多普勒超聲在胎兒血流動力學(xué)中的應(yīng)用11.ppt

多普勒超聲在胎兒血流動力學(xué)的應(yīng)用,多普勒超聲在產(chǎn)科有重要意義,近二十年來，二維超聲在胎兒產(chǎn)前診斷中異軍突起，發(fā)揮了不可替代的作用，三維超聲正在發(fā)展和探索中,它們都是基于形態(tài)學(xué)的觀察和診斷。多普勒超聲在研究血流動力學(xué)中有獨(dú)到之處，十余年來在胎兒研究中有了重大進(jìn)展,胎兒血流動力學(xué)研究的血管主要集中在：子宮動脈、臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管等。 個別學(xué)者研究了動脈導(dǎo)管、主動脈、腎動脈、肺靜脈等血流變化。 主研究方向是多種參數(shù)的變化和胎兒IUGR、S-IUGR 、TTTS 、宮內(nèi)窘迫、缺氧、酸中毒以及預(yù)后的相關(guān)性.,胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護(hù)及BPP的改變出現(xiàn)更早。 “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2001，18 當(dāng)多普勒超聲（UA,MCA，DV）出現(xiàn)早期改變(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)時圍產(chǎn)兒死亡率大約為10%。當(dāng)出現(xiàn)晚期改（UA出現(xiàn)舒張期血流缺失或反向，DV顯示異常）變時圍產(chǎn)兒死亡率可能增加到超過50%. “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2002，19,多普勒只能檢測到運(yùn)動的物體（血流）: 物體運(yùn)動朝向探頭紅色/正向頻譜 物體運(yùn)動背向探頭藍(lán)色/負(fù)向頻譜 不同角度對速度的影響,不同角度對速度的影響,有這么一個問題：,S/D，RI，PI，那個更可靠？ 目前國際上產(chǎn)前診斷中心均用PI來衡量血管阻力的高低，尤其是臍動脈及子宮動脈。 為什么？,-嚴(yán)英榴 產(chǎn)前超聲診斷學(xué),臍動脈 臍靜脈 大腦中動脈 靜脈導(dǎo)管 子宮動脈,胎兒臍動脈血流特點(diǎn)：,臍動脈頻譜反應(yīng)了胎盤的循環(huán)狀態(tài)，舒張期血流 隨孕周而逐漸增加， PI逐漸變小。 凡是引起胎盤絨毛小血管阻塞的病變均可造成臍 動脈舒張期血流減少， 消失或反向運(yùn)動，并于多普勒頻譜反映出來。 16周后總有舒張期血流，病變的臍動脈頻譜表現(xiàn)為PI 、舒張血流消失甚至反向血流。,正常臍帶血流多普勒頻譜,胎兒臍動脈血流異常反向波， 兩天后胎盤早剝胎兒死亡。臍動脈頻譜舒張期血流消失或出現(xiàn)反向波提示胎盤交換功能明顯受損，病情較為嚴(yán)重.,臍動脈舒張末期血流消失,臍動脈舒張末期血流反流,臍動脈舒張期血流消失 ，提示胎盤血管床壞死超過50%。有85%的機(jī)會發(fā)生低氧血癥、50%的機(jī)會酸中毒。 Trish Chudleigh “ Obstetric Ultrasound” 229頁 異常的胎盤灌注將會全面導(dǎo)致心血管功能下降。 valensise , “ Ultrasound Obstet Gynecol ” 2001.18:450-455,對整個動脈系統(tǒng)來說前負(fù)荷處理能力的削弱 (心臟灌注不足 )及后負(fù)荷反應(yīng)能力的削減 (心臟排空不足 )表現(xiàn)為一種特征性改變 :臍動脈舒張末期血流速度缺失。 如臍動脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線指數(shù)逐漸升高超過正常范圍 ,意味著動脈方面退化 ,最終表現(xiàn)以臍動脈反向，舒張末期血流速度下降 。,不同孕周臍動脈參考值：,S-IUGR分型：,不可預(yù)知的IUD15% 15-35%的存活胎兒有大腦損傷,預(yù)后良好 2-4%突發(fā)IUD,臍動脈血流臨床意義：,胎盤血管分枝結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致臍動脈的異常波形，根據(jù)胎盤血管床壞死受損程度不同，臍動脈的多普勒表現(xiàn)如下： 30%的受損導(dǎo)致PI值增高 50%的受損導(dǎo)致舒張末期血流缺失 70%的受損導(dǎo)致舒張末期出現(xiàn)反向血流 臍動脈舒張末期血流的降低與胎兒發(fā)生低 氧血癥/酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)成正比。 