甲狀腺腫瘤手術(shù)室教學(xué)查房.ppt

甲狀腺腫護(hù)理查房,病史介紹,患者：林雪鳳， 外三科， 病號(hào)1110， 住院號(hào) 00362121 。 患者一年前在外院體檢B超發(fā)現(xiàn)“甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”，無不適癥狀，未治療，1年來結(jié)節(jié)無變化。2012年6月8號(hào)來我院復(fù)查B超示“左側(cè)甲狀腺下極近峽部結(jié)節(jié)（考慮甲狀腺Ca可能），雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)，”今來我院就診，擬“左甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？腺癌？；右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，收住入院。,護(hù)理查體,T 36.8；R 20次/分鐘；P 72次/分鐘；BP 139/74mmHg。神志清，精神可。無眼突，頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺左葉可捫及一約1.0*1.0cm大小腫塊，質(zhì)地偏硬，邊尚清，無壓痛，活動(dòng)度較差，可隨吞咽上下移動(dòng)；甲狀腺右葉未及明顯腫塊，頸部未及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音。心律齊，肺未及陽性體征，腹平軟，肝脾肋下未及。,輔助檢查,B超：左側(cè)甲狀腺下極近峽部結(jié)節(jié)（考慮甲狀腺Ca可能），雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)。 血常規(guī)：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥 ： 甲狀腺危象、窒息、呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐等。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量： 與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 ： 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等因素有關(guān)。 焦慮 ：與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后等有關(guān)。 有組織完整性受損的危險(xiǎn) ：與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。 清理呼吸道無效： 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有關(guān)。,護(hù)理措施,術(shù)前做好訪視工作，積極做好心理護(hù)理，消除患者心理顧慮，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過程以及麻醉的配合，動(dòng)員家屬一起安撫患者，保持情緒穩(wěn)定，以便順利接受手術(shù)。 核對(duì)查問病人，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液，協(xié)助麻醉，補(bǔ)充平衡液。 麻醉完畢后，包好手術(shù)體位，并用繃帶固定。 術(shù)前正確評(píng)估患者，物品準(zhǔn)備齊全，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全。,護(hù)理措施,正確安置體位，充分暴露手術(shù)視野，防止病人損傷做好固定，并且盡可能保持患者的體位舒適。 術(shù)中嚴(yán)格控制人員進(jìn)出，謝絕參觀。監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 按要求認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前用藥，防止術(shù)后感染造成手術(shù)失敗。 術(shù)中密切配合醫(yī)生，連接電刀，并且注意電刀使用，避免燙傷。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、面色、心率、血壓等體征，積極聽取患者的主訴，正確評(píng)估出血量，并記入尿量。 術(shù)后做好導(dǎo)管護(hù)理，貼上標(biāo)簽，做好固定，送病人。,相關(guān)知識(shí),什么是甲狀腺腫瘤？ 甲狀腺腫瘤是常見病,多發(fā)病,其中絕大多數(shù)是良性腺瘤.少數(shù)為癌,罕見肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數(shù)是無痛的孤立結(jié)節(jié),甲狀腺大多發(fā)生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率較男性高2-4倍.,病因,1. 甲狀腺素原料(碘)的攝入異常 碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。 2. 內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有 人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長(zhǎng)期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。,輔助檢查,B超：左側(cè)甲狀腺下極近峽部結(jié)節(jié)（考慮甲狀腺Ca可能），雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)。 血常規(guī)：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。,病因,3. 放射性物質(zhì)影響 已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。醫(yī)生對(duì)兒童頭頸部接受過放射照射者，應(yīng)警惕甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷非常重要，如在甲狀腺內(nèi)偶爾發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，腫塊較堅(jiān)硬，近期增長(zhǎng)迅速，具有壓迫癥狀，尤其聲音嘶啞，應(yīng)考慮有甲狀腺惡性腫瘤之可能。