《VTE的治療》PPT課件.ppt

VTE的治療,2010年2月3日B12業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 王臻,ACCP抗栓溶栓指南 2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP),1986年發(fā)表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月發(fā)表第八次指南； 與2004年發(fā)表的第七次指南相比較： 1A證據(jù)由123條增加到182條 充分考慮了資源整合和成本效益問題 充分關(guān)注新型抗凝藥物 肝素引起的血小板減少問題 抗凝治療患者需要其他有創(chuàng)操作時(shí)的過渡治療問題 兒童以及孕期抗栓的有關(guān)問題,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),主要內(nèi)容,抗凝藥物 HIT 關(guān)于VTE預(yù)防的推薦建議 關(guān)于VTE治療的推薦建議 抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理問題,抗凝藥物,間接抗凝藥物 普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺達(dá)肝癸鈉 、生物素化依達(dá)肝素 直接抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran 直接Xa因子抑制劑 Rivaroxaban、Apixaban,普通肝素,Reprint from Rosenberg R, et al. Chest, 1998,普通肝素,Reprint from Chest,LMWH,普通肝素分子量300030000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。 LMWH與普通肝素比較： 分子鏈短，不能同時(shí)與AT、凝血酶結(jié)合，抗X/II增加； 與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測(cè)性，抗凝無需監(jiān)測(cè)； 與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長(zhǎng)，主要經(jīng)腎清除； 與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，HIT發(fā)生率更低； 與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；,Fondaparinux安卓,合成戊多糖 在VTE的初始治療和預(yù)防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效性和安全性； 可用于HIT患者，腎功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD,直接抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑 Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran 直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性 被批準(zhǔn)用于HIT患者 直接X因子抑制劑 Rivaroxaban、 Apixaban,HIT,什么是HIT？ 是抗體介導(dǎo)的肝素的一種不良反應(yīng)，表現(xiàn)為： 肝素依賴性抗體的產(chǎn)生 血小板減少 血栓栓塞事件發(fā)生 發(fā)生機(jī)制是什么？ 肝素依賴性抗體與血小板表面的Fc受體結(jié)合，血小板被清除； 抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時(shí)，激活的血小板為凝血因子復(fù)合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生,HIT,如何診斷HIT？ 存在HIT抗體 同時(shí)存在以下條件之一： 血小板較基礎(chǔ)值下降超過30%，即使血小板絕對(duì)值仍150109，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎(chǔ)值是患者應(yīng)用肝素前2周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的最高值） 靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞；（約25%的HIT患者，出現(xiàn)在血小板減少之前 ） 肝素注射部位的壞死樣皮損； 注射肝素后，出現(xiàn)急性過敏樣全身反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸困難等； 注意：?jiǎn)渭兊难“鍦p少或血栓栓塞，沒有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒有血小板減少，都不能診斷HIT。,HIT,如何檢測(cè)HIT抗體？ PF4依賴酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定; 洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生HIT？ 主要危險(xiǎn)因素包括： 應(yīng)用普通肝素4d； 近3月內(nèi)曾應(yīng)用普通肝素； 普通肝素LMWH； 術(shù)后患者內(nèi)科患者產(chǎn)科患者,HIT,HIT發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同 預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率1%： 術(shù)后患者，應(yīng)用預(yù)防或治療劑量的普通肝素4d 預(yù)計(jì)HIT發(fā)生率0.1%1%： 內(nèi)科或產(chǎn)科患者應(yīng)用普通肝素4d； 內(nèi)科或產(chǎn)科患者初始應(yīng)用普通肝素后，改用LMWH； 術(shù)后患者應(yīng)用LMWH4d,HIT,如何監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)？ 對(duì)于應(yīng)用治療劑量UFH的患者，建議在第4至14天內(nèi)（或直至停用肝素），至少每隔2-3天進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)（2C級(jí)） 過去100天內(nèi)曾應(yīng)用UFH的患者，推薦在肝素治療24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)（1C級(jí)） 對(duì)于應(yīng)用肝素或計(jì)劃應(yīng)用肝素治療的患者，如果不存在血小板減少、血栓形成、肝素誘導(dǎo)的皮膚損害等HIT癥狀，不推薦常規(guī)進(jìn)行HIT抗體監(jiān)測(cè)（1C級(jí)）。