社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范.ppt

社區(qū)衛(wèi)生服務技術規(guī)范 社區(qū)中老年人健康管理（試行）,重慶市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院 曾坪,目 錄,全科醫(yī)生的要求,業(yè)務要求：臨床醫(yī)學 預防醫(yī)學 素質要求：管理能力 團隊合作 良好的溝通能力,醫(yī)生工作的內容,有時，去治療 常常，去幫助 時常，去安慰 美國著名醫(yī)生特魯多,行醫(yī)的目的,幫助別人 醫(yī)生最大的敵人：冷漠,轉變觀念完成六位一體的功能,防：預防 計：計劃生育 保：保?。▼D女、兒童、老人） 康：康復（慢性病和殘疾人康復） 教：健康教育 基本醫(yī)療,中老年人年齡界定,中老年人：45-59歲 老年人：60-79歲 高齡期：80歲以上 長壽期：90歲以上 白發(fā)老人：100歲以上,什么是人口老齡化？,60歲以上老人大于10% 65歲以上人口大于7% 總人口年齡中位數超過30歲 0-14歲的少兒人口低于30%,流程圖及說明,對象 社區(qū)45歲的中老年人 50歲每年健康查體一次 45-50歲每1-2年健康查體一次 流程 評估 分類 處理,健康評估,危險情況發(fā)現 三方面 生理評估 認知心理評估 生活質量評估,發(fā)現慢性疾病 高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關節(jié)炎、貧血等 慢性乙型肝炎、肺結核等 早期發(fā)現腫瘤 乳腺癌、宮頸癌、大腸癌 危險因素干預 吸煙、飲酒、肥胖等,社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范,評估,評估,一般資料與婦女健康狀況 生活習慣與既往疾病 健康查體 認知功能：粗篩簡易智力狀態(tài)檢查 情感心理：粗篩老年人抑郁評分 臟器功能：視力、聽力、運動功能 生活質量評估：SF36 一般查體：發(fā)現常見疾病 輔助檢查,分類,既往確診的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性傳染性疾病 腫瘤 可疑抑郁狀態(tài) 存在疾病危險因素 無異常發(fā)現,處理,慢病管理 發(fā)現問題轉診并隨訪 健康教育 疾病預防（危險因素干預） 隨訪,目 錄,1. 總 論,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,評估技能,癥狀問診：常見疾病典型癥狀 頭痛、頭暈 心悸、胸悶、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困難 多飲、多尿、體重下降 乏力 關節(jié)疼痛,評估技能,一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓 身高、體重、腰圍 認知功能篩查老年癡呆（粗篩MMSE） 情感狀態(tài)篩查抑郁癥（粗篩 老年人抑郁評分） 生活質量：SF36,如何測量腰圍,站立位，雙腳分開與肩同寬 暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸 取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點平面測量 測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指,認知功能,粗篩 我現在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽。 我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復，過1分鐘后再次重復。 粗篩陽性 無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶 進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE） 如時間緊張，可約患者改日行此項檢查,簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）,最具影響的標準化智力狀態(tài)檢查工具之一 篩查老年癡呆 簡單易行，只需5-10分鐘 注意點 向被試者直接詢問 給予適當鼓勵 正常與不正常的分界值與受教育程度有關,日期和星期差一天可算正確,即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準備，可讓受試者重復學習最多5次。,不能用筆算。,只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。,操作要求次序正確。,句子必須有主語、謂語，且有意義。,要求繪出兩個五邊形的圖案，交叉處形成1個小四邊形。,情感狀態(tài),粗篩 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你經常感到傷心或抑郁嗎？ 你的情緒怎么樣？ 