大唐集團(tuán)發(fā)電廠汽輪機(jī)事故案例分析題.doc

中國(guó)大唐集團(tuán)公司集控值班員考核試題庫(kù)汽輪機(jī)運(yùn)行2010版600mw火電機(jī)組系列培訓(xùn)教材配套題庫(kù)集控值班員汽機(jī)試題庫(kù)汽輪機(jī)案例分析題中國(guó)大唐集團(tuán)公司2010年6月 編寫(xiě)目 錄一、【案例一】機(jī)組啟動(dòng)檢查漏項(xiàng)3二、【案例二】檢修操作運(yùn)行設(shè)備導(dǎo)致小機(jī)跳閘5三、【案例三】輔機(jī)跳閘造成全廠停電后燒瓦6四、【案例四】電泵油溫高最終引起廠用電失去8五、【案例五】野蠻操作造成汽輪機(jī)燒瓦10六、【案例六】檢修無(wú)票作業(yè)造成跑油燒瓦12七、【案例七】小機(jī)油箱油位低造成小機(jī)跳閘15八、【案例八】真空下降運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)不及時(shí)17九、【案例九】表計(jì)不準(zhǔn) 責(zé)任心不強(qiáng)造成汽缸進(jìn)水18十、【案例八】邏輯清楚盲目操作20十一、【案例十一】操作票執(zhí)行不嚴(yán)格操作隨意性大21十二、【案例十二】超負(fù)荷運(yùn)行滑銷系統(tǒng)卡振動(dòng)大停機(jī)22十三、【案例十三】事故處理經(jīng)驗(yàn)不足造成事故擴(kuò)大23十四、【案例十四】思想麻痹，安全意識(shí)淡薄24十五、【案例十五】違章操作造成大軸彎曲25十六、【案例十六】操作不規(guī)范引起真空下降27十七、【案例十七】高排壓比低保護(hù)動(dòng)作停機(jī)28十八、【案例十八】機(jī)組由于功率回路故障處理不當(dāng)停機(jī)29十九、【案例十九】dcs失電31二十、【案例二十】背壓高保護(hù)停機(jī)33汽輪機(jī)案例分析題一、 【案例一】機(jī)組啟動(dòng)檢查漏項(xiàng)1、事件經(jīng)過(guò)1999 年 4 月 12 日，某電廠 2 號(hào)機(jī)組在大修后的啟動(dòng)過(guò)程中4 月 1日，#2 機(jī)組 b 級(jí)檢修結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一系列準(zhǔn)備與檢查后，#2 機(jī)于 4 月12 日 15 時(shí) 55 分開(kāi)始沖轉(zhuǎn)，15 時(shí) 57 分機(jī)組沖轉(zhuǎn)至 500r/min，初步檢查無(wú)異常。16 時(shí) 08 分，升速至 1200r/min，中速暖機(jī)，檢查無(wú)異常。16 時(shí) 15 分，開(kāi)啟高壓缸倒暖電動(dòng)門(mén)，高壓缸進(jìn)行暖缸。16 時(shí) 18 分，機(jī)長(zhǎng)吳 x 令副值班員莊 xx 開(kāi)高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動(dòng)門(mén)，令巡檢員黃開(kāi)高、中壓缸法蘭加熱疏水門(mén)，操作完后報(bào)告了機(jī)長(zhǎng)。16 時(shí) 22 分，高壓缸差脹由 16 時(shí)的 2.32mm 上升 2.6lmm，機(jī)長(zhǎng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時(shí) 25 分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動(dòng)門(mén)，令巡檢員黃開(kāi)高、中壓缸法蘭加熱疏水門(mén)，操作完后報(bào)告了機(jī)長(zhǎng)。16 時(shí) 22 分，高壓缸差脹由 16 時(shí)的 2.32mm 上升 2.6lmm，機(jī)長(zhǎng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時(shí) 25 分，發(fā)現(xiàn)中壓缸下增大，報(bào)告值長(zhǎng)。13 時(shí) 02 分，經(jīng)就地人員測(cè)量，#2 瓦振動(dòng)達(dá) 140m，就地明顯異音，#2。機(jī)手動(dòng)打閘，破壞真空停機(jī)。