,HIT,對(duì)于HIT患者，如何治療？ 對(duì)于高度可疑HIT患者，無論是否合并血栓形成，推薦應(yīng)用另一種非肝素抗凝劑（danaparoid1B級(jí)、hirudin1C級(jí)、阿加曲班1C級(jí)、磺達(dá)肝癸鈉2C級(jí)、比伐盧定2C級(jí)），優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用UFH或LMWH治療或開始/繼續(xù)應(yīng)用VKA（1B級(jí)）。 對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應(yīng)用VKA治療，除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達(dá)150X109/L）1B級(jí)；VKA初始劑量應(yīng)?。ㄈA法林最大劑量5mg）1B級(jí)；并且繼續(xù)應(yīng)用非肝素抗凝劑（如重組水蛭素、阿加曲班、達(dá)那肝素）直至血小板計(jì)數(shù)達(dá)穩(wěn)態(tài)、INR達(dá)目標(biāo)范圍，并且非肝素抗凝劑與VKA至少重疊應(yīng)用5天（1B級(jí)）。 對(duì)于無活動(dòng)性出血的高度可疑或確診的HIT，不建議預(yù)防性輸注血小板（2C級(jí)）,VTE的預(yù)防,VTE的預(yù)防措施有哪些？ 藥物：普通肝素、LMWH、fondaparinux、華法林（1A） 機(jī)械性血栓預(yù)防措施：分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵 如何選用VTE預(yù)防措施？ 以抗凝藥物為主 機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（Grade 1A）或者在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（2A） 對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE （1A）,VTE的預(yù)防,哪些人群需要預(yù)防VTE？ 主要包括各種手術(shù)、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、重癥監(jiān)護(hù)患者、長(zhǎng)途旅行人群 外科手術(shù)患者如何預(yù)防VTE？ 根據(jù)不同人群之血栓危險(xiǎn)因素的不同，采取不同強(qiáng)度的血栓預(yù)防措施，危險(xiǎn)分層 手術(shù)類型（大手術(shù)或小手術(shù)） 患者年齡（60歲） 是否存在其他危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史） 出血風(fēng)險(xiǎn),VTE的預(yù)防,外科手術(shù)患者如何預(yù)防VTE ? 對(duì)于手術(shù)過程簡(jiǎn)單，且無其他血栓危險(xiǎn)因素的低?；颊撸ㄗh術(shù)后盡早下床活動(dòng)，不推薦常規(guī)采取其他血栓預(yù)防措施； 對(duì)于相對(duì)大手術(shù)、或存在其他血栓危險(xiǎn)因素的中危人群，建議常規(guī)抗凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（關(guān)節(jié)置換） 對(duì)于因癌癥手術(shù)、或既往VTE的高危患者，建議術(shù)后抗凝，至少至出院1月 對(duì)于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦應(yīng)用GCS和/或IPC，直至出血風(fēng)險(xiǎn)下降，改為藥物抗凝 外科手術(shù)患者預(yù)防VTE時(shí)，抗凝藥物的給藥方法 術(shù)前12h可以開始給予LMWH、LDUH或fondaparinux 術(shù)后1224h給藥，或術(shù)后46h給予半量抗凝藥物,VTE的預(yù)防,內(nèi)科疾病患者如何預(yù)防VTE ? 5070癥狀性血栓栓塞事件，7080致死性PE發(fā)生在非手術(shù)患者 ； 急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對(duì)危險(xiǎn)度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4 主要危險(xiǎn)因素包括NYHA級(jí)或級(jí)心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風(fēng)、高齡、臥床等； 對(duì)于因急性充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的患者，或者那些臥床并具有一種或以上危險(xiǎn)因素，包括惡性腫瘤，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，炎癥性腸病或既往VTE史的患者，推薦應(yīng)用LMWH（Grade 1A），LDUH（Grade 1A）或fondapainux（Grade 1A）預(yù)防血栓。 對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦應(yīng)用GCS或IPC預(yù)防血栓（Grade 1A）。,VTE的預(yù)防,ICU患者如何預(yù)防VTE ? 推薦常規(guī)對(duì)ICU患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)多數(shù)患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施(1C) 對(duì)于中度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者（如病重或普外科術(shù)后患者），推薦應(yīng)用LMWH或LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A） 對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷后或整形外科術(shù)后患者），推薦應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防（1A） 對(duì)于存在高出血危險(xiǎn)的ICU患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS和/或IPC預(yù)防血栓，直到出血危險(xiǎn)降低（1A）；當(dāng)出血危險(xiǎn)性下降后，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防血栓，或與機(jī)械性血栓預(yù)防措施聯(lián)用（1C）。