腦外傷的觀察與護(hù)理最新版.ppt

腦外傷的觀察與護(hù)理,,Company Logo,,Company Logo,定義,腦外傷 是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷,,Company Logo,,Company Logo,常見(jiàn)顱腦損傷類型,顱骨骨折,腦挫裂傷,,Company Logo,顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？,（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼。可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。 （2）顱中窩骨折： 腦脊液耳鼻漏，搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）顱后窩骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,,Company Logo,,Company Logo,觀察與護(hù)理,,Company Logo,一.意識(shí)的觀察,嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷,輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,,Company Logo,1.嗜睡（somnolence ）程度最輕的意識(shí)障礙， 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。,,Company Logo,2.意識(shí)模糊（confusion） 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫。,,Company Logo,3.昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問(wèn)。,,Company Logo,4.昏迷(coma) 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同可分為三個(gè)階段：,,Company Logo,輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在 中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛巴饨绱碳o(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng) 重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。,,Company Logo,GCS（格拉斯哥）昏迷評(píng)分法,,Company Logo,意識(shí)障礙6h以上 13-15分為輕度 8-12分為中度 3-7分為重度 但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷,,Company Logo,二、瞳孔的觀察,,Company Logo,瞳孔反映了腦組織損傷的程度以及是否存在顱內(nèi)出血及出血部位。 正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm雙側(cè)對(duì)稱等大等圓，對(duì)光反射靈敏。,,Company Logo,三、生命體征的觀察,,Company Logo,一、高熱的護(hù)理,,Company Logo,藥物降溫 一般通過(guò)服用各種退熱藥物來(lái)控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。 特點(diǎn)：使用方便。 缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技 術(shù)的輔助降溫措施。,,Company Logo,物理降溫 可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。 缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、 難控制，易反跳。,,Company Logo,亞低溫治療儀,,Company Logo,二、血壓異常的護(hù)理,,Company Logo,3.呼吸的觀察,腦水腫或出血容易影響呼吸中樞,,Company Logo,藥物治療,呼吸興奮劑,,Company Logo,平喘藥,,Company Logo,,Company Logo,四、四肢活動(dòng)情況,肌力 0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 床面水平移動(dòng)，不能抬離 3級(jí) 可抬離，但不能抗阻力 4級(jí) 能抗阻力，但較正常差 5級(jí) 正常肌力,肌張力 0級(jí) 正常肌張力 1級(jí) 肌張力輕度增加 屈伸時(shí)制動(dòng) 2級(jí) 肌張力明顯地增加 易屈曲 3級(jí) 肌張力嚴(yán)重增加 被動(dòng)活動(dòng)困難 4級(jí) 僵直 不能活動(dòng),,Company Logo,五、保持呼吸道通暢,,Company Logo,防止舌根后墜,,Company Logo,建立人工氣道 及時(shí)吸痰,,Company Logo,建立人工氣道的目的： 解除氣道梗阻 保護(hù)氣道 有利于氣道內(nèi)吸引 進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣,,Company Logo,氣道濕化,,Company Logo,六.應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義 嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,,Company Logo,SU上消化道出血的發(fā)生率,基礎(chǔ)疾病,胃十二指腸出血發(fā)生率(%),手術(shù) 顱腦創(chuàng)傷 大面積燒傷 腦血管意外 多臟器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,,Company Logo,,Company Logo,如何觀察？ 嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量 如何護(hù)理？ 并采取以下措施：禁食，胃腸減壓， 冷鹽水洗胃 如何治療？ 止血藥、抑酸藥,,