急性心肌梗塞治療的進(jìn)展.ppt

急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的目標(biāo):,縮小梗塞面積 保護(hù)心功能 防治併發(fā)癥 降低死亡率,心肌梗塞治療的關(guān)鍵：,迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關(guān)血管,一、再灌注治療,急性心肌梗塞的再灌注治療:,溶栓治療,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atherosclerotic plaque rupture; - thrombus formation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,ISIS-2試驗(yàn),The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 34960,溶栓是最佳選擇,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Thrombolytic therapy well documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP,FTT試驗(yàn)?zāi)挲g相關(guān)溶栓與死亡率的關(guān)系,FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.,THROMBOLYTIC THERAPY,Benefit - 1/3 reduction in overall mortality - 40-50 fewer death / 1000 patients treated - Less remodelling / dilatation of LV better LV function - Less arrhythmia - Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Greater Benefit from earlier treatment,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Clear benefit up to 12 hrs from symptom onset,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Lack of difference in net clinical outcome with different thrombolytic regimens,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,急性心肌梗死治療的溶栓治療 有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 時(shí)間=心肌=生命 沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,溶栓治療 時(shí)間窗擴(kuò)大：LATE試驗(yàn)顯示612小時(shí)內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，1224小時(shí)則無效 院前使用,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,P=0.001,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,*GUSTO Angiographic Investigators: N Engl J Med 1993;329:1615-22,P=0.001,P=NS,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p0.05 relative to TIMI grade 0-1,再灌注治療策略：溶栓治療,溶栓治療不足之處 再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%) 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,溶栓治療的好處 有效 對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低 方便，迅速應(yīng)用 廣泛應(yīng)用,急性心肌梗塞的再灌注治療:,二、直接PCI治療,Treatment = Reperfusion,PAMI試驗(yàn)結(jié)果,PAMI試驗(yàn)：395例入選，AMI發(fā)病6小時(shí)以內(nèi),r-tPA（ %） PTCA（%）,死亡率 6.5 2.6 高危者死亡率 10.4 2.6 再梗/院內(nèi)死亡 12.0 5.1 顱內(nèi)出血 0.5 0,Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortality,P=0.01,P0.07,65,P=0.03,P=0.01,GUSTO IIb試驗(yàn),對(duì)比直接PTCA與溶栓治療對(duì)AMI的臨床療效，入選1138例發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)的AMI患者，觀察30天內(nèi)死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率 結(jié)論：在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓,死亡 再次MI 卒中 聯(lián)合發(fā)生率,P=0.37 P=0.13 P=0.11 P=0.033,N Engl L Med, 1997,336:1621-1628,PCI是最佳選擇,STOPAMI試驗(yàn),Schomig et al. N Engl J Med 2000;343:385-91 Kastrati et al. Lancet 2002;359:920-25,CADILLAC: MACE - 6 Months,0%,5%,10%,15%,20%,0,30,60,90,120,150,180,Days to event,15.2%,19.3%,10.8%,10.9%,Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Sessions. 1999 A.II.030,Primary PTCA vs Thrombolytic Therapy,For every 1000 pts treated, PTCA compared with lytic therapy: 20 lives saved 43 re-MI prevented 13 ICH prevented,Meta-analysis of 23 trials suggests that primary PTCA is preferred over lytic therapy,Keely et al. Lancet 2003,直接PTCA的優(yōu)點(diǎn),成功率高，9095% 降低腦卒中的發(fā)生率 降低反復(fù)心肌缺血 減低再次住院和死亡 縮短住院時(shí)間 增加EF,Cardiogenic shock and Primary PTCA,SHOCK Trial: ERV 組 Med 組 p 病例數(shù) 152 150 30天死亡率 46.7% 56% 0.11 60天死亡率 50.3% 63.1% 0.27 75 y 效果更差,AMI的直接PCI治療： 高?