,VTE的預(yù)防,腫瘤患者如何預(yù)防VTE ? 對(duì)于癌癥患者，如果不存在其他血栓危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)通過進(jìn)行血栓的一級(jí)預(yù)防來提高生存率(Grade 1B) 對(duì)于正在接受化療或激素治療的癌癥患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防措施預(yù)防VTE (Grade 1C) 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，不推薦應(yīng)用預(yù)防劑量的LMWH(Grade 1B)或者華法林 (Grade 1B) 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)栓塞,VTE的抗凝治療,抗凝治療的時(shí)機(jī)？ 對(duì)于臨床高度疑似VTE的患者，推薦在等待檢查結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（Grade 1C） 推薦治療的第一天即開始應(yīng)用VKA聯(lián)合LMWH、UFH或者fondaparinus抗凝治療，而不是延遲應(yīng)用VKA（Grade 1A）。,VTE的抗凝治療,抗凝治療的方法選擇？ 對(duì)于確診VTE的患者，推薦短期皮下注射LMWH、靜脈輸入U(xiǎn)FH、監(jiān)測(cè)條件下皮下注射UFH、固定劑量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均為Grade 1A）至少5天 監(jiān)測(cè)條件下皮下注射UFH：推薦UFH初始劑量17500U，或者250U/kg，一天兩次，注射6小時(shí)后監(jiān)測(cè)APTT，調(diào)整UFH劑量 固定劑量皮下注射UFH：推薦UFH負(fù)荷劑量333 U/kg，并續(xù)以UFH 250 U/kg SC BID,VTE的抗凝治療,抗凝治療的方法選擇？ 對(duì)于急性非大面積PE，相對(duì)于靜脈注射UFH，更推薦給予LMWH作為初始治療（Grade 1A）。 對(duì)于急性大面積PE患者，由于皮下注射可能影響藥物吸收以及患者可能進(jìn)行溶栓治療；因此，相對(duì)于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建議應(yīng)用靜脈注射UFH（Grade 2C）。,VTE的抗凝治療,抗凝治療的療程 ？ 對(duì)于無明確危險(xiǎn)因素的PE患者，推薦至少3個(gè)月的VKA治療（1A） 對(duì)于復(fù)發(fā)的沒有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（ 1A） 對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估其繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比 對(duì)于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦VKA或LMWH終生治療或直至腫瘤被清除（ 1A），推薦在最初36月應(yīng)用LMWH治療（1A）。,特殊情況下的抗凝治療問題,妊娠女性如何抗凝治療？ 推薦在妊娠期間應(yīng)用UFH 或LMWH替代VKAs (1A) 建議抗凝治療一直持續(xù)到產(chǎn)后6周(最少6個(gè)月) 2C 推薦在產(chǎn)前24小時(shí)以上，停止LMWH或UFH治療(1C) 長(zhǎng)期應(yīng)用VKAs而考慮懷孕的女性，建議經(jīng)常進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，如妊娠，則應(yīng)用UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性如何抗凝治療？ 對(duì)于應(yīng)用抗凝藥物而需要哺乳的女性，推薦繼續(xù)應(yīng)用 華法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重組水蛭素(2C)，不建議應(yīng)用戊多糖(2C),DVT的治療,急性DVT患者是否需要制動(dòng)？ 推薦在抗凝治療的同時(shí)，盡可能早期活動(dòng)，而不是臥床休息（Grade 1A）。 DVT患者是否需要置入IVC？ 不推薦在抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器（Grade 1A） 對(duì)于急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)大，不宜抗凝治療時(shí)，推薦置入下腔靜脈濾器（Grade 1C） DVT患者如何預(yù)防PTS？ 對(duì)于有癥狀的近端DVT患者，推薦盡早應(yīng)用彈力襪， 至少應(yīng)用2年（1A） 偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT是否需要治療？ 推薦和癥狀性DVT患者一樣的初始和長(zhǎng)期抗凝治療策略（Grade 1C）。,DVT的溶栓治療,哪些DVT患者需要溶栓治療？ 某些廣泛的急性近端DVT患者（如髂股靜脈 DVT，癥狀14天，機(jī)體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時(shí)間1年），如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可溶栓治療。 近20項(xiàng)不同設(shè)計(jì)的研究，比較了急性髂股靜脈DVT者經(jīng)導(dǎo)管溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療者，血管再通率、靜脈瓣功能、生活質(zhì)量?jī)?yōu)于抗凝組，多數(shù)研究顯示，大出血發(fā)生率無明顯增加。 15項(xiàng)不同設(shè)計(jì)的研究，比較了系統(tǒng)溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，系統(tǒng)溶栓組患者血管再通率、血栓后綜合征的降低等優(yōu)于抗凝組。多數(shù)研究也顯示，大出血發(fā)生率無明顯增加。,DVT的溶栓治療,經(jīng)導(dǎo)管溶栓？