糖尿病相關(guān)知識(shí).ppt

低血糖的可能誘因和預(yù)防對(duì)策,1,低血糖的治療,糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時(shí)食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)：,2,3,4,5,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生 常見的誘因 急性感染 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 飲食不當(dāng) 胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩 精神刺激等,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,6,7,治療方案（1）,對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失 胰島素： 小劑量胰島素靜脈滴注 0.1U/(kgh)起始，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍 每12 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量 當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.10U/(kgh) 2. 補(bǔ)液： 補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢 根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度 患者清醒后鼓勵(lì)飲水,8,3.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒： 開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀 治療前已有低鉀血癥，尿量40 ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀 嚴(yán)重低鉀血癥（3.0 mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀 血pH在7.0時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2）,9,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預(yù)防 保持良好的血糖控制 預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因 加強(qiáng)糖尿病教育 增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí),治療方案（3）,10,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,多見于老年2型糖尿病患者 以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征 死亡率為DKA的10倍以上,11,心血管病變篩查,12,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓 血脂異常 抗血小板治療,糖尿病的特殊情況,13,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,14,15,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測(cè)血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者,16,妊娠糖尿病的篩查,所有妊娠婦女 24-28周采用一步法或兩步法測(cè)血糖,妊娠糖尿病,17,2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷,18,妊娠糖尿病的分級(jí),19,計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,血糖控制標(biāo)準(zhǔn) FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰島素治療者 7.0% 在避免低血糖的情況下盡量 6.5% 停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑 停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物,20,21,妊娠期間糖尿病的管理,22,妊娠期間糖尿病的管理,23,分娩后糖尿病的管理,24,糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題,25,兒童和青少年糖尿病,兒童及青少年糖尿病仍以1型為主 2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，尤其是肥胖兒童 分型困難的患兒 貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能 有條件者應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定胰島細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平 需要對(duì)治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪,26,降糖藥物,藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同 口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評(píng)估 FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童 用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化 在多數(shù)情況下，特別對(duì)于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物 胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型糖尿病相同,27,老年糖尿病,28,老年糖尿病的并發(fā)癥,29,老年糖尿病治療的注意事項(xiàng),治療原則與一般成人糖尿病相似 減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要 口服降糖藥物選擇 伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證 血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖 老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。,30,糖尿病與感染,糖尿病容易并發(fā)各種感染 感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一,31,感染類型,32,合并感染的防治,33,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥 長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均可以促發(fā)或加重糖尿病 通常是劑量和時(shí)間依賴性的 停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài) 如果用藥時(shí)間過長(zhǎng)，則可能會(huì)導(dǎo)致永久性血糖增高 非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素,34,糖皮質(zhì)激素與糖尿病,糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和HbA1c 典型的血糖譜為相對(duì)正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖 在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療，并隨糖皮質(zhì)激素劑量的改變而調(diào)整 胰島素治療常作為首選,35,抑郁癥,糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群 抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情 某些抗抑郁藥可能對(duì)血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等) 抑郁、焦慮、飲食失調(diào)、認(rèn)知障礙等應(yīng)作為患者心理評(píng)估及治療的重要方面,36,精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,精神分裂癥患者比普通人群罹患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更大 