粗篩陽性 回答“是”或“我想不是十分好” 進一步行老年人抑郁評分 如時間緊張可約患者改日行此項檢查,老年抑郁,中國已經成為老齡化社會 人均期望壽命70歲 2000年老齡人口的比例10% 國外研究 社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁癥狀 國內研究 患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%),老年抑郁特點,疑病癥狀 軀體癥狀 精神運動性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失） 妄想 認知損害 自殺傾向,軀體癥狀,食欲下降，體重下降 睡眠障礙 入睡困難 早醒 非特異性軀體癥狀 胸悶胸痛 頭痛頭暈 周身不適 ,老年抑郁危害,老年人的自殺和自殺企圖50-70繼發(fā)于抑郁癥 醫(yī)生和社會對老年抑郁的認識不夠，識別率很低,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常見的心理疾病 食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見表現在老年階段屬于正常 一般抑郁量表不適用于老年人 老年人抑郁量表 30個問題，自評 根據1周內情況回答 評分,自評表 最近一周情況回答,SF36,國際通用的評估健康相關的生活質量的工具 簡單易行 36個問題 專用軟件評分,(生活質量問卷)SF36,36個問題涉及8個方面 生理功能（physical functioning） 生理問題對功能的限制（role-physical） 疼痛（bodily pain） 總體評價（general health） 心理問題對功能的限制（role-emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社會功能（social functioning）,例：生理功能,例：在過去4周內，你的工作和日常活動是否因為身體健康的原因出現以下這些問題,評估技能,臟器功能 視力 聽力 運動功能,評估技能,體格檢查 黃疸 淋巴結 乳腺 心肺 腹部 肛診,眼底 宮頸刮片,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,發(fā)現異常怎么辦？,是否需急診轉診？ 是否需轉診？ 轉哪里？（內科？外科？傳染病院？神經科？） 交待轉診注意事項 轉診后隨訪 2周內聯系是否轉診及診治情況,舉例1,男性，70歲，高血壓病史10年 查體發(fā)現BP120/85mmHg，心率45次/分 ECG示竇緩 怎么辦？,詢問 既往心率 有無暈厥、一過性黑朦 用藥史 判斷 立即轉診？ 盡快轉診？ 社區(qū)處理 交待注意事項 轉回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理,舉例2,女性，65歲 最近有口干 查體肥胖，BMI 29kg/m2 血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10） 怎么辦？,懷疑2型糖尿病 詢問糖尿病癥狀、三天后復查空腹血糖 針對性健康教育，建議轉上級醫(yī)院 明確診斷 制定治療計劃 2周內隨訪是否轉診 上級醫(yī)院處理后隨訪 如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范” 年檢時注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現,舉例3,男性，50歲，無不適主訴 查體發(fā)現鞏膜輕度黃染 輔助檢查 ALT（谷丙轉氨酶): 110U/L（正常值0-40） TBIL（總膽紅素):30mol/L（正常值1.70-17.2） DBIL(直接膽紅素):20mol/L（正常值0.85-6.8) HBsAg(乙肝表面抗原):（） 怎么辦？,慢性乙型肝炎可能性大 報傳染病卡 轉傳染病院或綜合醫(yī)院傳染科診治,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,腫瘤篩查,乳腺癌（見社區(qū)育齡期和更年期婦女管理規(guī)范） 乳腺自檢 宮頸癌（見社區(qū)育齡期和更年期 婦女管理規(guī)范） 宮頸刮片 結直腸癌（大腸癌） 肛門指診 大便潛血,乳腺的檢查方法,被檢者平臥位，將手臂置于枕后，充分暴露雙側乳房。檢查者將中間三指并擾，用指腹進行觸診。 右 左,大腸癌,臨床表現 便血 大便習慣改變 大便形狀改變 腹瀉、腹痛 乏力、貧血 大便OB檢查，肛門指診,大腸癌,50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查 對于存在以下危險因素的居民，建議40歲或更早開始篩查 父母在60歲前患結直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結直腸癌 大腸腺瘤性息肉病史 家族性結腸息肉綜合征 潰瘍性結腸炎病史,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢,醫(yī)患距離 近 醫(yī)患關系 朋友 服務 人性化 個人愿望,什么叫健康,健康是指人的身體、心理和社會適應能力上都處于良好的狀態(tài)。 健康的“四大基石”：合理膳食 適量運動 戒煙戒酒 心理平衡,健康教育,健康飲食 戒煙 戒酒 控制體重 運動 心理健康 ,健康飲食,中國居民平衡膳食寶塔,油脂25g,奶類100g 豆制品50g,魚蝦50g，畜、禽肉50-100g，蛋類25-50g,蔬菜400-500g，水果100-200g,谷類食物300-500g,高血壓防治指南建議： 飲酒：男性每天不超過30g 女性每天不超過20g WHO：建議食鹽控制在每天6g為宜,控制體重,體重指數(正常值18.523)： BMI=體重（kg）/身高的平方（） 目標：BMI24 男性腰圍85cm 女性腰圍80cm,生命在于運動,適合老年人的三大運動： 有氧運動：散步、慢跑、太極拳、健身舞 每周35次，每次3060分鐘。 靜力運動：啞鈴、舉重、健身球 每周23次，每次1020分鐘。 柔韌運動：氣功、瑜珈、舞劍 每周35次，每次10分鐘。,心理健康,世界心理衛(wèi)生聯合會對心理健康的標準： 身體、智力、情緒十分協(xié)調。 適應環(huán)境，人際關系中彼此能謙讓。 有幸福感。 在學習和工作，能充分發(fā)揮自己的能力，過著有效率的生活。,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,疾病預防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗） 冠心病預防 骨質疏松預防,疫苗接種,為什么要進行流感和肺炎的疫苗接種？ 