還是系統(tǒng)溶栓？ 對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件允許，建議可以進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管溶栓，可減少DVT的急性癥狀和降低栓塞后死亡率（Grade 2B）。 對(duì)于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且不具備經(jīng)導(dǎo)管溶栓的條件，建議可以進(jìn)行系統(tǒng)的溶栓治療，可減少急性癥狀，降低栓塞后死亡率（Grade 2C）。 目前尚沒有比較經(jīng)導(dǎo)管溶栓與系統(tǒng)溶栓效果的RCT研究，有回顧性研究資料顯示，經(jīng)導(dǎo)管溶栓較系統(tǒng)溶栓者血栓溶解率更高（50% vs 31%），靜脈瓣功能恢復(fù)更好（44% vs 13%）。,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？ 對(duì)所有PTE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層（1C） 對(duì)于明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常者，推薦溶栓治療，除非存在禁忌證（1B） 大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應(yīng)證？ 與上次指南不同，對(duì)于某些高?；颊?，即使無低血壓，如經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B） 是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對(duì)肺栓塞的嚴(yán)重程度、患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 源于對(duì)PTE患者預(yù)后研究的資料， 2007年歐洲開始次大面積PTE溶栓與抗凝隨機(jī)對(duì)照研究，入組目標(biāo)為1000例患者。,PTE的溶栓治療,如何評(píng)價(jià)高危？ 一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥； 查體提示右心功能不全體征； 肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶； 心臟超聲提示右心功能不全； 胸部CT提示右心增大，右室直徑左室直徑的90%； 如何評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)？ 顱內(nèi)病變； 嚴(yán)重高血壓； 近期創(chuàng)傷或手術(shù),PTE的溶栓治療,溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)： 長(zhǎng)時(shí)間給藥方案（12h）者出血幾率增加； 2h給藥者血栓溶解更為迅速； 2h給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無顯著差異； 與經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物相比較，經(jīng)導(dǎo)管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血幾率增加； 溶栓治療方案的推薦建議： 對(duì)于急性PTE，溶栓治療時(shí)，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是經(jīng)導(dǎo)管溶栓（1B） 推薦短程給藥（如2小時(shí)），而不是長(zhǎng)程給藥（如24小時(shí)）1B,特殊類型靜脈血栓的治療,上肢DVT如何處理？ 對(duì)于急性上肢DVT，推薦應(yīng)用同下肢DVT同樣的治療方案（1C）； 大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心靜脈置管有關(guān)，建議如果導(dǎo)管仍然有用，則不主張拔除導(dǎo)管（2C）； 對(duì)于大部分和中心靜脈置管相關(guān)的上肢DVT患者，當(dāng)導(dǎo)管拔除后，推薦長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)間不短于3個(gè)月（2C）。,特殊類型靜脈血栓的治療,輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？ 建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應(yīng)用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統(tǒng)應(yīng)用抗凝治療(1C)。 淺表靜脈血栓如何處理？ 對(duì)于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少4周預(yù)防劑量或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量的UFH (2B)； 建議也可應(yīng)用VKA替代4周的LMWH或UFH治療（INR范圍2.03.0），但需先和UFH或LMWH重疊5天（Grade 2C）； 不建議在抗凝基礎(chǔ)上增加口服的非甾體抗炎藥物（Grade 2B）； 對(duì)于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療(Grade 1B)。,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)是否應(yīng)停用抗凝藥物？ 權(quán)衡血栓栓塞與出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應(yīng)用VKAs，同時(shí)口服促凝劑（1B級(jí)） 對(duì)于對(duì)于進(jìn)行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)） 對(duì)于進(jìn)行白內(nèi)障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級(jí)）。 多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應(yīng)用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？ 