治療精神異常的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危險(xiǎn) 治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰島素抵抗,糖尿病的管理,37,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,38,糖尿病治療基本原則,39,初診和隨診簡(jiǎn)要方案,初 診,40,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（1）,41,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（2）,42,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（3）,43,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo) 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用 教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè) 告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),44,隨 診,查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果 討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案 對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測(cè)定2次；對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測(cè)定1次 對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用,臨床監(jiān)測(cè)方案,45,46,血糖監(jiān)測(cè),47,血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn),48,血糖自我監(jiān)測(cè)方案,當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測(cè)空腹血糖 在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢 測(cè)餐后血糖來指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療,49,使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,使用胰島素治療者,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),50,糖尿病臨床病例,浙江省糖尿病防治中心,51,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,52,病例1,李某，男，45歲。因“口干、多飲、多尿3年” 就診。 患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿伴體重減輕，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)空腹血糖13.5mmol/L，診斷為2型糖尿病，予以格列吡嗪控釋片5mg qd治療。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不穩(wěn)定，空腹血糖最高達(dá)11.2mmol/L，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以增加 “格列吡嗪控釋片至10mg qd” ，效果不明顯，查HbA1c 8。,浙江省糖尿病防治中心,53,體格檢查,體型偏胖，體重71kg，身髙164cm，腰圍 95cm，BMI 26.4。血壓130/75mmHg，神清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心率84次/分，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,浙江省糖尿病防治中心,54,實(shí)驗(yàn)室資料,空腹血糖8.7mmol/L，餐后2h血糖10.2mmol/L， HbA1c 8.0 ；空腹胰島素19.2 uIU/ml，餐后2小時(shí)胰島素74.5 uIU/ml 。 生化：肝、腎功能正常。血TG 2.58mmol/L，LDL-c 2.72mmol/L。 尿微量白蛋白/肌酐 1.8mg/mmoL。 眼底：未見視網(wǎng)膜病變。 血管超聲：頸部動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈未見明顯斑塊。,浙江省糖尿病防治中心,55,醫(yī)囑,控制飲食、體育鍛煉、減重 藥物： 格列吡嗪控釋片10mg qd 二甲雙胍0.5 bid 吡咯列酮15mg qd,浙江省糖尿病防治中心,56,3個(gè)月后隨訪,空腹血糖6.5mmol/L 餐后2h血糖7.8mmol/L HbA1c 7.1 體重66kg TG：1.6mmol/L， LDL-c 2.34mmol/L。 肝腎功能：正常,浙江省糖尿病防治中心,57,6個(gè)月后的隨訪,患者空腹血糖6.1mmol/L 患者餐后2h血糖7.2mmol/L HbA1c 6.4 體重63kg TG：1.5mmol/L， LDL-c 2.10mmol/L。 肝腎功能：正常,浙江省糖尿病防治中心,58,病例2,患者張某，男性，69歲。糖尿病史23年，起病為偶然檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯的”三多一少”癥狀，平時(shí)飲食不大控制，服藥不規(guī)則，曾用過達(dá)美康、二甲雙胍等藥，血糖監(jiān)測(cè)少，偶測(cè)空腹血糖一般都在10mmol/L以上。1年來開始出現(xiàn)下肢浮腫。有高血壓病史10多年，服藥也不規(guī)則，血壓不常測(cè)。母親也患有糖尿病。 查體：身高178cm，體重75Kg，BMI 24.6，血壓 170/95mmHg。心律齊，兩肺無羅音，腹部無殊，雙下肢脛前凹陷性浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。,實(shí)驗(yàn)室資料,尿常規(guī)：蛋白+；24小時(shí)尿蛋白0.84g。 空腹血糖14.5mmol/L、 餐后2小時(shí)血糖19.2mmol/L， HbA1c 11.4 ；空腹胰島素3.1 uIU/ml，餐后2小時(shí)胰島素11.2 uIU/ml 。 血肌酐152.6umol/L(正常44.2-133)，尿素氮9.49mmol/L(正常2.85-7.14)。,浙江省糖尿病防治中心,59,醫(yī)囑,浙江省糖尿病防治中心,60,優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食 積極控制血壓：絡(luò)活喜+安博諾 降糖：選用胰島素為主。起始：諾和靈30R 早16U晚14U餐前半小時(shí)注射，每周測(cè)血糖2天調(diào)整劑量1次。最后為：諾和靈30R 早24U晚20U，倍欣 0.2mg 早餐前。,患者近況,浙江省糖尿病防治中心,61,尿蛋白；24小時(shí)尿蛋白0.45g。 血肌酐135umol/L(正常44.2-133)。 血糖空腹7.2mmol/L，餐后9.6mmol/L， HbA1c 7.5。 BP:130-140/75-85mmHg。,浙江省糖尿病防治中心,62,病例3,患者男性，45歲，3年前因“口干、多飲”診斷為2型糖尿病。最近10個(gè)月治療：達(dá)美康120mg qd+二甲雙胍0.5 bid治療。近期查 HbA1c 8.1%。 查體：身高 174cm，體重 70Kg，BMI 23.1 胰島功能：,浙江省糖尿病防治中心,63,醫(yī)囑,選用口服藥加基礎(chǔ)胰島素方案。起始： 甘精胰島素 10U 睡前 皮下注射 瑞格列奈 1mg tid 二甲雙胍 0.5 bid 根據(jù)空腹血糖水平，3-7天調(diào)整來得時(shí)劑量。空腹血糖穩(wěn)定后，根據(jù)餐后血糖每1-2周調(diào)整諾和龍劑量。,浙江省糖尿病防治中心,64,患者近況,FPG: 6.9mmol/L，2hPG: 8.0mmol/L，HbA1c: 6.7%,浙江省糖尿病防治中心,65,病例4,患者女性，49歲，4年前診斷為2型糖尿病。目前治療： 格列美脲 4mg qd+二甲雙胍0.5 tid+阿卡波糖50mg tid+羅格列酮 4mg qd 。 查體：身高 162cm，體重 78Kg，BMI 29.7 尿敏感腎功能 （-） 生化指標(biāo)： ALT： 45U/L，TC：5.9 mmol/L，TG：2.18mmol/L，HDL-C：1.24 mmol/L，LDL-C：3.67mmol/L 外周血管B超：動(dòng)脈硬化伴斑塊形成 腹部B超：脂肪肝,浙江省糖尿病防治中心,66,血糖和胰島