腎上腺疾病與不孕不育.ppt

腎上腺功能異常與不孕不育,腎上腺激素生理生化,腎上腺相關(guān)疾病診療,腎上腺疾病與不孕不育,目 錄,腎上腺激素生理生化,腎上腺橫截面,醛固酮,糖皮質(zhì)激素,雄激素,E NE DA,腎上腺相關(guān)激素,ACTH 血漿皮質(zhì)醇（plasma total cortisol） 血漿游離皮質(zhì)醇(plasma free cortisol，PFC) 24h尿皮質(zhì)醇 腎上腺雄激素,腎上腺相關(guān)激素,ACTH測(cè)定 1判斷下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能狀態(tài)。 2診斷異位ACTH綜合征。 【原理】ACTH是由39個(gè)氨基酸組成，ACTH的主要生理功能在于刺激腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的分泌，促進(jìn)束狀帶和網(wǎng)狀細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。ACTH在血循環(huán)中的半衰期大約10-15min，ACTH的分泌呈現(xiàn)晝夜節(jié)律波動(dòng)，一般于凌晨34時(shí)逐漸增高，于早晨68時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降，午夜最低。這種分泌的節(jié)律波動(dòng)決定了糖皮質(zhì)激素分泌的相應(yīng)波動(dòng)。,腎上腺相關(guān)激素,【臨床意義】 (一)ACTH增高 1原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 2異位ACTH綜合征 3庫(kù)欣病 4Nelson綜合征：系因庫(kù)欣病行雙側(cè)腎上腺切除后，血皮質(zhì)醇濃度顯著下降，失去對(duì)垂體的反饋調(diào)節(jié)而發(fā)生垂體瘤； 5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：由于腎上腺皮質(zhì)激素合成過(guò)程中酶的缺陷，皮質(zhì)激素合成障礙，對(duì)垂體ACTH分泌的反饋抑制減弱，使ACTH分泌增多。,腎上腺相關(guān)激素,(二)ACTH降低 1垂體前葉功能減退癥：各種原因所致垂體前葉功能減低均可使患者血中ACTH明顯降低或缺乏 2腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌 3醫(yī)源性ACTH減少：由于大量或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，反饋抑制了下丘腦CRH及垂體ACTH分泌。,腎上腺相關(guān)激素,(一)血漿總皮質(zhì)醇(plasma total cortisol；PTC)測(cè)定 【原理】 皮質(zhì)醇(cortisol)是人體血漿中主要的糖皮質(zhì)激素，由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌，此過(guò)程受垂體ACTH的調(diào)控。由于ACTH分泌的晝夜節(jié)律變化，使皮質(zhì)醇分泌也呈現(xiàn)相應(yīng)的節(jié)律改變。一般白天工作夜間睡眠的正常人，上午8時(shí)左右皮質(zhì)醇分泌最高，以后逐漸下降，至午夜零點(diǎn)時(shí)最低。皮質(zhì)醇進(jìn)入血液后7580與血中皮質(zhì)類(lèi)固醇結(jié)合球蛋白(corticosteroid-binding globulin，CBG)相結(jié)合，15與血漿蛋白結(jié)合，510為游離皮質(zhì)醇。,腎上腺相關(guān)激素,1皮質(zhì)醇增高 (1)皮質(zhì)醇增多癥 (2)高CBG血癥：各種引起CBG水平升高的原因，如妊娠、肥胖、甲亢、應(yīng)用雌激素治療等均可使PTC測(cè)值增高，但游離皮質(zhì)醇正常。 (3)垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合征：由于ACTH分泌增多，使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增加。 (4)應(yīng)激狀態(tài) (5)其他：皮質(zhì)醇增多還見(jiàn)于抑郁癥、精神性厭食癥、糖尿病、酒精中毒、慢性肝腎功能衰竭患者。