術(shù)前需暫時(shí)停用VKA并使INR達(dá)正常范圍的患者，推薦在術(shù)前5天左右停用VKAs，（1B級(jí)） 對(duì)于術(shù)前需暫時(shí)停用VKA，且術(shù)前1-2天INR仍處于較高水平（1.5）者，建議給予小劑量（如1-2mg）維生素K口服，使INR達(dá)正常值（2C級(jí)） 對(duì)于接受VKAs抗凝治療，同時(shí)因緊急手術(shù)需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)的患者，推薦小劑量（2.5-5.0mg）維生素K靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射UFH過渡治療（1C級(jí)）,抗凝治療患者的圍手術(shù)期管理,進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)如何停用抗凝藥物？ 應(yīng)用治療劑量的 LMWH過渡的患者，推薦術(shù)前24小時(shí)應(yīng)用最后一次LMWH，（1C級(jí)）；術(shù)前最后一次LMWH，推薦應(yīng)用半量LMWH，而非全量（1C級(jí)）。 應(yīng)用治療劑量IV UFH過渡的患者，推薦術(shù)前約4小時(shí)停用UFH，（1C級(jí)）。 術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗凝治療？ 推薦根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后止血功能恢復(fù)情況，決定恢復(fù)抗凝的時(shí)機(jī)，而非對(duì)所有患者均采用固定的時(shí)間間隔（1C級(jí)） 較小手術(shù)，如止血功能恢復(fù)，建議術(shù)后24h恢復(fù)抗凝治療（1C級(jí)） 較大手術(shù)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大，在止血基本恢復(fù)正常的情況下，推薦治療劑量的LMWH/UFH推遲至術(shù)后48-72小時(shí) （1C級(jí)）,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議,中國專家建議預(yù)防性治療的指征與方法,一、需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者 二、VTE 預(yù)防性治療的方法 （一）機(jī)械性預(yù)防措施 （二）藥物預(yù)防性治療 三、一些特殊臨床情況下的VTE 預(yù)防性治療 、急性心肌梗死 、急性腦卒中 、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者 、惡性腫瘤 、腎功能不全 四、幾點(diǎn)說明,需要進(jìn)行VTE 預(yù)防性治療的內(nèi)科患者,國內(nèi)專家建議 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和 臥床 3d ，同時(shí) 合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA 或級(jí)） 、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥） 、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、 VTE 病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)30 kgm ）及高齡（年齡 75 歲）。,VTE 預(yù)防性治療的方法 機(jī)械性預(yù)防措施,適應(yīng)證 無機(jī)械預(yù)防性治療禁忌證的VTE 高?；颊?， 建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)抗凝藥物治療有禁忌證的VTE 高危患者 出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者 患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防,VTE 預(yù)防性治療的方法 機(jī)械性預(yù)防措施,禁忌證 嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水腫 下肢DVT（GCS 除外） 血栓性靜脈炎 下肢局部嚴(yán)重病變（皮炎、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形）,VTE 預(yù)防性治療的方法,藥物預(yù)防性治療 單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無助于預(yù)防VTE LDUH 方法： 5000 U ，SC，1次12 h ，6-14 d 禁忌證: 出血性疾病 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 惡性高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 對(duì)肝素過敏者,VTE 預(yù)防性治療的方法,LDUH 應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問題 密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn) 發(fā)生出血，立即停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg100 U肝素） 對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)APTT 以調(diào)整劑量 年齡75 歲 腎功能不全 進(jìn)展期腫瘤 監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT,VTE 預(yù)防性治療的方法,LMWH 使用方法 依諾肝素40mg ，1 次d 達(dá)肝素5000 U ，1次d 療程： 6-14 d 禁忌證 對(duì)LMWH過敏 其余禁忌證同普通肝素 磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg ，1次d ，建議治療614d,住院患者血栓預(yù)防治療流程,患者是否屬于高危人群,是,患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防,開始血栓預(yù)防治療：法安明5000IU/依諾肝素4000IU 1/d 或普通肝素5000IU 1/12h 血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程,隨著病情的變化，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估,考慮非藥物血栓預(yù)防方法 