課件：BL護(hù)理查房.pptxVIP

,楊中芳 2017年11月30日,1例急性下壁心肌 梗死患者的護(hù)理查房,PBL教學(xué)查房,護(hù)理查房目的,通過(guò)本次查房能夠讓我們年輕護(hù)士更加了解急性心肌梗死的定義、病因、臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制 通過(guò)本次查房，請(qǐng)各位專家評(píng)判該患者運(yùn)用的護(hù)理程序是否正確 敬請(qǐng)各位專家提出寶貴意見(jiàn)，讓我們的護(hù)理措施更加完善,Problem-Based Learning，簡(jiǎn)稱PBL 以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)自主探究，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，重視支持和引導(dǎo),2019/9/1,病例介紹,姓名：朱林生 性別：男 年齡：82歲 床號(hào)：19 住院號(hào)：1732720 民族：漢族 主訴：胸痛五小時(shí),加重伴大汗兩小時(shí) 入院診斷：急性下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血壓 入院時(shí)間：2017-11-23 -12：45,一般資料,現(xiàn)病史：患者自訴于五小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以胸骨后為主，疼痛較劇烈，呈陣發(fā)性，無(wú)放射性疼痛，與體位無(wú)關(guān)，發(fā)作時(shí)伴出汗、乏力，無(wú)心悸、氣急、呼吸困難，持續(xù)約10分鐘自行緩解，患者未予重視。入院前兩小時(shí)，患者自覺(jué)胸痛加重，呈壓榨感，持續(xù)不緩解，伴大汗、頭暈、乏力，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)噯氣、反酸?；颊邽榍筮M(jìn)一步明確診治，來(lái)我院急診就診，急診擬急性心肌梗死收治我科，患者病程中飲食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常,一般資料,既往史：高血壓、糖尿病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、三月前在我院行VVI起搏器植入手術(shù)史。 個(gè)人史：生于高郵，久居高郵。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。 過(guò)敏史：無(wú) 婚育史：23歲結(jié)婚，配偶及子女體健。 飲食：少食多餐、糖尿病飲食 睡眠：欠佳 排泄：兩便正常,護(hù)理體檢,體格檢查 T：36.5，P：135次/分，R：21次/分，Bp：118/71mmHg，SPO2：96% 患者神志清楚、精神差，四肢濕冷，雙下肢無(wú)水腫。 專科檢查：心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)異常搏動(dòng)，未觸及震顫，無(wú)心包膜擦感，心界不大，心率135次/分，竇律、律齊，心音低鈍。P2A2，未見(jiàn)異常血管征，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分壓瘡：15分；墜床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。 KILLIP分級(jí)：級(jí)。心功能分級(jí)：級(jí)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,急診心電圖示：II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)抬高。,入院第一天護(hù)理評(píng)估（術(shù)前）,患者因“胸痛五小時(shí),加重伴大汗兩小時(shí)”入院，急診心電圖示：起搏心律，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)抬高。平車推入病房，入科時(shí)神志清楚、精神差，四肢濕冷，雙下肢無(wú)水腫，告知病危，醫(yī)囑予氧氣5L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律。醫(yī)囑予急診手術(shù)，予阿司匹林300mg嚼服，波利維600mg口服，立脈青5000IU皮下注射，測(cè)末梢血糖示：7.8mmol/L。 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分壓瘡：15分；墜床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)并協(xié)助其生活護(hù)理，家屬表示理解。,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān) 2、焦慮與需要行冠脈造影手術(shù)及擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥高度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克，猝死等,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主訴疼痛較前緩解 術(shù)前恐懼感緩解，安心接受手術(shù) 住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理,第一天實(shí)施的護(hù)理（術(shù)前）,1、一般護(hù)理 環(huán)境： 向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，消除其陌生感。 休息：給予端坐位休息，床欄防護(hù)，家屬床邊陪護(hù)，注意保暖。 級(jí)別護(hù)理：遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)理，持續(xù)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、血壓測(cè)量、建立靜脈通路。絕對(duì)臥床，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化，并作好記錄。