臍動脈舒張末期血流缺失或反向，提示危險(xiǎn)，是產(chǎn)科監(jiān) 護(hù)的重要指標(biāo)，可以減少圍生期死亡率約32%。,胎兒臍靜脈,臍動脈舒張期血流消失，此時臍靜脈血流圖形異常，表明此時出現(xiàn)的了心房收縮及心肌勞損； 多相的搏動與異常增高的靜脈壓力有關(guān)； 臍靜脈血流圖出現(xiàn)單波、雙波及三波Doppler波形時圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%60%,靜脈平坦,呼吸對臍靜脈的波動影響 20周后臍靜脈少見博動,27周的IUGR胎兒 臍動脈舒張期血流消失 伴臍靜脈搏動。 這種雙重改變提示嚴(yán)重缺氧或中心靜脈壓升高。（心衰）,孕24+周G4P0 兩周后胎死宮內(nèi),靜脈多普勒流速曲線可更好地對死產(chǎn)的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級 :具有異常靜脈多普勒流速曲線的胎兒比具有異常臍動脈多普勒的胎兒發(fā)生死產(chǎn)的危險(xiǎn)性更大 ，靜脈導(dǎo)管 a 波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動表示預(yù)后不良 ，其具有 65%的敏感性及 95%的特異性. J Ultrasound Med, 2008, 27 9 :1283-1289. 靜脈多普勒流速曲線伴隨著指數(shù)漸進(jìn)性的惡化 ,預(yù)示胎兒酸中毒 pH 7.2,其準(zhǔn)確性為 70% -90% ,特異性為,70% -80%. Am J Obstet Gynecol, 2004,191 1 : 277-284.,胎兒大腦中動脈,大腦中動脈（MCA）是顱底Willis環(huán)的一個分枝。 取得胎兒頭部橫截面，用彩色血流圖確定Willis環(huán)和大腦中動脈，脈沖多普勒的窗放在大腦中動脈大約1/3的位置，聲波的角度應(yīng)該是0度。 需要注意的是不要在胎兒頭部增加不必要的壓力，因?yàn)檫@樣會增加收縮期峰值流速（PSV）和搏動指數(shù)（PI）。,大腦中動脈測量方法：,正常妊娠大腦中動脈：,基底動脈環(huán) 中孕期 晚孕期,大腦中動脈PI和速度的正常范圍,不同孕周大腦中動脈阻力指標(biāo)：,孕28+周，臍動脈反流，大腦中動脈PI值明顯減低,胎兒輕度缺氧時，大腦中動脈的 “腦保護(hù)效應(yīng) ”是首先出現(xiàn)的典型的動脈自動調(diào)節(jié)反應(yīng),大腦中動脈擴(kuò)張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應(yīng).表現(xiàn)為舒張末期的血流速度升高，PI值降低。阻力下降。 嚴(yán)重缺氧，新陳代謝紊亂，大腦水腫時，大腦血管代償性舒張的功能喪失，表現(xiàn)為腦血流量減少，大腦中動脈阻力增加， PI值 正常或升高（軀體動脈系統(tǒng)的阻力升高，出現(xiàn)異常的臍動脈，胎心監(jiān)護(hù)、BPP異常）。,大腦中動脈血流意義：,在正常的妊娠大腦中動脈的收縮期峰值流速隨孕周增加而增加，而PI隨孕周增加而降低。 在胎兒低氧血癥時PI降低，是預(yù)測胎兒缺氧的最佳指標(biāo)。 胎兒貧血和胎兒高碳酸血癥時大腦中動脈的收縮期峰值流速增高，是預(yù)測胎兒貧血的“金指標(biāo)”。 可提高34周前妊娠不良結(jié)局的診斷。 異常的Doppler圖形比陽性胎心監(jiān)護(hù)早出現(xiàn)約2周。,靜脈導(dǎo)管,靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)的一個重要分支，把高氧分的血流直接輸入心臟。 靜脈導(dǎo)管可以在腹部的矢狀面或橫截面中獲得圖像。 在正常的胎兒，從早孕時期開始a波就是正向的，其搏動指數(shù)隨孕周增加而降低。,靜脈導(dǎo)管血流,取樣窗: 0.5 mm, 入射角度: 30 WMF低頻率(50-70 Hz) 以看到整個波形 高掃描速度 (2-3 cm/s)以拓展整個波形,靜脈導(dǎo)管（DV）入口處狹細(xì)，17周時0.7mm；40周時1.7mm。靜脈導(dǎo)管沒有瓣膜，胎兒的IVC很短或者幾乎沒有，DV的血流直接流經(jīng)卵園孔進(jìn)入左心房。使高氧血進(jìn)入主動脈，流到重要的大腦。,心室收縮,心室舒張?jiān)缙?