18 時(shí) 08 分，#2 機(jī)轉(zhuǎn)速到零，投盤(pán)車，此時(shí)轉(zhuǎn)子偏心率超出 500m，指示到頭，#2 機(jī)停爐，汽機(jī)悶缸，電動(dòng)盤(pán)車連續(xù)運(yùn)行。18 時(shí) 18 分至 24 分，轉(zhuǎn)子偏心率降至 40 70m 后，又逐漸增大到 300m并趨向穩(wěn)定，電動(dòng)盤(pán)車?yán)^續(xù)運(yùn)行。在 13 日的生產(chǎn)碰頭會(huì)上，經(jīng)過(guò)討論決定：鑒于 14 小時(shí)的電動(dòng)盤(pán)車后，轉(zhuǎn)子偏心率沒(méi)有減少，改電動(dòng)盤(pán)車為手動(dòng)盤(pán)車 180 度方法進(jìn)行轉(zhuǎn)子調(diào)直。并認(rèn)為，高壓轉(zhuǎn)子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對(duì)轉(zhuǎn)子的徑向溫差逐漸減少，使轉(zhuǎn)子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監(jiān)視儀表，并有專人監(jiān)視下運(yùn)行.13 日 12 時(shí) 40 分起到 18 時(shí) 30 分， 三次手動(dòng)盤(pán)車待轉(zhuǎn)子偏心率下降后，改投電動(dòng)盤(pán)車，轉(zhuǎn)子偏心率升高，并居高不下，在 300m 左右。15 日 19 時(shí) 20 分，高壓缸溫度達(dá) 145，停止盤(pán)車，開(kāi)始做揭缸檢查工作.2、原因分析：1) 4 月 12 日 16 時(shí) 18 分，運(yùn)行人員在操作#2 汽機(jī)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)的過(guò)程中，漏掉了對(duì)高壓缸法蘭加熱左右兩側(cè)回汽門(mén)的操作(或檢查)，使得高壓缸左側(cè)法蘭加熱回汽門(mén)開(kāi)度很小，右側(cè)法蘭加熱回汽門(mén)全開(kāi)；2) 當(dāng) 16 時(shí) 22 分，機(jī)長(zhǎng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)投入法蘭加熱后，從 16 時(shí) 27 分起。高壓缸左、右兩側(cè)的法蘭的溫差開(kāi)始增大，56分時(shí)達(dá)100(左側(cè)法蘭金屬溫度為150.43，右側(cè)為250.45)。在高壓缸左右溫差大的期間，運(yùn)行監(jiān)盤(pán)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉(zhuǎn)子偏心率增加，高壓缸內(nèi)動(dòng)靜摩擦，軸承油擋磨損，高壓轉(zhuǎn)子彎曲。3、暴露問(wèn)題：1) 運(yùn)行人員工作失職，責(zé)任心不強(qiáng)。#2 機(jī)大修后運(yùn)行人員未對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行啟動(dòng)前的全面檢查。機(jī)長(zhǎng)在下令投入高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)時(shí)，考慮不全面，下令不準(zhǔn)確，沒(méi)有要求操作人對(duì)高壓缸法蘭加熱系統(tǒng)中的閥門(mén)的狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的核查；2) 在#2 機(jī)上監(jiān)盤(pán)的機(jī)長(zhǎng)、主、副值班員，監(jiān)視機(jī)組的主要運(yùn)行狀態(tài)不認(rèn)真，#2 機(jī)高壓缸左右兩側(cè)法蘭溫差增大及轉(zhuǎn)子偏心率增大達(dá) 38 分鐘沒(méi)有發(fā)現(xiàn)；值長(zhǎng)對(duì)機(jī)組啟動(dòng)過(guò)程中的重要參數(shù)跟蹤監(jiān)視不到位，掌握機(jī)組的運(yùn)行工況不全面.3) 參加機(jī)組大修后啟動(dòng)的運(yùn)行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對(duì)運(yùn)行人員執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程狀態(tài)的監(jiān)督和技術(shù)把關(guān)的職責(zé)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)汽機(jī)重要參數(shù)嚴(yán)重超限的重大問(wèn)題。