病例討論：大量輸血后的并發(fā)癥-徐紅珍.ppt

1,病例討論 大量輸血后的并發(fā)癥 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科 徐紅珍,2,患兒，男，11歲6月，體重30kg,因“高處(8樓)墜落1+小時 ”入院,受傷后出現(xiàn)譫妄、煩躁不安，無抽搐、嘔吐,一般資料,體格檢查,輔助檢查,T36.5,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脈搏細速，毛細血管充盈時間大于3秒；全身多處皮膚開放性損傷，四肢有骨折,鉀3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位；四肢攝片：多發(fā)性骨折,主訴,現(xiàn)病史,3,入院診斷,1,2,3,高處墜落傷：右額開放性損傷腦挫裂傷？肺挫裂傷？氣胸？右下頜損傷、牙缺失全身多發(fā)性骨折（雙尺橈骨，雙股骨干骨折）四肢血管神經(jīng)損傷？環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)性移位,失血性休克（失代償）,低鉀血癥,4,應激性高血糖,4,擬急診行手術(shù)治療 麻醉評估：ASA 級,5,麻醉方案,積極擴容治療，監(jiān)測心肺功能，必要時用活血管藥物維持循環(huán)功能穩(wěn)定,選擇對心血管功能抑制小的藥物；慎用或不用丙泊酚,氣管插管、靜脈復合全麻,6,術(shù)前治療,紅細胞懸液800ml 血漿200ml,NS100ml 萬汶280ml,20%甘露醇150ml,患兒面色稍好轉(zhuǎn)，BP升到91/60mmHg，P110次/分,7,P135次/分， ABP65/35mmHg，SPO295%,咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、順氏阿曲庫胺3mg、長托寧0.3mg靜脈注射誘導后行氣管插管機械呼吸。右股靜脈，左股動脈穿刺。,舒芬太尼、順氏阿 曲庫胺靜脈泵注維持,誘導前,誘導,麻醉維持,誘導后,P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%,為什么？,8,原因,搬動 繼續(xù)失血 麻醉后血管張力下降,9,處理,16:30-18:30輸入總量3800ml,快速擴容,活血管藥物,利尿劑,止血藥,處理,紅細胞懸液600ml、血漿200ml、NS100ml、萬汶1500ml、勃脈力1500ml,間羥胺1mg、山莨菪堿20mg、多巴胺5g/kg.min、去甲腎0.04g/kg.min,立止血1千單位,速尿10mg,10,結(jié)果,P100-110次/分（誘導后125次/分） ABP70-85/40-50mmHg（誘導后55/30mmHg）SPO299%（誘導后95%）,尿量100ml，無茶色尿,但創(chuàng)面彌漫性滲血,為什么？,11,創(chuàng)面彌漫性 滲血原因,創(chuàng)面彌漫性 滲血原因,嚴重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導致出血,嚴重創(chuàng)傷大量輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進引起出血,急性溶血反應,12,凝血功能低下出現(xiàn)出血傾向原因,大量失血大量輸血后低體溫（體溫34） 將影響血小板功能和延長凝血酶激活,大量失血后嚴重貧血（Hct 明顯下降20%）也影響血小板粘附和聚集,大量失血致各種凝血成分（凝血因子、纖維蛋白原、血小板等）的丟失,大量失血大量輸血后嚴重酸中毒（pH7.10） 明顯影響凝血功能,13,結(jié)果 體溫：33.3 HCT、Hb 血氣 電解質(zhì) 采用TEG檢測凝血功能,結(jié)果,14,血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀。血栓彈力圖儀于1948年由德國人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于臨床指導術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標。,15,TEG檢測的 意義,TEG檢測 的意義,評估血栓幾率，預防手術(shù)后的血栓發(fā)生,評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進,術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風險,區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進,指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用,判斷凝血相關(guān)藥物等的療效,16,TEG反應凝血的 哪些部分？