膜部瘤型VSD介入治療策略.ppt

膜部瘤型VSD介入治療策略,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 宋治遠(yuǎn),膜部瘤型VSD,膜周部VSD常伴膜部瘤形成,而膜部瘤是VSD自然閉合的后期形式, 是VSD縮小甚至關(guān)閉的重要機(jī)制 “膜部瘤” 是一種影像學(xué)表現(xiàn),在左室造影或心動圖檢查時見VSD右室面異常膨凸,收縮期明顯 病理基礎(chǔ)主要是來源于三尖瓣或膜部室間隔的纖維組織對VSD 的粘連、包裹所致 由于膜部瘤位置、形態(tài)、大小、破口及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系的多樣性,介入治療方法上也具特殊性,根據(jù)左室造影的不同形態(tài),將膜部瘤型VSD分為四型： 漏斗型：造影見室間隔右室面凸向右室腔的漏斗樣結(jié)構(gòu),左室面破口大,為基底部, 右室面破口小,為漏斗頂端,其間均勻變細(xì),形似“漏斗” 囊袋型：造影見室間隔右室面凸向右室腔的瘤樣結(jié)構(gòu),頭端呈分葉狀,有多個破口 與右室相通,基底部與左室相通 菜花型：造影見室間隔右室面凸向右室腔的囊袋樣結(jié)構(gòu),瘤體較大,中部呈球形膨 起,左室基底部寬,右室面有1個或多個破口 彎管型：造影見室間隔右室面凸向右室腔的彎管狀結(jié)構(gòu),凸出于右室腔部分狹長, 使造影劑分流束呈長管型,尾端向上或下彎曲。左右室面均為1個破口,直徑相似,膜部瘤型VSD的造影分型,超聲心動圖在膜部瘤型VSD診治中的價值,常規(guī)觀察VSD的大小與部位 觀察：膜部瘤位置、大小、瘤壁厚度、活動度、破口部位、數(shù)量、方向及瘤體與三尖瓣、主動脈瓣的關(guān)系 術(shù)前測量：膜部瘤左右室面破口直徑、左室面破口上緣與主動脈瓣右冠瓣的距離 觀察及測量：右室流出道前向血流速度、三尖瓣口血流流速等,以觀察封堵器是否對右室流出道產(chǎn)生影響,膜部瘤型VSD的介入治療,膜部瘤型VSD解剖變異大、毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜，對封堵技術(shù)要求高 封堵策略具復(fù)雜化、多樣化、個體化 根據(jù)左室造影顯示的瘤體形態(tài)、破口部位及大小、距主動脈瓣的距離、有無主動脈瓣脫垂及返流等，制訂個體化封堵方案,介入治療策略-封堵器選擇？,細(xì)腰型封堵器？ 幾乎適合于所有膜部瘤多破口患者 對稱型封堵器？ 僅在下列情況考慮使用 擬封堵左室面入口、且距主動脈瓣較近 右室面破口中有一較大者 無合適細(xì)腰型封堵器時,介入治療策略-確定封堵部位？,1.封堵入口（左室面）？適合于 左室面瘤體寬度不太大 距主動脈瓣距離較遠(yuǎn) 兒童患者（盡量不封堵出口）,某女、3歲，膜部瘤型VSD、多破口,處理策略？,用切割豬尾導(dǎo)管 放置鞘管后重復(fù)左室造影、以助選擇封堵器,放置對稱型封堵器(長腰、6mm)封堵左室面 完全封堵、未影響主動脈瓣,下方破口較大、距主動脈瓣較近 處理策略？,某女、36歲，膜部瘤型VSD、多破口,用16mm對稱型VSD封堵器，封堵中間大破口 少許殘余分流、未影響主動脈瓣關(guān)閉,術(shù)后無并發(fā)癥,某男、2歲，膜部瘤型VSD、多破口,用4mm A4B2傘封堵左室面成功,介入治療策略-確定封堵部位？,2.封堵出口（右室面）？適合于 左室面瘤體寬度較大 距主動脈瓣距離較近 右室面破口周邊組織支撐力較強(qiáng),破口小、周邊組織支撐力強(qiáng)：封堵部位？,用6mm A4B2傘封堵右室面,某女、18歲，膜部瘤型VSD、多破口,用5mm A4B2封堵傘封堵破口右室面成功,某男、45歲，巨大膜部瘤型VSD，多破口,成人、缺損大、距主動脈瓣近：封堵部位？,用10mm A4B2傘封堵出口（右室面）成功,某女、2歲，巨大膜部瘤型VSD、多破口,用10mm A4B2傘封堵中間較大破口右室面 （少量殘余分流）,并非所有膜部瘤型VSD均適合介入治療,某男、8歲，巨大膜部瘤型VSD、多破口 該患者缺損大、據(jù)主動脈瓣近：不適合！,某女、成人，巨大膜部瘤型VSD、多破口,處理策略？,用16mm對稱型傘封堵，殘余分流大,當(dāng)時無細(xì)腰型VSD封堵傘,另用一12mm對稱型傘封堵，仍有殘余分流,放棄介入治療！,介入治療注意事項,建立鋼絲軌道 封堵前先確定擬通過破口 進(jìn)上方破口-切割豬尾？ 進(jìn)下方破口-右冠導(dǎo)管？ 導(dǎo)絲通過腱索時切忌用力牽拉、應(yīng)重新放置,膜部瘤型VSD建立鋼絲軌道時，導(dǎo)絲易進(jìn)腱索 切忌強(qiáng)行牽拉！,介入治療注意事項,封堵效果判斷 左室造影-殘余分流？ 主動脈造影-主動脈返流？ 術(shù)中超聲觀察-殘余分流？瓣膜影響？,殘余分流過大，可導(dǎo)致溶血,經(jīng)導(dǎo)管封堵多破口膜部瘤型室間隔缺損 -單中心臨床資料,時間：2004.01-2012.03 共325例 男171例 女154例 平均年齡14.5213.05(3-39)歲 平均體重31.3018.44(10-91kg)kg,封堵治療結(jié)果,325例均經(jīng)左室造影確診為多破口膜部瘤型VSD 封堵成功 309例(95.1) 失敗 16例(4.9%) 失敗原因 缺損過大 6例(37.5%) 明顯殘余分流 7例(43.8%) 主動脈瓣反流 3例(18.8%) 影響三尖瓣功能 1例(6.3%),不同封堵器封堵后即刻造影結(jié)果,*其中1例術(shù)后發(fā)生機(jī)械性溶血，保守治療無效轉(zhuǎn)外科手術(shù) *與對稱型及偏心型封堵器的殘余分流發(fā)生率比較，p0.01 *其中1例術(shù)后發(fā)生機(jī)械性溶血，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院