4) 在這次事故處理中，采取停盤(pán)車的方法進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴(kuò)大，今后要嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程和制造廠的有關(guān)規(guī)定，避免類似的事件發(fā)生。4、采取措施：1) 立即組織運(yùn)行人員針對(duì)此次事故找出存在的問(wèn)題，舉一反三，吸取教訓(xùn)。要求每個(gè)運(yùn)行職工寫(xiě)出對(duì)4. 12 事故的認(rèn)識(shí)和感受。2) 運(yùn)行部立即組織編寫(xiě)機(jī)組啟動(dòng)前系統(tǒng)檢查卡、啟動(dòng)期間專用記錄表，完善細(xì)化汽機(jī)運(yùn)行規(guī)程及機(jī)組啟動(dòng)典型啟動(dòng)操作票。3) 運(yùn)行部要根據(jù)汽輪機(jī)制造廠的規(guī)定制定機(jī)組在各種狀態(tài)下的典型啟動(dòng)曲線、停機(jī)曲線和惰走曲線。4) 健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)保證體系，全面落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。5) 強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高各級(jí)人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習(xí)班時(shí)間組織學(xué)習(xí)安規(guī)、運(yùn)規(guī)和重點(diǎn)反措，在由運(yùn)行部和安監(jiān)部門(mén)組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作作為經(jīng)常性工作長(zhǎng)抓不懈，逐步提高運(yùn)行人員的素質(zhì)水平。二、 【案例二】檢修操作運(yùn)行設(shè)備導(dǎo)致小機(jī)跳閘1、事件經(jīng)過(guò)：2007年7月16日22時(shí)零分， 某廠#1機(jī)組，帶負(fù)荷400mw，1a、1b汽泵運(yùn)行，電泵備用。22時(shí)零分，副職巡檢發(fā)現(xiàn)1b小機(jī)13.7米平臺(tái)蓄能器入口鎖母處漏油，匯報(bào)機(jī)長(zhǎng)。機(jī)長(zhǎng)立即去現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，通知汽機(jī)點(diǎn)檢值班人員處理。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的維護(hù)人員找扳手想緊鎖母，但由于所帶扳手不合適，未能及時(shí)消除漏點(diǎn)。22：41分鎖母泄漏嚴(yán)重，點(diǎn)檢員將1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)關(guān)閉，22：42分1b小機(jī)跳閘，電泵聯(lián)起正常，經(jīng)運(yùn)行人員調(diào)整給水至穩(wěn)定，機(jī)組負(fù)荷未受影響。23：02 分更換完1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)墊，消除了漏點(diǎn)，進(jìn)行恢復(fù)。23：25 分沖1b小機(jī)至800轉(zhuǎn)，23：58分并1b汽泵，機(jī)組恢復(fù)正常。