有頸淋巴結(jié)腫大者更應(yīng)高度懷疑。 4. 遺傳因素 甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5%10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。,輔助檢查,B超：左側(cè)甲狀腺下極近峽部結(jié)節(jié)（考慮甲狀腺Ca可能），雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)（考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)。 血常規(guī)：WBC 6.1*109/L，N 55.8%，Hb 131g/L，PLT 182*109/L。,解剖知識(shí)回顧,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,1、 甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。 2、甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。 3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。 4、頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。 5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。但目前對(duì)甲狀腺針刺活檢在診斷甲狀腺惡性腫瘤中的地位意見不一，有的學(xué)者認(rèn)為必須除甲狀腺炎外始可進(jìn)行。,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),1、頸前鄂腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。 2、甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。 3、局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶??；,甲狀腺腫瘤的臨床特點(diǎn),患者多為女性，年齡常在40歲以下，一般均為甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，多個(gè)者少見。瘤體呈園形或卵園形，局限于一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部有脹痛感。,甲狀腺癌的治療要點(diǎn),手術(shù)治療 1、甲狀腺部分切除或大部分切除 2、頸淋巴結(jié)清掃 放射性碘131治療 131碘清除甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織（清甲）治療和甲狀腺癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療。,。,手術(shù)心理準(zhǔn)備,熱情接待患者，介紹住院環(huán)境。告知患者有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識(shí)，說明手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義、手術(shù)醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，以消除患者顧慮。多與患者交談，消除其顧慮和恐懼，了解其對(duì)所患疾病的感受、認(rèn)識(shí)和對(duì)擬行治療方案的想法，對(duì)精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。,體能訓(xùn)練及體位準(zhǔn)備,讓病人仰臥、伸頸、墊高肩背部、頭后仰，盡量能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線，充分暴露術(shù)野部位。 如病人缺乏有效的體位訓(xùn)練，術(shù)中頸過伸體位可能壓迫頸部神經(jīng)及血管，使頸椎周圍組織疲勞而引起病人煩躁不安，既影響術(shù)中操作又易誤傷周圍組織、神經(jīng)及血管，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便。,手術(shù)病人飲食護(hù)理,甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前要注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。以清淡、易消化飲食為主。術(shù)前周開始禁止進(jìn)食刺激性食物.,手術(shù)病人術(shù)前備皮,術(shù)前做好術(shù)野備皮及藥物皮試。 術(shù)日再次檢查術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，如毛囊有無炎性反應(yīng)，若出現(xiàn)皮膚毛囊炎性反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行皮膚護(hù)理及相應(yīng)的延期手術(shù)，防止感染。,藥物準(zhǔn)備,常用藥物:盧戈碘溶液 用法：口服，每天次，第日每次滴，第日每次滴，依此逐日每次增加滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。 注意事項(xiàng)： 服用碘時(shí)，將其滴于餅干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜損傷。 囑其多飲水，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，通知醫(yī)生及時(shí)處理。 心率過快者給予口服普萘洛爾10，每天次。 術(shù)前禁用阿托品，以免引起心動(dòng)過速。 術(shù)前12禁食，6禁水。 囑病人禁煙。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理：回病房后，應(yīng)去枕平臥6 h，給與氧氣吸入35 L/min，嚴(yán)密觀察生命體征（特別是呼吸的頻率、節(jié)律），定時(shí)測(cè)量并詳細(xì)記錄，麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，取半臥位，以利于呼吸引流?？人詴r(shí)用手按壓頸部切口，麻醉清醒后6 h如無嘔吐感可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，注意少量慢咽，避免嗆咳，以免引起頸部血管擴(kuò)張。