如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵,否,否,是,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,急性心肌梗死（AMI ） 無需常規(guī)用藥預(yù)防VTE 經(jīng)評(píng)估VTE 高危的AMI 患者 如無禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH 治療時(shí)間至周 延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量 可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,急性腦卒中 缺血性腦卒中 無禁忌證，給予LDUH 或LMWH 用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn) 建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE 出血性腦卒中 如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,ICU 患者 無禁忌證，使用LDUH 或LMWH 進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE ； 有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS 和（或）IPC 預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用； 對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,惡性腫瘤 因內(nèi)科急癥住院的VTE 高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療 行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療 進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林預(yù)防性治療 置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成,一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療,腎功能不全 對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH 作為預(yù)防性抗凝治療的藥物 肌酐清除率 30 mlmin 的患者，如選擇LMWH ，建議減量使用 應(yīng)用LMWH 時(shí)，如有條件，建議每12 天監(jiān)測(cè)凝血因子Xa 水平，據(jù)此調(diào)整劑,肝素過量的治療,肝素的抗凝作用與其分子中具有強(qiáng)陰電荷的硫酸根有關(guān) 當(dāng)硫酸基團(tuán)被水解或被帶有強(qiáng)陽電荷的魚精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力 可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 mg100 U肝素),華法林(進(jìn)口說明書),適應(yīng)癥： 防治VTE，可防止血栓形成與發(fā)展 治療血栓栓塞性靜脈炎 降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率 減少外科大手術(shù)，風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率 心肌梗塞的輔助用藥 用量用法：成人開始時(shí)每日? 日后根據(jù)凝血酶原時(shí)間或凝血酶原活性來確定維持量，其范圍為每日 用藥期間凝血酶原時(shí)間應(yīng)保持在秒，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的 不能用凝血時(shí)間或出血時(shí)間代替上述項(xiàng)指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)方法 常使用國際標(biāo)準(zhǔn)值INR,注意事項(xiàng)1,華法林主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等 無測(cè)定凝血酶原時(shí)間或凝血酶原活性的條件時(shí)，切勿隨便使用本品 凝血酶原時(shí)間超過正常的倍（正常值為秒）、凝血酶原活性降至正常值的以下或出現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng)立即停藥 嚴(yán)重時(shí)可用維生素口服（）或緩慢靜注（），用藥后小時(shí)凝血酶原時(shí)間可恢復(fù)至安全水平 必要時(shí)，也可輸入新鮮全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物,注意事項(xiàng)2,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜、嚴(yán)重肝腎疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)病人禁用 以下情況需慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動(dòng)性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、月經(jīng)過多、先兆流產(chǎn)等 在長(zhǎng)期應(yīng)用最低維持量期間，如需進(jìn)行手術(shù)，可先靜注維生素注射液？，但進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼科手術(shù)前，應(yīng)先停藥。胃腸手術(shù)后，應(yīng)查大便潛血 乙酰水楊酸、保泰松。羥基保泰松、水合氯醛、雙硫醒、利尿酸、奎尼丁、甲磺丁料、氯貝丁酯消炎痛、甲滅酸、奎寧、蛋白同化激素、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向 苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝作用,藥理毒理與藥代動(dòng)力學(xué),本品為雙香豆素類中效抗凝劑 機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能 口服胃腸道吸收迅速而完全，生物利用度高達(dá)100。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)9899，能透過胎盤，母