2、原因分析：1) 由于點(diǎn)檢人員將1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)關(guān)閉，導(dǎo)致 1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)后eh油壓力下降，1b小機(jī)eh油壓低保護(hù)正確動(dòng)作，1b小機(jī)跳閘。1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)門(mén)墊的存在質(zhì)量問(wèn)題。2) 在電泵沒(méi)有啟動(dòng)的情況下默許點(diǎn)檢人員關(guān)閉了1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)，致使1b小機(jī)跳閘，電泵帶負(fù)荷聯(lián)起，而不是正常啟動(dòng)。3、暴露問(wèn)題1) 沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行兩票三制，規(guī)章制度不落實(shí)。2) 發(fā)現(xiàn)小機(jī)蓄能器鎖母漏油后運(yùn)行人員沒(méi)有通知發(fā)電部相關(guān)人員及領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有進(jìn)行事故預(yù)想。表現(xiàn)出對(duì)待工作的隨意性。3) 在電泵沒(méi)有啟動(dòng)的情況下默許點(diǎn)檢人員關(guān)閉了1b小機(jī)高壓蓄能器進(jìn)油門(mén)，致使1b小機(jī)跳閘，電泵帶負(fù)荷聯(lián)起，而不是正常啟動(dòng)。4、防范措施：1) 提高安全責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)決杜絕無(wú)票作業(yè)，運(yùn)行人員把關(guān)要嚴(yán)。2) 為了便于逐臺(tái)小機(jī)eh油系統(tǒng)消缺，已經(jīng)對(duì)各臺(tái)小機(jī)eh油供油加裝了分門(mén)，有機(jī)會(huì)應(yīng)更換小機(jī)eh油系統(tǒng)墊圈。3) 當(dāng)小機(jī)eh油系統(tǒng)發(fā)生泄漏時(shí)，應(yīng)在掌握異常情況后判斷系統(tǒng)允許維持運(yùn)行及處理的時(shí)間，及時(shí)地將電泵啟動(dòng)并入運(yùn)行，將小機(jī)退出后隔絕處理。在對(duì)事故處理方案不明確的情況下應(yīng)積極通知相關(guān)人員及領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商處理。4) 當(dāng)eh油系統(tǒng)大量漏油直接威脅到機(jī)組安全時(shí)應(yīng)果斷處理，保主機(jī)，隔絕故障點(diǎn)，并在事故處理告一段落后向上級(jí)匯報(bào)。三、 【案例三】輔機(jī)跳閘造成全廠停電后燒瓦1、事故經(jīng)過(guò)：2007年6 月 4 日 8 時(shí)，某廠兩臺(tái) 300mw 機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行，#1 機(jī)負(fù)荷 150mw，#2 機(jī)組負(fù)荷 250mw。 #1 機(jī)組因軸承振動(dòng)不正常，6kv 廠用電工作段仍由啟動(dòng)/備用變壓器供電。9 時(shí) 17 分#2 機(jī)突然跳閘，發(fā)出抗燃油(eh)油壓低、eh 油泵 c 泵跳閘、發(fā)電機(jī)失磁、汽輪機(jī)和發(fā)電機(jī)跳閘等訊號(hào)。汽輪機(jī)值班員立即搶合主機(jī)、小汽機(jī)直流事故油泵和發(fā)電機(jī)密封直流油泵，均啟動(dòng)正常。電氣值班員發(fā)觀#2 發(fā)一變組 2202 開(kāi)關(guān)跳閘，#2 廠高交 622a 開(kāi)關(guān)跳閘， 622b開(kāi)關(guān)紅綠燈不亮，6kva、6kvb 兩段自投不成功。9 時(shí) l8 分搶合 062a 開(kāi)關(guān)成功，汽機(jī)司機(jī)投入交流潤(rùn)滑油泵，停下直流潤(rùn)滑油泵。電氣值班員到現(xiàn)場(chǎng)檢查，負(fù)荷開(kāi)關(guān)已分閘，但沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn) 622b 開(kāi)關(guān)在合閘位置。