鼓勵(lì)患者起坐進(jìn)食，術(shù)后2天開始進(jìn)食，觀察患者說話聲音有無嘶啞。術(shù)后2448 h應(yīng)臥床休息，減少頸部活動(dòng)，禁食刺激性食物，以免影響傷口愈合。,術(shù)后護(hù)理,切口及引流管的護(hù)理：術(shù)后局部切口冰袋持續(xù)冷敷24 h，可使血管收縮，減少滲血。冰袋不可過重，以免壓迫頸部引起呼吸及引流管不暢。引流管不可扭曲、反折，防止脫落。引流袋每天更換，嚴(yán)格無菌操作，密切觀察引流液色、質(zhì)、量，一般24 h不超過50 ml，以后逐漸減少，如出血新鮮、量多且有血凝塊，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，拆開切口重新止血，必要時(shí)再次手術(shù)。常規(guī)于患者床旁放置無菌氣管切開包及手套備用，如無異常，引流管一般于48 h后拔出。,術(shù)后護(hù)理,呼吸護(hù)理：密切觀察患者有無呼吸困難和煩躁不安，如有異常應(yīng)立即采取措施防止窒息。氣管塌陷或雙喉返神經(jīng)損傷者，有發(fā)生窒息的可能，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)，急救時(shí)通常采用頸前甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間插入粗針頭以緩解窒息，使搶救成功率達(dá)100%。了解有無喉返及喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后有無抽搐現(xiàn)象，有無高熱、寒戰(zhàn)、心率持續(xù)不降等甲狀腺危象，如有異常要及時(shí)報(bào)告,術(shù)后護(hù)理,甲狀腺危象的護(hù)理：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5以下，若體溫超過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。 如果有喉部水腫、呼吸音粗糙和喉鳴音，應(yīng)遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg、慶大霉素8萬U霧化吸入，使腫痛減輕或消失。,術(shù)后護(hù)理,特殊并發(fā)癥的護(hù)理：注意有無口唇及四肢發(fā)緊、麻木、手足刺激、抽搐等甲狀腺機(jī)能低下表現(xiàn)，必要時(shí)查生化、血鈣、血磷，有上述癥狀時(shí)按醫(yī)囑靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣。預(yù)防感染，保證抗生素滴入通暢，觀察用藥效果，預(yù)防傷口感染。 飲食：頸叢麻醉者，術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫或涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。,放射性碘131治療,碘131治療甲狀腺癌的適應(yīng)癥 1、甲狀腺乳頭或?yàn)V泡狀腺癌，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)查病灶部位有吸131碘能力者。 2、手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后殘留及因故不能接受手術(shù)治療病灶部位有吸131碘能力者。 3、病人一般情況良好，白細(xì)胞不低于3.0109/L，肝、腎功能嚴(yán)重不全者。,放射性碘131治療,(一)碘131治療甲狀腺癌的治療前準(zhǔn)備 1、禁含碘飲食4周，停用甲狀腺片4-6周或停用T3片劑2周。 2、檢查病人周圍血象和肝腎功能，必要時(shí)作骨髓穿刺。 3、作甲狀腺部位或轉(zhuǎn)移灶顯像和吸131碘計(jì)數(shù)，了解病灶部位有無吸131碘功能。 4、測(cè)定血清甲狀腺球蛋白（Tg）、血清T3、T4、TgA、血清促甲狀腺激素（TSH）等。,放射性碘131治療,(二)促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶吸收131碘 1、外科手術(shù)切除原發(fā)灶及盡可能多的甲狀腺組織，注意保留甲狀旁腺和防止損傷喉神經(jīng)。視情況清掃頸部淋巴結(jié)。,放射性碘131治療,治療的不良反應(yīng)與處理 1、周身局部反應(yīng)：131碘治療后，患者有周身乏力，食欲下降，個(gè)別還有惡心、腹瀉、口干、病灶部位酸脹等反應(yīng)，這種反應(yīng)一般是一過性的，可進(jìn)行對(duì)癥處理。 2、甲狀腺功能減退：這是131碘治療DTC及轉(zhuǎn)移灶的必然后果，要實(shí)行替代治療，對(duì)保留有較多殘余甲狀腺組織者，在服131碘后一周開始口服甲狀腺片40mg,每日3次或左旋甲狀腺素（T4）200-250ug/d替代治療；對(duì)甲狀腺基本完全去除者（吸131碘率5%），于服131碘后24小時(shí)即開始按“飽和劑量“方案給予甲狀腺激素。,放射性碘131治療,3、造血系反應(yīng)；周圍血象和骨髓可不同程度受到暫時(shí)抑制，經(jīng)休息2-3個(gè)月后恢復(fù)正常，必要時(shí)可給升血藥。 4、并發(fā)白血病和肺纖維化:國(guó)內(nèi)尚無并發(fā)白血病的報(bào)道。嚴(yán)重的、多發(fā)的肺轉(zhuǎn)移灶者131碘治療后，有少數(shù)可發(fā)生肺纖維化，一般孤立轉(zhuǎn)移灶很少發(fā)生肺纖維病變。,健康宣教,1心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵(lì)病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。 2功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直至出院后3個(gè)月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。,健康宣教,3. 治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)治療，并保持良好的心態(tài) 4隨訪：教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診，并且不要憂心過慮，如果不能保持一個(gè)良好的心態(tài)也就沒有好的效果。,健康宣教,飲食護(hù)理 1. 飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。 2. 手術(shù)后在放療時(shí)因?yàn)?