,第一天實(shí)施的護(hù)理（術(shù)前）,2、手術(shù)前護(hù)理 與病人交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)患者表達(dá)心中的感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰及支持。 向病人及家屬講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。 更換手術(shù)衣，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。 遵醫(yī)囑協(xié)助患者術(shù)前用藥。,入院第一天護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）,04：00術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)觀察治療。 16:30經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診由ICU轉(zhuǎn)入我科，急診PCI術(shù)中右冠植入支架2根，平車推入病房，入科時(shí)神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，活動(dòng)后稍有氣喘癥狀，右橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)血腫，肢端溫暖，橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，帶入生理鹽水250ml+替羅非班12.5mg以0.3mg/h泵入，醫(yī)囑予糖尿病飲食，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律。 口服藥：阿司匹林腸溶片0.1g Qn口服，瑞舒伐他汀10mg Qn口服，氫氯吡格雷片 75mg Qd口服，硝酸異山梨酯10 mg Tid 口服，二甲雙胍緩釋片1.0g Tid口服。,入院第一天護(hù)理評(píng)估（術(shù)后）,T：36.4，P：60次/分，R：18次/分，Bp：112/58mmHg，SPO2：100%。 實(shí)驗(yàn)室檢查示：D-二聚體1.24mg/L，葡萄糖10.45mmol/L ，ICU檢查肌鈣蛋白I 28.098ng/mL ，脂蛋白磷脂酶示：593.1ng/ml 。 危險(xiǎn)因素評(píng)分：壓瘡：17分；墜床：2分；自理能力:45分，疼痛評(píng)分：0分。 KILLIP分級(jí)： 級(jí)。心功能分級(jí)：級(jí)。,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,1、氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)、醫(yī)源性限制有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥感染、栓塞、出血。 4、潛在并發(fā)癥高度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克，猝死等。,護(hù)理目標(biāo),3天內(nèi)患者訴胸悶癥狀有所緩解。 一周內(nèi)患者能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)。 住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理。,第一天實(shí)施的護(hù)理（術(shù)后),1、一般護(hù)理 環(huán)境：保持病房安靜、安全、整潔、光線柔和、每日早晚定時(shí)開窗通風(fēng)15-30分鐘，保持空氣新鮮，謝絕探視，避免不良因素影響患者情緒，治療護(hù)理集中進(jìn)行。 活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助其采取低半臥位休息，正確使用護(hù)欄。 飲食：給予糖尿病飲食，少食多餐，避免飽餐。 防止便秘：指導(dǎo)其多食含纖維素低糖飲食、順時(shí)針按摩腹部、指導(dǎo)床上排便、必要時(shí)緩瀉劑使用。,第一天實(shí)施的護(hù)理（術(shù)后),皮膚黏膜：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。 2、癥狀護(hù)理 口唇輕度紫紺：持續(xù)氧氣3L/分吸入。 3、藥物護(hù)理 靜脈輸液：控制輸液速度20-30滴/分，輸液總量控制1500ml以內(nèi)。 口服藥：指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，密切觀察藥物作 用及有無(wú)不良反應(yīng)。 4、心理護(hù)理：向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)以及保持情緒穩(wěn)定的重要性。,入院第二天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，右橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)血腫，肢端溫暖，橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，替羅非班泵入結(jié)束，訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達(dá)3小時(shí)、易醒。今床上自解大便一次。達(dá)肝素注射液5000IU皮下注射Qd，心脈隆200mg泵入Bid。單硝酸異山梨酯25mg以4.2mg/h泵入。鉀鎂鹽溶液靜脈滴注。 T36.5，P:60次/分，BP：98/56mmHg，SPO2:98%.,護(hù)理問(wèn)題,1、睡眠形態(tài)紊亂與心肌缺血缺氧致胸悶及環(huán)境刺激有關(guān)。 2、知識(shí)缺乏缺乏心肌梗死疾病相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理目標(biāo),三天內(nèi)患者睡眠能達(dá)5-6小時(shí)。 一周內(nèi)能出說(shuō)2-3點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)。