然后搶合上 062b 開(kāi)關(guān)時(shí)，向#2 發(fā)電機(jī)送電，引起啟動(dòng)/備用變壓器差動(dòng)保護(hù)誤動(dòng)作使 2208、620a、620b 三側(cè)開(kāi)關(guān)跳，#1 機(jī)組失去廠用電跳閘，全廠停電。#2 機(jī)交流潤(rùn)滑油泵失壓，直流潤(rùn)滑油泵沒(méi)有及時(shí)投入而使部分軸瓦斷油。值班員先后切開(kāi) 061a、061b、062a、062b、060a、060b 開(kāi)關(guān)，于 9 時(shí) 21 分合 2208開(kāi)關(guān)成功。9 時(shí) 24 分合 620a 開(kāi)關(guān)成功，恢復(fù)a 段廠用電，但合 620b 開(kāi)關(guān)不成功。經(jīng)檢查處理，9 時(shí) 50 分合 620b 開(kāi)關(guān)，10 時(shí) 17 分就地操作合 062b 開(kāi)關(guān)成功，至此廠用電全部恢復(fù)正常。11 時(shí) 45 分#2 機(jī)掛閘，轉(zhuǎn)速迅速升至 120 轉(zhuǎn)/分，即遠(yuǎn)方打閘無(wú)效，就地打閘停機(jī)。11 時(shí) 48 分汽機(jī)再次掛閘，轉(zhuǎn)速自動(dòng)升至 800 轉(zhuǎn)/分，軸向位移 1.9mm，遠(yuǎn)方打閘不成功，就地打閘停機(jī)。12 時(shí) 10 分第三次掛閘，軸向位移從 0.7mm 升至 1.7mm，軸向位移保護(hù)動(dòng)作停機(jī)。事故后檢查發(fā)現(xiàn)#2 機(jī)組軸承損壞，其中#1、2、5、6 下瓦和推力瓦損壞嚴(yán)重，需要更換。2、原因分析：1) 事故直接原因是c抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氫退出運(yùn)行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)。2) 事故擴(kuò)大為全廠停電的原因：#2 機(jī) 6kv 廠用電 b 段 622b 開(kāi)關(guān)跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該開(kāi)關(guān)未跳開(kāi)，當(dāng)搶合062b 開(kāi)關(guān)時(shí)，啟/備變壓器差動(dòng)保護(hù)誤動(dòng)跳三側(cè)開(kāi)關(guān)，全廠失去廠用電。當(dāng)時(shí)，#l 機(jī)廠用電由啟/備變壓器供電，#1 機(jī)組被迫停機(jī)。啟/備變壓器高低側(cè) ct 特性不匹配，已發(fā)生差動(dòng)保護(hù)誤動(dòng)多次，未及時(shí)采取有效措施消除，亦是擴(kuò)大為全廠停電事故重要原因。3) #2 汽輪發(fā)電機(jī)組燒瓦原因：9 時(shí) 18 分 40 秒直流事故油泵停，而此后因搶合 062b 開(kāi)關(guān)造成全廠停電，交流油泵停運(yùn)，潤(rùn)滑油中斷燒瓦。3、暴露問(wèn)題：1) 運(yùn)行人員素質(zhì)低，判斷事故和處理事故能力不強(qiáng)。2) 安全管理不善。發(fā)生多起事故未能及時(shí)組織深入調(diào)查分析，按 三不放過(guò)原則嚴(yán)肅處理，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。運(yùn)行規(guī)程未明確規(guī)定，開(kāi)關(guān)紅綠燈不亮?xí)r如何檢查處理。運(yùn)行人員往往不是按規(guī)程而是由值長(zhǎng)或廠領(lǐng)導(dǎo)命令進(jìn)行重大操作或處理事故。廠領(lǐng)導(dǎo)直接干預(yù)運(yùn)行人員處理事故是錯(cuò)誤的。全廠停電后，#2 機(jī)組#6 瓦溫度曾達(dá) 101 度，軸向位移 1.9mm，運(yùn)方打閘失靈，汽機(jī)掛閘后轉(zhuǎn)速升高達(dá) 800轉(zhuǎn)/分，這些現(xiàn)象說(shuō)明機(jī)組處于不正常狀態(tài)，廠領(lǐng)導(dǎo)仍決定沖轉(zhuǎn)，是拼設(shè)備的體現(xiàn)。