病例討論發(fā)熱胸痛原因待查.ppt

病例討論： 發(fā)熱胸痛原因待查,北京大學第三醫(yī)院心內科 馮新恒,病情經過,患者，男，57歲，退休工人。 因發(fā)熱咳嗽7天，胸痛3天于2008.1.30日入院 入院前 7天前始發(fā)熱體溫波動于36.5-39.3度，咳嗽，咳白粘痰，自用“感冒膠囊”、螺旋霉素、靜脈輸液5天無效果。入院前3天始出現(xiàn)胸骨后及心前區(qū)持續(xù)性胸痛，咳嗽、深呼吸、體位變化時加重。入院前1天始出現(xiàn)心悸胸悶，心電圖如圖1.超聲心動圖見少-中量心包積液，主動脈瓣兩葉瓣畸形，主動脈瓣增厚，主動脈瓣狹窄輕度，反流輕度，升主動脈增寬，三尖瓣反流輕度，肺動脈收縮壓31mmHg.各房室大小及室壁運動未見異常。,病情經過（續(xù)）,既往史及個人史：2型糖尿病10年，藥物治療，控制情況不詳。無高血壓、高血脂、結核病、結締組織病、腫瘤等病史。吸煙30年，每天20支，不飲酒。 入院后查體：體溫：36.8度，脈率110bpm,血壓95/60mmHg，急性病容，無紫紺，頸靜脈充盈，雙肺聽診未見異常，心率110 bpm，心律整，心音低，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。肝肋下4cm,劍突下6cm,移動性濁音陰性，下肢不浮腫。,病情經過,血液化驗檢查：WBC 11.6109cmm,N95%，HB12.2g，ESR 50mm 第一小時，肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲狀腺功能正常，ENA, ANA, dSDNA, AnCA,結核菌抗體陰性。 尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白陰性。顆粒管型3-4 HP. 胸片：心影增大，肺野未見異常。 入院后診斷：急性心包炎，予抗炎及支持對癥治療。主動脈瓣畸形 暫無處理。,病情經過,入院后第18個小時，患者胸痛加劇，明顯氣短伴出汗。心率115bpm，血壓8952 mmHg，頸靜脈怒張，心音低，肘靜脈壓27cm水柱。超聲所見（文件一）。,超聲引導下，劍突下穿刺，順利抽取黃色液體475ml，血壓升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超聲復查積液量明顯減少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黃色渾濁液體。之后引流量減至每日5-30ml，第9天拔除引流管。,心包積液檢查,外觀黃色渾濁有凝塊，李氏反應陽性，比重1.032，細胞總數(shù)8000，白細胞1600，多核90%，單核10%。 鏡檢：白細胞滿視野，紅細胞30-40 HP， 蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42 涂片找細菌 陰性，細菌培養(yǎng) 陰性。 腫瘤細胞 陰性,目前診斷,化膿性心包炎。 調整抗炎藥物，體溫仍不能完全控制，波動于37-38.5度之間，另外早期縮窄性心包炎不除外，抗炎治療3周后，轉心外科治療。,心肌酶學,入院時酶學指標正常。（TNT CK-MB等） 入院第22天（轉入心外科第二天），突發(fā)胸痛，心悸，心率達150次分，下壁導聯(lián)ST段抬高，前壁側壁ST段壓低。予止痛藥物及美托洛爾50mg后好轉，查心肌酶學：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29 復查超聲心動圖,考慮病人在原有疾病基礎上，合并冠心病。 病情穩(wěn)定后聯(lián)系冠脈造影檢查,鑒于病人發(fā)熱，有主動脈瓣畸形，手術前聯(lián)系食道超聲心動圖評估瓣葉情況。 食道超聲心動圖,鑒于食道超聲心動圖有新發(fā)現(xiàn)，仔細復查經胸超聲心動圖。 目前診斷：化膿性心包炎，感染性心內膜炎，主動脈瓣二瓣畸形，冠心病。,手術所見,經胸骨正中切口鋸開胸骨，見心包粘連緊密，廣泛水腫嚴重，依次剝離主動脈表面、左室表面、右室右房及上下腔靜脈心包，心包增厚水腫明顯，未見明顯膿液，送心包病理及培養(yǎng)。 心包打開后，見升主動脈增寬，直徑約5cm，可捫及收縮期震顫，主動脈根部至右房下腔靜脈入口處有一寬約2cm的帶狀結構，橫跨房室溝，組織有韌性，試穿有鮮紅色血液穿出。插管轉機后，見主動脈瓣呈二瓣化，無右冠瓣融合，開放受限，主動脈瓣膜表面布滿贅生物，主動脈根部無冠竇,正常結構消失，無冠竇右冠竇位置上方主動脈壁已破裂穿孔，探查與心臟表面帶狀結構相通，右冠脈開口已受累，左冠開口正常，切除病變主動脈瓣及贅生物。切開右房，見三尖瓣膈瓣上有兩個直徑5mm的贅生物，膈瓣下大量贅生物，清除贅生物探查發(fā)現(xiàn)其與主動脈瓣贅生物相連。清除贅生物及損毀組織，環(huán)縮三尖瓣。封閉主動脈與右室破口，植入帶瓣主動脈人工血管，移植左冠脈到人工血管，封閉右冠脈開口，取大隱靜脈吻合右冠脈及人工血管。,病理報告： 心包：結締組織壁樣結構伴炎性肉芽組織形成，并附較多纖維素樣滲出物伴中性粒細胞浸潤。 主動脈瓣：可見少許肉芽樣組織及鈣化組織，附大量壞死組織、纖維素、血小板及嗜中性粒細胞。,血培養(yǎng)和組織培養(yǎng),1月30日（入院第一天）：血培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌 2月4日 陰性 2月10日 陰性 2月14日 陰性 2月22日 陰性 2月25日 陰性 3月