疑難危重病例討論.ppt

多發(fā)性外傷 疑難病例討論,重癥醫(yī)學(xué)科,我院的ICU是綜合性的ICU，入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者常常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯(cuò)綜復(fù)雜，為了能針對(duì)患者疾病和身體狀況制定最合理的護(hù)理方案、最優(yōu)化的護(hù)理流程，以共同解決臨床疑難病例的護(hù)理問題，需要多科室通力合作 。,前言,簡(jiǎn)要病史,患者趙某某，男，46歲，漢族，已婚。11月2日16：32分以“不慎從高處墜落致昏迷半小時(shí)”為主訴入院?；颊咝值艽V于半小時(shí)前工作時(shí)不慎從腳手架上摔下（高度約4米），當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，左側(cè)顳枕部可見明顯皮下包塊，左側(cè)耳道有暗紅色血性液體流出，無(wú)嘔吐，不伴大小便失禁，工友急送來(lái)我院。,接診病情,外傷后患者神志昏迷，伴意識(shí)障礙 呼吸困難，左側(cè)胸壁塌陷，反常呼吸，有明確骨擦感，無(wú)肢體抽搐 皮膚表面可見活動(dòng)性出血，具體部位：左側(cè)顳枕部、鼻腔內(nèi)流血性液體，色：暗紅，量：約30ml 左側(cè)耳道內(nèi)流血性液體，色：暗紅、量：約70ml,生命體征,體溫36.0度， 脈搏90次分， 呼吸30次分， 血壓14987mmHg， 體重70Kg。 重度昏迷狀態(tài)，,專科檢查,左側(cè)顳枕部可觸及一6x6cm的頭皮血腫 左耳暗紅色血性液體流出 雙側(cè)瞳孔非等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑6mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏 四肢、左側(cè)肢體、右側(cè)肢體疼痛刺激可定位呈屈曲狀態(tài)。 四肢肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，右側(cè)巴彬斯基征（+），右側(cè)霍夫曼氏征（+）。 頸部有抵抗感。,急診科行頭顱CT掃描提示,1、左側(cè)顳底腦挫裂傷 2、左側(cè)顳葉硬膜外水腫 3、左側(cè)顳骨骨折 4、右側(cè)顳葉及顳底腦挫裂傷,初步診斷,重型開放性顱腦損傷 腦疝 左側(cè)顳葉腦挫裂傷 左側(cè)顳部硬膜外血腫 左側(cè)顳骨骨折合并腦脊液耳漏 右側(cè)顳葉腦挫裂傷,診療計(jì)劃,嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及肢體活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)生命體征 給予脫水、止血、止酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、補(bǔ)液對(duì)癥治療； 擬行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，向患者家屬解釋手術(shù)的必要性及危險(xiǎn)性，取得家屬的同意； 立刻剃頭、備血，簽署手術(shù)同意書，麻醉科會(huì)診等術(shù)前準(zhǔn)備； 立即手術(shù)！,手術(shù)名稱,開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)前化驗(yàn),查血常規(guī)： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.8510e9L 中性粒細(xì)胞百分比93.30% 血紅蛋白測(cè)定96gL 血漿D二聚體測(cè)定13960.00ugL 肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖均基本正常,化驗(yàn)指標(biāo),血?dú)夥治觯?PH動(dòng)脈血酸堿度7.442 PCO2動(dòng)脈二氧化碳分壓38.3mmHG PO2動(dòng)脈氧分壓61.4mmHg SO2動(dòng)脈氧飽和度93.0% ABE實(shí)際堿剩余2.1mmolL/SBE 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余2.0mmolL clac乳酸濃度3.7mmolL,術(shù)中,全麻氣管插管不完全堵塞，復(fù)插； 插管中：口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鐵釘兩顆，請(qǐng)口腔科及耳鼻喉科會(huì)診后取出 插管后：手術(shù)CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部乳頭中線處有金屬異物疑似鐵釘； 行血腫清除+去骨瓣減壓+引流 術(shù)中出血：300ml；,于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺絲釘,術(shù)后情況,1.全麻未醒狀，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），對(duì)光反射無(wú). 2.經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣. 3.頭部術(shù)區(qū)敷料包扎完好，無(wú)滲血，無(wú)脫落，血腫腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。,復(fù)查CT,右側(cè)顳、頂部硬膜下及右側(cè)顳葉異常密度影，考慮出血 篩竇、蝶竇、雙側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)積液 符合創(chuàng)傷性濕肺并雙側(cè)胸腔積液 右肺下葉支氣管區(qū)異常密度影 左側(cè)鎖骨、左側(cè)第2-7肋、腰2-3椎體左側(cè)橫突骨折 考慮胸1椎體骨折,護(hù)理措施,開顱術(shù)后+?？谱o(hù)理（觀察瞳孔、意識(shí)、引流等） 呼吸機(jī)及管道護(hù)理 床頭抬高1530，扣背痰液引流。 左側(cè)臥位，膨肺，改善右肺不張。 亞低溫治療儀使用 做好基礎(chǔ)及生活護(hù)理 皮膚護(hù)理（使用氣墊床、水袋、水枕、減壓貼等防護(hù)） 肢體功能鍛煉,目前患者情況,呈昏迷狀，右側(cè)肢體偏癱； 11月2- 6日經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣； 11月7日行氣管切開； 11月8日脫機(jī)，面罩吸氧； 11月8日皮下及血腫腔引流管拔除；,護(hù)理問題,低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無(wú)效 體溫過高 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理難點(diǎn),腦損傷術(shù)后、術(shù)區(qū)引流要求平臥 右肺支氣管異物要求頭低胸高位 痰液引流、肺實(shí)變、肺水要求床頭抬高15-