3) 設(shè)備管理不善，未能及時(shí)消除缺陷?？谷加托钅芷鳌?備變壓器差動(dòng)保護(hù)誤動(dòng)、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問(wèn)題，未及時(shí)處理，致使一般事故擴(kuò)大為全廠停電和損壞主設(shè)備重大事故。計(jì)算機(jī)缺陷不及時(shí)消除，不能把 9 時(shí) 19分 40 秒以后的數(shù)據(jù)資料打印下來(lái)，加深了分析事故難度。據(jù)反映，工作人員可擅自將重要保護(hù)退出運(yùn)行，未經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，限期恢復(fù)。4) 全廠停電時(shí)，不能迅速投入直流潤(rùn)滑油泵,造成燒瓦。4、采取措施：1) 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員的思想素質(zhì)和技術(shù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心和職業(yè)道德教育，提高運(yùn)行人員操作技術(shù)水平、判斷和處理事故能力。認(rèn)真對(duì)待事故和障礙，按三不放過(guò) 原則及時(shí)組織調(diào)查分析，真正吸取事故教訓(xùn)。對(duì)隱瞞事故真相的同志，給予教育和處理。2) 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。運(yùn)行規(guī)程不完善的要修改補(bǔ)充，不完善的內(nèi)容先以書(shū)面形式頒布執(zhí)行。運(yùn)行人員應(yīng)按規(guī)程操作和處理事故，廠領(lǐng)導(dǎo)不要干預(yù)運(yùn)行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設(shè)備。必須建立保護(hù)裝置管理制度，3) 落實(shí)責(zé)任制，重要保護(hù)和聯(lián)鎖裝置退出運(yùn)行時(shí)必須經(jīng)總工程師或廠領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并3.加強(qiáng)設(shè)備缺陷管理。堅(jiān)持定期輪換試驗(yàn)制度，設(shè)備缺陷要及時(shí)處理，暫時(shí)難于消除的缺陷要有防止發(fā)生事故具體措施，頒發(fā)到有關(guān)崗位執(zhí)行。四、 【案例四】電泵油溫高最終引起廠用電失去1、事故經(jīng)過(guò)：某電廠 3 號(hào)機(jī)組是一臺(tái) 300mw 機(jī)組，00：00，3 號(hào)機(jī)組帶 174mw 負(fù)荷運(yùn)行，當(dāng)時(shí)由于 b 汽動(dòng)給水泵因故障正在檢修，a 汽動(dòng)給水泵投手動(dòng)運(yùn)行，c 泵(電泵)投自動(dòng)運(yùn)行04：00：06，c 電動(dòng)給水泵發(fā)出工作油溫高一值報(bào)警信號(hào)； 04：00：4l，電動(dòng)給水泵又發(fā)出工作油溫高二值的報(bào)警信號(hào)，電動(dòng)給水泵跳閘，鍋爐水位迅速下降，rb 動(dòng)作，自動(dòng)切除上兩層火嘴，投第 4 層油槍，運(yùn)行人員搶合電泵，但沒(méi)有成功，將 a 小機(jī)出力調(diào)至最大，負(fù)荷降至 160 mw 左右； 04：0l：46，鍋爐水位下降至-301mm，運(yùn)行人員手動(dòng)調(diào)整增加a汽動(dòng)給水泵的轉(zhuǎn)速，鍋爐水位緩慢上升到一 165mm；04：04：09，電動(dòng)給水泵突然啟動(dòng)，鍋爐水位迅速上升；04：04：55，鍋爐水位上升到 259mm，運(yùn)行人員緊急手動(dòng)打跳電動(dòng)給水泵，但已來(lái)不及控制水位；04：05：06，由于鍋爐水位高達(dá) 279mm，鍋爐保護(hù) mft 