,17,18,19,20,21,診斷 很低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 極低血小板功能(MA40mm) 綜合凝血功能極差，嚴重低凝狀態(tài),18:17血栓彈力圖,處理 18:30 血漿400ml 18:50 紅細胞400ml 冷沉淀6單位 19:20 凝血酶原復合 物200單位,22,23,24,20:02血栓彈力圖,處理 20:45 凝血酶原復合物200單位 21:15 血小板10單位 21:20 冷沉淀4單位 21:30 新鮮冰凍血漿 600ml,診斷 很低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 極低血小板功能(MA40mm) 綜合凝血功能仍然很差，但較前有明顯改善，機體仍然處于嚴重低凝狀態(tài),25,26,27,診斷 低凝血因子活性(R14min) 低纖維蛋白原水平（a45） 低血小板功能(46mmMA54mm) 綜合凝血功能還是較差，但較前又有明顯改善,22:00血栓彈力圖,處理 22:50 凝血酶原復合物200單位 冷沉淀2單位 23:00 血漿200ml,28,TEG指導治療的結(jié)果 創(chuàng)面滲血明顯減少,29,本例病例16:30入手術(shù)室,4,2,1,21:30時體溫33.3，進一步加強保溫治療,22:30手術(shù)結(jié)束時繼續(xù)保溫治療,24:00體溫升到35，P105次/分， ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，創(chuàng)面無明顯滲血，送入ICU監(jiān)護治療3天，轉(zhuǎn)入骨科治療6天出院,30,總結(jié),31,總結(jié),32,本例病例24小時內(nèi)輸入血液總量3600ml遠大于其全身血量（2100ml) 該病例屬于大量失血大量輸血病例,33,低鈣血癥 低體溫 酸堿失衡 血鉀改變 凝血功能低下導致創(chuàng)面彌漫滲血,本例病例出現(xiàn)了哪些大量輸血合并癥？,34,常見的大量輸血合并癥及其處理,2,6,4,5,枸櫞酸中毒、低鈣血癥,酸堿失衡、血鉀改變,循環(huán)超負荷,低體溫,出血傾向,1,3,其他：過敏反應、輸血相關(guān)性急性肺 損傷和傳播感染性疾病等,35,常見的大量輸血合并癥及其處理,1、枸櫞酸中毒、低鈣血癥 血壓降低、心律紊亂、Q-T延長、肌肉震顫 處理：放慢輸血速度、適當補鈣、輸注前洗滌RBC血液,36,常見的大量輸血合并癥及其處理,2、低體溫 心律紊亂、代謝性酸中毒、凝血功能受影響等（凝血級聯(lián)反應的抑制、血小板功能異常、血管內(nèi)皮及纖溶異常） 處理：重在預防 體溫監(jiān)測 環(huán)境保溫；體表保暖 輸入的液體(包括血液制品）加溫后輸注 創(chuàng)面沖洗液加溫后使用,37,常見的大量輸血合并癥及其處理,3、酸堿失衡、血鉀改變 庫血乳酸導致酸中毒，血K+上升 枸櫞酸代謝，有可能造成代謝性堿中毒致，血K+ 下降 紅細胞Na+K+交換，血K+下降 庫血中有RBC破壞，輸入后，血K+上升 處理 監(jiān)測、糾正,38,常見的大量輸血合并癥及其處理,4、循環(huán)超負荷 大多由于輸入血量過快， 短時間內(nèi)輸入過多血量， 使循環(huán)血量急劇增加， 心臟負荷過重所致循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫 處理 監(jiān)測、糾正,39,5、輸血相關(guān)急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難等 處理 預防： 輸注不含抗白細胞抗體的血液 輸注濾除白細胞的血液 對癥治療,常見的大量輸血合并癥及其處理,40,常見的大量輸血合并癥及其處理,6、出血傾向 急性溶血反應： 麻醉中的手術(shù)患者急性溶血反應唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓 嚴重創(chuàng)傷大輸血后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）致凝血因子過度消耗和纖溶亢進引起出血 嚴重創(chuàng)傷大量失血大量輸血后凝血功能低下導致出血,41,臨床上力求循證 監(jiān)測體溫 檢測：HCT、血氣、電解質(zhì)、凝血功能檢查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等 處理 針對檢測結(jié)果進行相應治療 通過TEG指導治療,42,TEG指導血制品的應用,43,本例大量失血大量輸血病例凝血功能紊亂，創(chuàng)面彌漫性滲血，經(jīng)過TEG動態(tài)檢測、指導治療，有針對性地進行凝血成分的輸注，節(jié)約血制品，減少了臨床工作中的盲目性，順利救治 本病例系大量失血大量輸血成功救治病例,44,45,46,47,上述記錄顯示： 患者