；颊攉@益更大,四個(gè)亞組療效優(yōu)于溶栓組 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人70歲,直接PCI與溶栓治療：長期療效,直接PTCA對(duì)設(shè)備和醫(yī)生的要求：,圖象質(zhì)量極佳的X光設(shè)備 操作者技術(shù)優(yōu)良 工作人員快速反應(yīng)： 門口氣囊時(shí)間最好小于1小時(shí)， 不能大于2小時(shí) 對(duì)AMI能快速作出診斷 最好能備有 GPb/a受體拮抗劑,再灌注治療策略：直接PCI,不足之處 對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高 治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘) 沒有被廣泛應(yīng)用,好處 更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí)) 顱內(nèi)出血少 早期了解冠脈病理解剖和左室功能,Reperfusion Therapy in Patients with STEMI in Registry Studies 1999-2003,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,Sweden,RIKS-HIA,Italy,BLITZ,USA,NRMI-4,Euro Heart,Survey,ENACT,GRACE,Int.,Thrombolysis,Primary PCI,急性心肌梗塞的再灌注治療:,三、溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI治療,補(bǔ)救性PCI 2年存活隨訪,Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13,Ellis SG, et al. Circulation. 1994;90:2280-2284.,The Rescue Trial,151 pts with first anterior MI treated with fibrinolytic therapy Subsequently randomized to conservative therapy (ASA, heparin, vasodilator) vs therapy plus PTCA PTCA vs conservative therapy 92% technical success with PTCA Exercise LV function improved (43% + 15% vs 38% + 13%, P=0.04) Mortality reduced by 50% in the PTCA-treated group (5% vs 10%; P=0.18) Mortality and severe heart failure reduced by 64% in PTCA-treated group (6% vs 17%; P=0.05),A.II.030,Resue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trial,PTCA,No PTCA,P=0.001,12,6,0,62,36,24,48,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Time,(weeks),Ellis, Am Heart J 2000; 139:1046,A.II.030,% Survival,四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略： 溶栓治療？ 直接PCI？,AMI: 轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！ 溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi) -YES！ 心源性休克，36小時(shí)內(nèi) -YES！ 沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi) -？,The PRAGUE Study (N=300),p0.001,23.0%,15.0%,8.0%,The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2),A total of 1900 patients with ST-elevation myocardial infarction are to be randomized 800 patients will be admitted to invasive hospitals 1100 patients will be admitted to referral hospitals. Half of the 1100 patients admitted to referral hospitals will immediately be transferred to an invasive center to be treated with primary angioplasty.,STEMI 隨機(jī),溶栓組 （100mg tPA）,直接PCI組,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,DANAMI 2,5,400,000人 5個(gè)PCI中心 24家醫(yī)院 占丹麥總?cè)丝诘?2% 轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里 平均31公里,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,DANAMI 2,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2),p=0.002,P=0.05,DANAMI 2,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,The PRAGUE-2 Study (N=850),胸痛12h 溶栓組n=421 轉(zhuǎn)院PCI n=429 主要終點(diǎn)：30天死亡率 次要終點(diǎn)：30天死亡/再梗/中風(fēng) 距離120公里,mortality,結(jié)論：AMI急性期轉(zhuǎn)院PCI是安全的、可行的 轉(zhuǎn)院PCI可明顯減少胸痛3小時(shí)病人死亡率,-6項(xiàng)對(duì)比研究 -3750例病人 -轉(zhuǎn)院時(shí)間3小時(shí),溶栓Vs轉(zhuǎn)院PCI:薈萃分析,結(jié)論：轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于當(dāng)?shù)厝芩?P=0.08,P=.015,P.001,P.001,轉(zhuǎn)院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2試驗(yàn),共轉(zhuǎn)運(yùn)626 例病人 轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 120 km 共死亡2 例(0.3%) 轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例 發(fā)生VFs (0.8%) 因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的,支持轉(zhuǎn)院行PCI,再灌注策略危險(xiǎn)和獲益,靜脈溶栓 直接PCI,時(shí)間 時(shí)間,討論,轉(zhuǎn)院途中的安全性 -死亡率低，1% -并發(fā)癥低 溶栓/PCI時(shí)間與死亡率的關(guān)系 -溶栓治療應(yīng)用時(shí)間與死亡率正相關(guān) -轉(zhuǎn)院PCI關(guān)系不明顯 PCI療效更確切，更高的有效再灌注率，抵消延遲治療的不足,評(píng)估STEMI再灌注方式 -From ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,JACC August 4, 2004;44:671-719,評(píng)估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步驟1：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性 癥狀發(fā)作后的時(shí)間 STEMI危險(xiǎn)分層 溶栓風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間,JACC August 4, 2004;44:671-719,評(píng)估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步驟2：決定應(yīng)首選溶栓還是PCI 如果時(shí)間少于3小時(shí)，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。