動(dòng)作，鍋爐停爐，聯(lián)跳汽輪機(jī)；04：05：15，運(yùn)行人員手動(dòng)啟動(dòng)主機(jī)交流油泵；04：05：27，逆功率使發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)跳開(kāi)，廠用電自動(dòng)聯(lián)動(dòng)不成功，廠用電失去；04：05：29，主機(jī)交流油泵跳閘；04：05：37，運(yùn)行人員手動(dòng)倒廠用電成功，廠用電恢復(fù)； 04：05：43，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動(dòng)保安a1 成功；04：05：53，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動(dòng)保安a2 成功；04：06：03，運(yùn)行人員再次手動(dòng)試啟動(dòng)主機(jī)交流油泵成功；04：06：08，手動(dòng)試啟動(dòng)直流油泵；04：06：19，手動(dòng)停止主機(jī)直流油泵(沒(méi)將直流油泵設(shè)置到聯(lián)鎖位)；04：08：48，柴油發(fā)電機(jī)聯(lián)動(dòng)保安b 成功；04：08：49，主機(jī)交流油泵再次跳閘，直流油泵沒(méi)有聯(lián)動(dòng)；04：14：34，主機(jī)潤(rùn)滑油中斷，轉(zhuǎn)速下降到 0，盤(pán)車卡死，主機(jī)大瓦燒損。2、原因分析:1) 由于反沖洗措施未落實(shí)，使電動(dòng)給水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油溫升高致使電動(dòng)給水泵跳閘。2) 運(yùn)行人員在電動(dòng)給水泵跳閘后，迅速調(diào)整 a 汽動(dòng)給水泵，鍋爐水位上升過(guò)程中電動(dòng)給水泵又自啟動(dòng)，又由于從 6 kv 開(kāi)關(guān)到熱工 ccs 的電動(dòng)給水泵跳閘信號(hào)中斷，在電泵跳閘后 ccs 還保持電動(dòng)給水泵運(yùn)行信號(hào)，在鍋爐水位低情況下，ccs 自動(dòng)調(diào)整電動(dòng)給水泵轉(zhuǎn)速，使電動(dòng)給水泵轉(zhuǎn)速加至最大，鍋爐水位迅速上升，運(yùn)行人員手動(dòng)打跳電動(dòng)給水泵為時(shí)已晚，造成鍋爐水位高，mft動(dòng)作而停爐停機(jī)。3) 機(jī)組跳閘后，運(yùn)行人員手動(dòng)啟動(dòng)了主機(jī)交流油泵。但在發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)跳開(kāi)后，廠用電自動(dòng)聯(lián)動(dòng)不成功，廠用電失去，使交流油泵跳閘。在柴油發(fā)電機(jī)供保安段電源聯(lián)動(dòng)成功后，運(yùn)行人員再次啟動(dòng)了交流油泵，并手動(dòng)啟動(dòng)了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止時(shí)沒(méi)有將直流油泵放在自動(dòng)聯(lián)鎖位，使熱工連鎖失去作用；使得在后來(lái)交流油泵跳閘時(shí)直流油泵無(wú)法聯(lián)動(dòng)，造成汽輪機(jī)斷油燒瓦。3、暴露問(wèn)題:1) 在保護(hù)正確動(dòng)作時(shí)，應(yīng)相信機(jī)組設(shè)置的保護(hù)功能。對(duì)于 300mw 機(jī)組，一般都設(shè)計(jì)并配有 rb 即輔機(jī)故障減負(fù)荷功能，它是針對(duì)機(jī)組主要輔機(jī)故障采取的控制措施，當(dāng)主要輔機(jī)(如給水泵，送、引風(fēng)機(jī))發(fā)生故障，機(jī)組不能帶額定負(fù)荷時(shí)，快速降低機(jī)組負(fù)荷以維持機(jī)組正常運(yùn)行的措施。這次事故開(kāi)始時(shí)是由于工作油溫高引起電動(dòng)給水泵跳閘后，rb 已經(jīng)正確動(dòng)作，負(fù)荷降到了 160mw 以下，并自動(dòng)切除了上兩層火嘴，投上了第 4 層油槍，汽包水位也從最低的-300mitt 回升到165mm，而且這時(shí)電網(wǎng)也沒(méi)有過(guò)高的負(fù)荷要求，如果按照 rb 的控制指令先讓機(jī)組維持50的額定負(fù)荷運(yùn)行，同時(shí)檢查處理電動(dòng)給水泵的故障，待處理好后再啟動(dòng)電泵增加負(fù)荷，機(jī)組是不會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題的。