,第二天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理：晨起予口腔護(hù)理一次，保持口腔清潔。在家屬協(xié)助下進(jìn)餐。 活動(dòng)：囑其絕對(duì)臥床休息，取半臥位，正確使用護(hù)欄。 排泄：床上兩便正常。,第二天實(shí)施的護(hù)理,2、癥狀護(hù)理 低血壓：調(diào)整單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管藥物的泵入速度，嚴(yán)密觀察血壓。 睡眠護(hù)理：保持環(huán)境安靜、床單元舒適，減少刺激，睡前溫水泡腳、抬高床頭30，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。 繼續(xù)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)并協(xié)助其生活護(hù)理。 3、藥物護(hù)理： 密切觀察使用心脈隆藥物時(shí)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng) 。 其余同上。,入院第三天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，氧氣3L/分吸入，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達(dá)3-4小時(shí)。晨起口服藥漏服一次，床上自解大便一次。心脈隆200mg Bid仍泵入中。血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。 T36.5，P:60次/分，BP：131/71mmHg，SPO2:96%。,護(hù)理問(wèn)題,同前。,第三天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理：晨間指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷漱口，保持口腔清潔。 飲食：給予少食多餐、半流質(zhì)，避免飽餐、辛辣刺激性食物。 活動(dòng)：協(xié)助患者床上半坐臥位休息，被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，緩慢翻翻身。,第三天實(shí)施的護(hù)理,2、口服藥護(hù)理： 將患者每餐的藥物放置小藥杯內(nèi)，看服下肚。 口服藥知識(shí)宣教：告知其及家屬漏服及正確服藥的重要性。 其余同上。,入院第四天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺，患者拒絕氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，仍訴夜間偶有胸悶不適，夜間睡眠達(dá)4-5小時(shí)。兩便正常。心脈隆200mg Bid仍泵入中。停止動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量。 T36.5，P:60次/分，BP:112/59mmHg，SPO2:98%。 今復(fù)查肌鈣蛋白I危急值示： 8.668ng/ml。 檢驗(yàn)結(jié)果示：血鉀3.44mmol/L。,護(hù)理問(wèn)題,治療依從性差與治療相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。,2019/9/1,31,可編輯,護(hù)理目標(biāo),患者2天內(nèi)能夠說(shuō)出氧療的相關(guān)知識(shí)1-2點(diǎn)。,第四天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助溫水擦浴一次，更換干凈衣物。 高鉀飲食：韭菜、芹菜、黑木耳、核桃等。 休息與活動(dòng)護(hù)理：繼續(xù)臥床休息，在家屬看護(hù)下，協(xié)助患者床上半坐臥位休息，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，以不感到疲勞為宜。 排泄：兩便正常。,第四天實(shí)施的護(hù)理,2、心理護(hù)理 再次與患者家屬溝通交代病情，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，建議其保持心情愉悅。 其余同上。,入院第五天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，口唇輕度紫紺有所緩解，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，未訴夜間胸悶不適，停止氣體交換受損的護(hù)理診斷。夜間睡眠達(dá)4-5小時(shí)，睡眠形態(tài)紊亂仍存在。心脈隆200mg Bid仍泵入中。能復(fù)述高鉀飲食相關(guān)知識(shí)1-3點(diǎn)，能復(fù)述氧療相關(guān)知識(shí)點(diǎn)1-2點(diǎn)，予停止氧療依從性差護(hù)理問(wèn)題。 T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。 復(fù)查血鉀3.34mmoL/L。 床旁心臟彩超示：EF43%，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，室間隔稍厚，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全、左室收縮、舒張功能減退。,護(hù)理問(wèn)題,潛在并發(fā)癥：心室壁瘤。,護(hù)理目標(biāo),住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。,第五天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 飲食：鼓勵(lì)其自主進(jìn)食，多食粗纖維素半流質(zhì)飲食。 2、癥狀護(hù)理 低鉀護(hù)理：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀3.0g分次口服，氯化鉀緩釋片1.0g Tid口服，并告知患者多食新鮮蔬菜水果。 病情觀察：心電監(jiān)護(hù)有無(wú)ST段持續(xù)抬高、超聲心電圖心室局部有無(wú)反常搏動(dòng)。 