心房收縮,早孕期靜脈導(dǎo)管血流多普勒,A-波倒置常見于以下情況: 孕11周 胎兒NT值增大 孕婦血清PAPP-A低 孕婦是非洲人,靜脈導(dǎo)管既可以在失狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。,正常胎兒不同取樣部位圖形的差別,正常的S波平緩，說明心房和心室順應(yīng)性好。 如果胎盤功能異常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、順應(yīng)性下降，導(dǎo)致S波和D波下降迅速而趨向陡直。還可以A波下到基線以下，成為反轉(zhuǎn)A波。,胎兒胸腹水抽水前后的DV波形改善 此例提示心外臨近組織的順應(yīng)性和負(fù)壓在形成A波中的作用。,32周雙胎DV和臍動脈異常。 超聲急診提示： 胎兒心衰 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后 胎兒正常存活,靜脈導(dǎo)管臨床意義：,靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)增高，a波缺失或倒置 非整倍體 心臟缺陷 孕期胎兒生長受限，TTTS 胎兒心臟功能受損，隨時都可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi) a波倒置為晚孕是否終止妊娠的重要手段 研究發(fā)現(xiàn),DV的a波改變,是距離胎兒宮內(nèi)死亡時間最近的一個血流動力學(xué)參數(shù),甚至晚于動脈系統(tǒng)血流出現(xiàn)異常,子宮動脈,母體部分通過子宮動脈多普勒來評價。 子宮動脈舒張期血流隨著孕周增加，舒張?jiān)缙诘那雄E消失，搏動指數(shù)都隨孕周增加而降低。 子宮動脈舒張?jiān)缙冢ㄒ话?2周消失）切跡或收縮期可見切跡。 在22周以后子宮動脈PI1.5異常,11-13 wks 子宮動脈多普勒,經(jīng)腹部超聲 子宮矢狀切面: 宮頸管和宮頸內(nèi)口彩色血流圖, 探頭從一側(cè)到另一側(cè)傾斜，子宮動脈在宮頸內(nèi)口水平沿著宮頸和子 宮的一側(cè)行走； 頻譜多普勒, 取樣容積為 2 mm，覆蓋血管； 聲波角度 60cm/s； 左側(cè)和右側(cè)的子宮動脈的PI值,11-13 wks 子宮動脈多普勒血流測定的意義？,子癇前期風(fēng)險(xiǎn)可以減少19% 降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)8% 低出生體重兒減少8% 圍產(chǎn)兒胎兒死亡率減少16%,第二，第三孕期子宮動脈,子宮動脈不同取樣位置和頻譜,子宮動脈測量的取樣位,子宮動脈發(fā)自髂內(nèi)動脈，孕期子宮動脈的檢查先找腹股溝處髂外動脈（紅色），子宮動脈在子宮外側(cè)垂直越過髂外動脈向前向上行走，在未發(fā)出分支的子宮動脈主干處取樣測量。,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體螺旋動脈受損，導(dǎo)致子宮動脈阻力指數(shù)增高，并有持續(xù)的子宮動脈切跡存在。,為什么會有切跡？,22周 妊高癥患者，雙側(cè)子宮動脈均有收縮期和舒張期的切跡“notches” ，26周時胎兒宮內(nèi)死亡。 有認(rèn)為子宮動脈的舒張?jiān)缙谇雄E比PI更有預(yù)測價值。,重度子癇前期孕婦的子宮動脈舒張?jiān)缙诜聪虿?子宮動脈頻譜高阻力波形：雙側(cè)有切跡伴平均PI 1.5 ；或者單側(cè)有切跡伴平均RI 1.5。（提示子癇前期可能） 子宮動脈低阻的波形，孕婦有很低的妊娠并發(fā)癥 少于1%的機(jī)會發(fā)展為妊高癥蛋白尿 少于1%的機(jī)會同時存在胎兒小于孕周 高阻波形的子宮動脈孕婦有很高的妊娠并發(fā)癥 70%的機(jī)會發(fā)展為妊高癥蛋白尿。 30%的機(jī)會同時存在胎兒小于孕周,孕期子宮動脈血流意義：,妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)評估 IUGR的風(fēng)險(xiǎn)評估 24周如出現(xiàn)子宮動脈PI值增高，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)增高。,分娩時間的選擇：,產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的目的是在平衡胎兒vs新生兒風(fēng)險(xiǎn)，決定分娩的最佳時間。在孕2428周，胎兒在宮內(nèi)每延長一天，胎兒無殘障存活的機(jī)會就增加2%；2832周，胎兒每多一天的孕齡，胎兒無殘障存活的機(jī)會就增加1%。因此，需要慎重考慮分娩的時機(jī)