,腎上腺相關(guān)激素,2皮質(zhì)醇降低： (1)原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者腎上腺皮質(zhì)病變或繼發(fā)于垂體病變所致的ACTH減少，使皮質(zhì)醇分泌減少或缺乏，輕癥患者上午8時(shí)測(cè)定值可能屬正常低限，但重癥患者則血漿皮質(zhì)醇明顯降低甚至不能測(cè)出。 (2)低CBG血癥：先天性CBG缺乏癥、甲減、MM等，使血漿總皮質(zhì)醇降低，但游離皮質(zhì)醇正常。 (3)其它：嚴(yán)重肝病、腎病綜合征、低蛋白血癥或應(yīng)用苯妥英鈉、水楊酸鈉等均可使血漿皮質(zhì)醇降低。 【注意】采血時(shí)間：注意休息。8am，4pm，0am,腎上腺相關(guān)激素,(二)血漿游離皮質(zhì)醇(plasma free cortisol，PFC)測(cè)定 血液循環(huán)中皮質(zhì)醇約510是游離的，而9095是與血漿蛋白結(jié)合的形式存在。結(jié)合型與游離型可相互轉(zhuǎn)化，維持動(dòng)態(tài)平衡。只有游離的皮質(zhì)醇才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮生理作用，而且游離皮質(zhì)醇不受CBG濃度變化的影響。 【臨床意義】 基本與血漿皮質(zhì)醇一致，但不受CBG影響，對(duì)CBG異常者，此法測(cè)定值更為準(zhǔn)確。,腎上腺相關(guān)激素,24h尿游離皮質(zhì)醇 血游離皮質(zhì)醇從腎小球?yàn)V過(guò)而從尿中排出，故尿游離皮質(zhì)醇是內(nèi)源性高皮質(zhì)醇血癥十分敏感的指標(biāo)，在腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的診斷中有重要價(jià)值。 尿游離皮質(zhì)醇的正常范圍100g24h或70gm2體表面積24小時(shí)。 24h尿游離皮質(zhì)醇的測(cè)定是區(qū)別血皮質(zhì)醇增多或正常的最佳篩選方法。尿游離皮質(zhì)醇在肥胖病人正常，而在庫(kù)欣綜合征的病人增高。尿游離皮質(zhì)醇不受藥物和CBG變化的影響，但應(yīng)激、急性疾病、嚴(yán)重的抑郁癥、酒精中毒、戒毒者可能升高。,腎上腺相關(guān)激素,腎上腺雄激素測(cè)定 (一)DHEA及DHEAS DHEA及DHEAS并非活性雄激素，但可在周?chē)M織中轉(zhuǎn)換為睪酮和雙氫睪酮。DHEA半衰期短，血漿濃度有晝夜節(jié)律性，與ACTH節(jié)律一致。DHEAS濃度無(wú)晝夜節(jié)律波動(dòng)，半衰期長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，故血濃度穩(wěn)定，是反映腎上腺雄激素分泌的可靠指標(biāo)。血循環(huán)中DHEA及DHEAS不與SHBG結(jié)合，故其測(cè)值水平不受SHBG變化的影響。 【目的】 1多毛癥及女性雄性化的病因鑒別。 2雄性激素抑制療法療效的評(píng)判。,腎上腺相關(guān)激素,【臨床意義】 增高：多見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征，腎上腺皮質(zhì)腺瘤，多毛癥(在某些多毛癥早期階段DHEAS可能是血中唯一升高的激素)，腎上腺皮質(zhì)增生癥中P450C11缺乏、P450C21缺乏，3-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺乏，女性男性化、1 7-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮水平增高。在女性，DHEAS顯著升高提示分泌性腎上腺腫瘤的存在，而在卵巢腫瘤時(shí)DHEAS通常是正常的。 1DHEAS及DHEA測(cè)定在女性多毛癥、脫發(fā)以及女性男性化的診斷和鑒別診斷中有重要價(jià)值，對(duì)于估計(jì)腎上腺皮質(zhì)功能初顯及青春延遲亦有一定意義。 2由于DHEAS幾乎全部來(lái)源于腎上腺，因此，它是鑒別腎上腺源性與卵巢源性雄激素很有用的指標(biāo)。,糖皮質(zhì)激素,血漿蛋白,無(wú)活性COR,活性COR,24h尿COR,皮質(zhì)醇增多癥？,皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié),皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),5-HT Ach,腎上腺皮質(zhì)功能異常,皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism),病因分類(lèi),皮質(zhì)醇增多癥病因及分類(lèi),臨床表現(xiàn),向心性肥胖：少數(shù)皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)為均勻性肥胖,高血壓和低血鉀,糖耐量下降：20%表現(xiàn)為糖尿病,精神神經(jīng)異常：失眠，記憶力減退，憂(yōu)郁，躁狂,臨床表現(xiàn),生長(zhǎng)停滯，青春期延遲,造血與血液系統(tǒng)改變,蛋白質(zhì)代謝紊亂（皮膚菲薄、紫紋、肌肉萎縮等）,性腺功能紊亂,影響性腺的功能,高皮質(zhì)醇血癥,抑制CRH分泌,性腺功能紊亂,陽(yáng)痿或性功能低下,影響性腺的功能,高皮質(zhì)醇血癥,抑制CRH分泌,性腺功能紊亂,陽(yáng)痿或性功能低下,影響性腺的功能,高皮質(zhì)醇血癥,抑制CRH分泌,性腺功能紊亂,陽(yáng)痿或性功能低下,影響性腺的功能,高皮質(zhì)醇血癥,抑制CRH分泌,性腺功能紊亂,陽(yáng)痿或性功能低下,皮質(zhì)醇增多癥 (Hypercortisolism),診 斷,8am,晝夜分泌節(jié)律消失,4pm,0am,皮質(zhì)醇增多癥的治療,基本內(nèi)容和目標(biāo)：,1,2,3,皮質(zhì)醇增多癥的治療,ACTH依賴(lài)性CS治療：,靶腺（腎上腺）切除,美替拉酮、密妥坦、溴隱亭等藥物,藥物治療, 皮質(zhì)醇合成抑制劑 酮康唑(ketoconazole)：是咪唑類(lèi)似物，對(duì)碳鏈酶及17-羥化酶均有抑制作用。0.3g po tid。皮質(zhì)醇水平降至正常后適當(dāng)減量。副作用為腎上腺皮質(zhì)功能不足、肝功能異常和肝臟毒性反應(yīng)。 美替拉酮(metyrapone)：即甲吡酮，為11-羥化酶的抑制劑。價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)很少應(yīng)用。 12g po Qid。,藥物治療,（3）米托坦(mitotane, O,P-DDD，鄰、對(duì)二氯苯二氯乙烷)：是DDD的異構(gòu)體，除了具有和氨基導(dǎo)眠能相似的對(duì)皮質(zhì)醇合成的抑制作用外，還可直接作用于腎上腺皮質(zhì)的正?；蚰[瘤細(xì)胞。23g /次，每日3 次，口服，約70%患者減低皮質(zhì)醇分泌，35%患者腫瘤體積縮小。80%患者發(fā)生副作用，包括惡心、嘔吐、腹瀉、抑郁和嗜睡。由于本藥對(duì)腫瘤組織有一定的破壞作用，更適合于不能手術(shù)的腎上腺皮質(zhì)癌。,ACTH 抑制劑 賽庚啶(cyproheptadine)，5-羥色胺受體拮抗劑。垂體性皮質(zhì)醇增多癥患者ACTH分泌增加可能與5-羥色胺的紊亂有關(guān)。Krieger等首先提出賽庚啶治療庫(kù)欣病，每天服用24mg，3-6個(gè)月后可見(jiàn)血漿ACTH及皮質(zhì)醇下降，臨床癥狀部分緩解。 不良反應(yīng)有嗜睡、口干、惡心、眩暈等，大劑量時(shí)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)，在體外已證實(shí)該藥對(duì)腫瘤或分泌ACTH的異位腫瘤有直接效應(yīng)。,甲磺酸溴隱亭(bromocriptine mesylate)：多巴胺受體激動(dòng)劑，大劑量能抑制CRH-ACTH分泌。一項(xiàng)研究中，口服2.5mg溴隱亭之后，13例病人中有6例血漿ACTH和皮質(zhì)醇明顯下降。1例異位ACTH分泌的支氣管類(lèi)癌病人，ACTH亦被抑制。用法：5-10mg，每日分3-4次口服。不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、便秘、頭暈、體位性低血壓、失眠、小血管痙攣等。,皮質(zhì)醇增多癥的治療,ACTH非依賴(lài)性CS治療：,皮質(zhì)醇增多癥的治療,術(shù)后激素替代療法： 各大醫(yī)院具體