心理護(hù)理：保持心情愉悅、勿情緒激動(dòng)。 疾病及口服藥相關(guān)知識(shí)宣教。 其余同上。,入院第六天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，口唇紅潤(rùn)，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，未見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。夜間睡眠達(dá)5-6小時(shí)。停止睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理診斷，兩便可。 T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。 危險(xiǎn)因素評(píng)分：壓瘡：17分；墜床：2分；自理能力:45分。KILLIP分級(jí)：級(jí)。心功能分級(jí)： 級(jí)。,護(hù)理問(wèn)題,同前。,第六天實(shí)施的護(hù)理,1、藥物護(hù)理： 再次向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持使用抗血小板、他汀類口服藥的作用以及注意事項(xiàng)、服藥期間避免飲酒。服用氫氯吡格類藥物時(shí)如出現(xiàn)紅疹、皮膚瘙癢及時(shí)通知護(hù)士，服用二甲雙胍等降血糖的藥物時(shí)注意觀察有無(wú)心悸、頭暈等低血糖反應(yīng)。 其余同上。,入院第七天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，夜間睡眠達(dá)6-7小時(shí)，兩便正常。今床邊活動(dòng)四肢后未訴胸悶、肢體乏力等不適。停止活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理診斷。 T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，SPO2：100%。 復(fù)查肌鈣蛋白I 1.213ng/ml，血鉀3.51mmol/L. 危險(xiǎn)因素評(píng)分：自理能力:60分。,護(hù)理問(wèn)題,同前。,第七天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助溫水擦浴，更換干凈衣物。 活動(dòng)：指導(dǎo)患者床上主動(dòng)活動(dòng)四肢，以不感到疲勞為宜。 2、藥物護(hù)理： 控制輸液速度40-60滴/分，輸液總量控制1500ml以內(nèi)。 其余同上。,入院第八天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律，夜間睡眠達(dá)6-7小時(shí)。兩便正常。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、停絕對(duì)臥床休息。 T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。 危險(xiǎn)因素評(píng)分：壓瘡：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。 今潘鉆琴副主任護(hù)師查房示：患者今日已停心電監(jiān)護(hù)，注意患者的跌倒評(píng)分及自理能力評(píng)分，患者訴起床后頭暈不適，另外患者的自備口服藥較多，做好服藥指導(dǎo)。,護(hù)理問(wèn)題,知識(shí)缺乏：缺乏起搏器相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理目標(biāo),3天內(nèi)能復(fù)述起搏器相關(guān)知識(shí)2-3條。,第八天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 活動(dòng)：患者首次下床活動(dòng)，先協(xié)助患者坐于床邊5-10分鐘后無(wú)不適，再攙扶患者鼓勵(lì)其床邊活動(dòng)5分鐘，告知其心率在基礎(chǔ)心率增加10-20次/分都屬于正常范圍（70-80次/分）。 2、起搏器相關(guān)知識(shí)宣教 告知起搏器設(shè)置頻率60次/分，平均使用年限8年。妥善保管起搏器隨訪卡（注明起搏器品牌、型號(hào)、參數(shù)、安裝日期）外出隨身攜帶，便于意外時(shí)提供診療信息。,第八天實(shí)施的護(hù)理,盡量避開強(qiáng)磁場(chǎng)，如磁共振成像檢查，短波電療等。囑病人若接觸某環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適，應(yīng)立即離開現(xiàn)場(chǎng)或不在使用該電器。移動(dòng)電話放置距離起搏器至少15cm口袋內(nèi)，采用對(duì)側(cè)接聽電話。 教會(huì)患者每日自測(cè)脈搏2次，每次數(shù)1分鐘，如發(fā)現(xiàn)脈搏低于起搏器頻率10%以上（54次/分），或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。自行檢查起搏器植入部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血征象，出現(xiàn)不適及時(shí)就診。 指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，裝有起搏器的一側(cè)上肢應(yīng)避免做用力過(guò)度或幅度過(guò)大的動(dòng)作（如打網(wǎng)球、舉重物等），以免影響起搏器功能或使電極脫落。,入院第九天護(hù)理評(píng)估,患者神志清楚，精神差，夜間睡眠達(dá)6-7小時(shí)。兩便正常。 T：36.5，P：60次/分，R：19次/分。 危險(xiǎn)因素評(píng)分：壓瘡：21分；跌倒：2分；自理能力:80分。KILLIP分級(jí)： 級(jí)。心功能分級(jí)：級(jí)。 復(fù)述起搏器相關(guān)知識(shí)2條。,護(hù)理問(wèn)題,同前。,第九天實(shí)施的護(hù)理,1、一般護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理：修剪指趾甲。 活動(dòng)：協(xié)助患者在病室內(nèi)