癭病十二五教學課件,王改.ppt

癭 病,廣西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 中醫(yī)內(nèi)科教研室 王振剛,一.概 述,定 義 歷史沿革 討論范圍,1.定義,癭病是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，以致氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前所引 起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大 為主要臨床特征的一類疾病。 癭病一名，首見于諸病 源候論.癭候。在中醫(yī)著作里， 又有稱為癭、癭氣、癭瘤、影 袋等名稱者。,2.歷史沿革, 早在公元前三世紀，我國已有關(guān)于癭病的記載。 戰(zhàn)國時期的莊子.德充符即有“癭”的病名。 呂氏春秋.盡數(shù)篇不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。 三國志魏書引魏略有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當時已經(jīng)認識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。, 晉隋唐時期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。 晉肘后方首用昆布、海藻治療癭病。 諸病源候論癭候認為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。 千金要方及外臺秘要記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。, 宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗。 圣濟總錄癭瘤門指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險而癭也”，并從病因的角度進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。 儒門事親癭指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。, 明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外，增加了許多有效的治法方藥。 本草綱目明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。 外科正宗.癭瘤論提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結(jié)的觀點采用的主要治法是“行散氣血、行痰順氣、活血消堅” ，所載的“海藻玉壺湯”等方至今仍為臨床所習用。,3.西醫(yī)學范疇,癭病相當于西醫(yī)學的具有甲狀腺腫大表現(xiàn)的一類疾病 主要包括 單純性甲狀腺腫大、 甲狀腺機能亢進癥、 甲狀腺腺瘤、 甲狀腺癌、 甲狀腺炎 此類疾病可參考相關(guān)篇章進行辨治,二.病因病機,病因： 1.情志內(nèi)傷 長期忿郁惱怒或憂思郁慮，肝失條達，氣機郁滯，津液凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運行亦受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。,2.飲食及水土失宜 飲食失調(diào)，或久居高地，水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的運行，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病。 諸病源候論.癭候謂“飲山水”“諸山水黑土中”容易發(fā)生癭病。,3.體質(zhì)因素 婦女的經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。 另外，素體陰虛的人痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病情纏綿。,病機演變,忿郁惱怒 情志內(nèi)傷 肝失調(diào)達，氣機郁滯氣滯痰凝 憂愁思慮 脾失健運聚濕成痰 飲食水土失宜 氣滯 影響氣血運行 血瘀 以肝為先天 氣郁痰結(jié) 痰結(jié) 女性 情志及飲食 氣滯血瘀 體質(zhì)因素 經(jīng)孕產(chǎn)乳生理特點 肝郁化火 素體陰虛痰氣郁滯、化火傷陰,病機： 1.氣滯痰凝壅結(jié)頸前 基本病機 日久引起血脈瘀阻，以氣痰瘀三者合而為患。 2.本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。 3.癭病的病理性質(zhì)初起以實證居多，病久則由實致虛，尤以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實夾雜之證。,痰氣郁結(jié)日久可化火 肝火亢盛證 火熱內(nèi)盛，耗傷陰津 陰虛火旺 ( 心肝陰虛) 氣滯或痰氣郁結(jié)日久 深入血分，血液運行不暢 痰結(jié)血瘀 重癥患者則陰虛火旺 加重 煩躁不安、高熱、脈疾等 病情危重,病機轉(zhuǎn)化,三.診查要點,1.診斷依據(jù) 癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。 多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。 早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。,2.相關(guān)檢查 甲狀腺功能； 甲狀腺B超 甲狀腺核素掃描檢查； 甲狀腺CT、MRI； 甲狀腺穿刺；,甲狀腺功能,甲狀腺B超,甲狀腺ECT,3.類證鑒別 癭病與瘰疬的鑒別 癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如外臺秘要癭病說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。 瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如素問病機氣宜保命集瘰疬論說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。”外科正宗瘰疬論言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。, 癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。 消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。 癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。, 辨癭囊、癭瘤 癭囊：頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。 癭瘤：表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。,四.辨證論治,1.辨證要點 本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。 辨在氣與在血 頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分； 病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。,2.辨火旺與陰傷 煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺； 如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目干澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數(shù)者，為陰虛。,3.辨病情的輕重 若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平-重癥 陰虛火旺重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕-重癥,2.治療原則 理氣化痰，消癭散結(jié)- 基本治則 癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)者-活血化瘀 火郁陰傷陰虛火旺者-滋陰降火,3.分型論治 氣郁痰阻證 主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，結(jié)塊小而質(zhì)軟 不痛，頸部覺脹。 兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。 舌脈：苔薄白，脈弦。 【證機概要】：氣機郁滯，痰濁壅阻，凝結(jié)頸前。 