類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療.ppt

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （Rheumatoid Arthritis， RA),1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2、了解RA的病因、發(fā)病機(jī)制。,講授目的和要求,講授主要內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,RA是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。 滑膜炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至殘廢。 60%70%的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）。 RA呈全球性分布。 患病率：我國為0.32%0.36%，歐美白人1%。,概 述,（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展。 改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)。 活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子。 分子模擬(molecular mimicry) （二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向。 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的基因被證明 與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)。,病 因,機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等。 抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。 滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程。,發(fā)病機(jī)制,滑膜炎（synovitis） 關(guān)節(jié)炎 急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤 慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì) 胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和 骨破壞 血管炎（vasculitis） 關(guān)節(jié)外病變,病 理,正 常,滑膜炎,發(fā)病見于成人任何年齡，80%發(fā)病于3550歲。 女性多見，男:女=3:1 多數(shù)緩慢而隱匿起病。 病情多呈慢性、反復(fù)發(fā)作且個(gè)體差異大。 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。 關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵(morning stiffness) 是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對(duì)稱性、持續(xù)性。腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)最常受累。 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity),頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓。 肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動(dòng)受限，但很難發(fā)現(xiàn)腫脹。 顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限。,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）,級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作； 級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作， 但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限； 級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)，但參與某種職業(yè) 工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限； 級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。,1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) (rheumatoid nodules) 提示RA病情活動(dòng)。 2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。 3. 肺 肺間質(zhì)病變 結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),4.心臟損害：心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。 5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥的損傷。 6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。 7.神經(jīng)病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎。,8.血液系統(tǒng) 貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少 Fetly綜合征（Fetly syndrome）：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。 9.干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS） 約30%40%患者有繼發(fā)性SS。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血。活動(dòng)期患者血小板增高。 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。 C反應(yīng)蛋白 (C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。,自身抗體檢查,類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 臨床工作中多檢測(cè)IgM型RF，見于約70的患者，其數(shù)量與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。 RF也出現(xiàn)在多種其他疾病，5的正常人可以出現(xiàn)低度的RF。,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體 (anti-filaggrin antibody,AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達(dá)90以上。有助于RA的早期診斷。,抗角蛋白抗體譜,名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 6078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,其他免疫學(xué)檢查,免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。 補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多。 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC 2000106/L75000106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢,其他輔助檢查,關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況,影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)影像,X線,ECT,肺間質(zhì)病變,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析。,診斷標(biāo)準(zhǔn),RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年）, 晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周； 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清類風(fēng)濕因子含量升高。 有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE) 其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,治 療,目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀； 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能； 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)。 措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要。 早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵。,一般性治療,休息 急性期關(guān)節(jié)制動(dòng) 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 物理療法,藥物治療,(一) 非甾體抗炎藥 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。 COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)。 種類： 非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等 選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等 不良反應(yīng),（二）改變病情抗風(fēng)濕藥 (disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)。 早期、聯(lián)合應(yīng)用DMARD控制RA活動(dòng)性和防止關(guān)節(jié)破壞。 起效較慢。,常用的DMARD種類,甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 來氟米特(1eflunomide) 羥氯喹(hydroxychloroquine) 金制劑(gold salts) 青霉胺(penicillamine) 雷公藤總苷(tripterygium glycosides) 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)孢素(ciclosporin) 腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑,（三）糖皮質(zhì)激素(gluc