老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群 住院率高 死亡率高 疫苗接種能降低老年人死亡率,瑞典的一項研究（1）,斯德哥爾摩 65歲老人共26.0萬參加研究 全科醫(yī)師完成了23價肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種 3年研究的主要終點：比較兩組人群 住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率,瑞典的一項研究（2）,結果 10.0萬人(占目標人群的39%)接種了疫苗 7.6萬人接種了兩種疫苗 2.3萬人只接種了流感疫苗 841人只接種了肺炎疫苗 接種人群的住院率低于非接種人群 接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69% 接種者的死亡率都顯著低于未接種者,美國關于老年人流感 疫苗獲益的研究,18個隊列研究分析 總計713,872 65歲老人 結果：肯定流感疫苗的益處 接種人群的住院率降低27 接種人群的死亡率降低48,心腦血管事件是全球 首要死亡原因,2002 年全球因各種原因死亡人數對比（萬人）,暴力,自傷,卒中,交通事故,結核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59 歲,60 歲以上,78.3 萬,133.2 萬,468.9 萬 582.5 萬,WHO統(tǒng)計數據, /en/,觸目驚心的數字,每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命,每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力,冠心病,危險因素 年齡和性別：男性40歲；絕經后女性 家族史 吸煙 缺乏運動 超重或肥胖 高血壓 血脂異常 糖尿病或糖耐量異常,預防心血管事件阿司匹林經濟效益比最佳,10 年心血管事件風險為 10 的人群，每預防 1 例事件費用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本 降壓治療,強化 降壓治療,他汀,氯吡格雷,預防一例心血管事件費用,（1000 英鎊）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,近 20 多年來，美國心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 20%,心肌梗死入院患者,百分比,90%,中國阿司匹林使用率 低得令人憂心,中國阿司匹林的使用率 CHD：14.38% * 卒中： 14% *,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,阿斯匹林 目標：在心血管病高危人群（2個危險因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日） 注意禁忌癥 向居民說明獲益和風險,疾病預防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗） 冠心病預防 骨質疏松預防,骨質疏松,骨質疏松 骨骼脆性增加 骨礦密度降低（骨礦密度T評分低于-2.5） 骨骼微結構破壞,流行病學,美國 800萬婦女和200萬男性患骨質疏松 3400萬人低骨量 50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會發(fā)生與骨質疏松相關的骨折 髖部骨折1年后 1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥 一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙,流行病學,我國 沒有很好的流行病學資料 現有老年人口1.3億,預計2050年將達2億5千萬其中25-70%患有骨質疏松 居民認識不夠 老了個子變矮是自然規(guī)律 椎體楔形變，甚至是無癥狀壓縮性骨折,骨質疏松致骨折,骨質疏松,骨質疏松及其導致的骨折直接影響老年人生活質量 對絕經后婦女和65歲居民篩查骨質疏松致骨折危險因素 轉診 預防（預防跌倒?。?骨折危險因素,成年骨折史 父母骨折史 癡呆 低體重（BMI1年的閉經,吸煙 攝入鈣不足（不吃奶制品） 飲酒 經常摔倒 缺乏體育鍛煉 生活不能自理,規(guī)范要求,絕經后婦女和65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險因素應建議患者上級醫(yī)院治療或行骨密度檢查,內容,評估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預防 雙向轉診,轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,社區(qū)的轉診分為兩種情況 立即轉診 可能存在危險 如：HR40次/分、ECG懷疑心梗等 交待注意事項 提出轉診建議并協(xié)助患者轉診 在規(guī)定時間內對轉出患者進行隨訪,轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）,社區(qū)醫(yī)生對慢病患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理 診斷明確 治療方案確定 臨床癥狀已控制穩(wěn)定 患者轉回社區(qū)醫(yī)院的同時，上級醫(yī)院醫(yī)生應主動與社區(qū)醫(yī)生聯系，告知患者的診治情況并交待注意事項,健康查體工作流程,準備工作,了解人數 準備表格、文件袋等 預約登記 推