【治法 】：理氣舒郁，化痰消癭。,【主方 】：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。 【常用藥】：昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅，消癭散結(jié)。 郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。 【加減】：肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子； 咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。, 痰結(jié)血瘀證 主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。 兼癥：胸悶，納差。 舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。 【證機概要】：痰氣交阻，血脈瘀滯，搏結(jié)成癭。 【治法 】：理氣活血，化痰消癭。 【主方 】：海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。,【常用藥】：海藻、昆布、海帶化痰軟堅，消癭散結(jié)。青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)。當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。 【加減】：胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁； 郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子； 納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣； 結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結(jié)的作用； 若結(jié)塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。, 肝火旺盛證 【癥狀】： 主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。 兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 【證機概要】：痰氣交阻，氣郁化火，壅結(jié)頸前。 【治法 】：清肝泄火，消癭散結(jié)。 【主方 】：梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭?。幌枨鍩峄?，軟堅散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。,【常用藥】：柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮清泄肝火 當歸養(yǎng)血活血 白芍柔肝 牛蒡子散熱利咽消腫 生牡蠣、浙貝母化痰軟堅散結(jié) 玄參滋陰降火 【加減】：肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草； 手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風； 兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母； 火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。, 心肝陰虛證 【癥狀】： 主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟。 兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。 【證機概要】：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。 【治法 】：滋陰降火，寧心柔肝。 【主方 】：天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。,【常用藥】： 以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。 【加減】： 虛風內(nèi)動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍； 脾胃運化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽； 腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子； 病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。,五、預后轉(zhuǎn)歸,大多預后較后； 腫塊堅硬，移動性差且增大迅速者預后差； 肝火旺盛及心肝陰虛的輕、中癥患者，療效較好； 重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重和增多； 出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現(xiàn)。,六、預防調(diào)護,情志 飲食 隨訪,七、臨證要點,1.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學的甲狀腺疾病有關(guān) , 臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大 , 皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人 , 甲狀腺并不腫大 , 但表現(xiàn)為肝火亢盛證 , 后期表現(xiàn)為陰虛火旺證 , 可按照本病的上述兩型辨證論治。,七、臨證要點,2.根據(jù)病機選方用藥 如火盛 , 宜清熱泄 火 , 藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等 ; 如痰凝 , 宜化痰散 結(jié) , 藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等 ; 如血瘀, 宜活血軟堅, 藥用當歸、赤芍、川 芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。 本病后 期 , 多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛 , 如陰傷 , 宜養(yǎng)陰生津 , 藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、 五味子、石斛等 ; 如氣虛 , 宜益氣健脾 , 藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等 ; 氣陰兩虛者 , 藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。,七、臨證要點,3.根據(jù)病情階段用藥 癭病早期出現(xiàn)眼突者, 證屬肝火痰氣凝結(jié), 應(yīng)治以化痰散結(jié) , 清肝明目, 藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者, 為脈絡(luò)澀滯, 瘀血內(nèi)阻所 致, 應(yīng)治以活血散瘀, 益氣養(yǎng)陰, 藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等。,七、臨證要點,4.慎用含碘藥物 中醫(yī)學的許多消癭散結(jié)的藥物 , 如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼等藥物的含腆量都較高, 臨證時須注意 , 若患者確系腆缺乏引起的單純性甲狀腺腫大, 此類藥 物可以大量使用 , 若屬甲狀腺功能充進之癥 , 則使用時需慎重。,七、臨證要點,5.慎用有毒藥物 黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效 , 治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒 , 長期服用對肝臟損害較大, 必須慎用 , 用量一般不宜超過 10 克。,七、臨證要點,6.治療本病時應(yīng)針對不同的證候選擇適當?shù)寞煶碳皠┬汀?若癭腫小, 質(zhì)軟, 病程短, 治療及 時者, 多可治愈。但癭腫較大者, 不容易完全消散, 治療時間也要求較長, 為用藥方便, 可 將藥物改為丸劑、散劑使用。,七、臨證要點,7.注意病情評估 若腫塊堅硬, 移動性差, 而增長又迅速者, 須排除惡性病變的可能。肝火旺盛及心肝陰虛的患者, 療效較好, 多數(shù)可在短期中迅速緩解。陰虛火旺癥狀較 甚, 病情危重時, 需中西醫(yī)結(jié)合進行治療。,八、