù)后一般較好，辨證得當(dāng)大都可痊愈 年老體弱、病后、產(chǎn)后體虛便秘，難求速效,【預(yù)防與護(hù)理措施】,1.飲食調(diào)節(jié)，足量飲水： 膳食需富含纖維素（遲緩性便秘），如蕎麥、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海帶及水果等。每日至少15g，飲水量1500ml以上。必要時(shí)晨起飲一杯水或牛奶。 2.生活調(diào)理，增加運(yùn)動(dòng)： 養(yǎng)成定時(shí)排便，特別是早餐后排便的習(xí)慣。不論早餐后有無便意，均應(yīng)入廁訓(xùn)練10分鐘左右，如此反復(fù)訓(xùn)練可以逐漸形成規(guī)律性排便習(xí)慣。,【預(yù)防與護(hù)理措施】,3.物理調(diào)護(hù)： 腹部按摩。方法是：平臥于床上，以臍為中心，用手掌順時(shí)針和逆時(shí)針順序按摩，同時(shí)可按摩天樞穴（臍旁2寸），每天早晚各一次，每次10分鐘。 排便前以左手中指點(diǎn)壓左側(cè)天樞穴，至有明顯酸脹感時(shí)，堅(jiān)持1分鐘，有便意，然后屏氣增加腹壓，以助排便。,【病例討論】,張某，女性，70歲 患者從1989年開始，大便干結(jié)如羊屎，排出乏力，伴有腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長(zhǎng)期服用便秘通，能保持3-5天一次大便，但排出困難。1周前因吃炒花生米后，大便已7天未解， 腹部脹滿較甚，曾3次上廁所 排便均未排出，且每次排便時(shí) 汗出濕衣，頭暈不適。 舌質(zhì)紅，苔薄而少，脈細(xì)無力。,查體：腹平軟，左下腹壓痛，可觸及條索狀包塊，腸鳴音減弱，1-2次/分。腹部X線透視檢查無氣液平面，血分析正常。請(qǐng)