,JACC August 4, 2004;44:671-719,評(píng)估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,溶栓首選，如果： 早期就診（癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi)，行介入治療有耽擱） 不適合選擇介入治療 導(dǎo)管室被占用或不能用 血管入路困難 缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員 介入治療時(shí)間耽擱 運(yùn)輸時(shí)間延長 Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間超過1小時(shí) Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間超過90分鐘,JACC August 4, 2004;44:671-719,評(píng)估STEMI再灌注方式 -ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,PCI首選，如果： 熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持 Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間3小時(shí) 不能確定STEMI診斷,JACC August 4, 2004;44:671-719,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,溶栓治療不足之處 再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%） 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,二、常規(guī)藥物治療,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,ACEI in MI： summary of large long term trial,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Effects of ACE-I on mortality after MI,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Lipidlowing therapy,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,藥物治療 阿司匹林：再梗塞率下降30%，應(yīng)長期應(yīng)用 ACEI：多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)有效，EF50%使用6個(gè)月，EF50%長期使用 -受體阻滯劑：可使再梗塞下降30% 他丁類降膽固醇藥物：多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)有效 AABC方案,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,藥物治療 硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗(yàn)、GISSI-3試驗(yàn)結(jié)果陰性 抗心律失常藥物治療：CAST實(shí)驗(yàn)：c類抗心律失常藥物使死亡率增加,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,其它藥物 硝酸酯類藥物：ISIS 4、GISSI 3 鈣拮抗劑：雙氫吡啶類可增加死亡率 抗心律失常藥：CAST試驗(yàn) 鎂劑：ISIS 4,三、高危病人的診斷與治療,四、未來發(fā)展趨勢,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,未來展望 血管再通最佳方法： 溶栓治療？ 直接PTCA？ 超級(jí)溶栓劑？,STEMI的現(xiàn)代再灌注治療,救護(hù)系統(tǒng)： 救護(hù)車配備心電圖機(jī),ECG明確STEMI: ASA+UFH+PLAVIX 與PCI中心聯(lián)系 運(yùn)送病人過程中導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備,直接送達(dá)導(dǎo)管室 （不經(jīng)過急診室或CCU),直接行CAG和PCI,STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng),救護(hù)車,非PCI醫(yī)院,PCI醫(yī)院,建立起區(qū)域性的綠色通道,小結(jié),迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵 直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療，但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法 AABC可改善心梗病人預(yù)后 今后應(yīng)研究理想的溶栓藥物,謝謝,AMI treatment: Reperfusion therapy,Thrombolytic therapy Direct angioplasty Rescue angioplasty Transfer angioplasty,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atherosclerotic plaque rupture; - thrombus formation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Thrombolytic therapy well documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIP,THROMBOLYTIC THERAPY,1/3 reduction in overall mortality 40-50 fewer death / 1000 patients treated Less remodeling / dilatation of LV better LV function Less arrhythmia Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Greater Benefit from earlier treatment,-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） -時(shí)間=心肌=生命 -沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%,急性心肌梗死治療的溶栓治療,AMI的溶栓治療,時(shí)間窗擴(kuò)大：LATE試驗(yàn)顯示612小時(shí)內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，1224小時(shí)則無效 院前使用,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p0.05 relative to TIMI grade 0-1,小結(jié)1,迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵 直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療 但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法 對(duì)首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時(shí)以內(nèi)，轉(zhuǎn)院時(shí)間小于2小時(shí)，轉(zhuǎn)院PCI是安全、有效的，尤其是起病3小時(shí)的病人,小結(jié)2,將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢 應(yīng)重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式 應(yīng)進(jìn)一步PCI前是否需聯(lián)合用藥，Lysis? GPII/bIIIa? 其他?,謝謝！,急性心