2) 故障設(shè)備不應(yīng)盲目強(qiáng)行投入運(yùn)行。電動(dòng)給水泵在跳閘前發(fā)出過(guò)兩次工作油溫高的報(bào)警信號(hào)，表明電泵是因?yàn)楣ぷ饔蜏馗咛l的，在工作油溫高的問(wèn)題沒(méi)有處理和正常前電泵還處于故障狀態(tài)，對(duì)故障狀態(tài)下的設(shè)備進(jìn)行強(qiáng)行啟動(dòng)是不合適的；另外，電泵未按照正常的啟動(dòng)程序強(qiáng)行啟動(dòng)，以致造成轉(zhuǎn)速過(guò)高引起水位的大幅波動(dòng)。3) 運(yùn)行操作必須遵守操作規(guī)程。交、直流油泵的聯(lián)動(dòng)是保護(hù)汽輪機(jī)正常潤(rùn)滑、防止斷油燒瓦的重要手段之一，停下直流油泵時(shí)按規(guī)程要求應(yīng)將直流油泵置于自動(dòng)聯(lián)鎖的位置，以便在交流油泵停運(yùn)且油壓低于定值時(shí)能自動(dòng)聯(lián)動(dòng)直流油泵。機(jī)組跳閘后，運(yùn)行人員在試啟動(dòng)直流油泵后，停下直流油泵時(shí)沒(méi)有按規(guī)程將直流油泵放在聯(lián)動(dòng)位置上，以致交流油泵跳閘時(shí)不能聯(lián)動(dòng)直流油泵。4) 保護(hù)手段應(yīng)隨時(shí)保證完好可靠。應(yīng)該說(shuō)，為了防止機(jī)組斷油燒瓦，這臺(tái)機(jī)組設(shè)置了較為完善可靠的保護(hù)手段。首先有熱工低油壓聯(lián)鎖保護(hù)，只要在交流油泵運(yùn)行時(shí)，直流油泵置于聯(lián)鎖位，在交流油泵跳閘、油壓低時(shí)會(huì)自動(dòng)聯(lián)鎖啟動(dòng)直流油泵；第二是交、直流油泵的電氣硬聯(lián)鎖，是通過(guò)電氣硬接線實(shí)現(xiàn)交、直流油泵間的低油壓聯(lián)動(dòng)；第三是熱工低油壓強(qiáng)制聯(lián)鎖，這是采用 dcs 分散控制系統(tǒng)的一個(gè)特有保護(hù)功能，它是在系統(tǒng)組態(tài)時(shí)就將交、直流油泵設(shè)置為不論交流油泵是否在運(yùn)行，只要在油壓低到一定值時(shí)就自動(dòng)啟動(dòng)直流油泵。這 3 項(xiàng)保護(hù)如果都完好，應(yīng)該完全可以避免斷油燒瓦的事故發(fā)生。遺憾的是，由于運(yùn)行人員未將直流油泵置于聯(lián)鎖位、電氣硬聯(lián)鎖由于電纜未接好回路不通和熱工油壓低強(qiáng)制交、直流油泵啟動(dòng)的聯(lián)鎖因組態(tài)時(shí)信號(hào)點(diǎn)填寫(xiě)位置不正確，使得這 3 個(gè)保護(hù)全部失去作用，從而導(dǎo)致斷油燒瓦事故。 (5)在這次事故過(guò)程中還暴露出廠用電切換、保安段的負(fù)荷分配等問(wèn)題，進(jìn)一步說(shuō)明加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)管理、保持設(shè)備的健康水平是機(jī)組安全可靠運(yùn)行的重要保證。4 采取措施:1) 對(duì)廠用電切換、保安段的負(fù)荷分配及熱控保護(hù)等問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真檢查,盡快完善和合理.進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)管理、保持設(shè)備的健康水平。2) 強(qiáng)化對(duì)運(yùn)行人員的培訓(xùn)力度,提高事故處理能力。五、 【案例五】野蠻操作造成汽輪機(jī)燒瓦1、事故經(jīng)過(guò)：2002 年 10 月 16 日，某廠5 號(hào)機(jī)組小修后按計(jì)劃進(jìn)行啟動(dòng)。13 時(shí)機(jī)組達(dá)到?jīng)_轉(zhuǎn)條件，13 時(shí) 43 分達(dá)到額定轉(zhuǎn)速。司機(jī)在查看高壓?jiǎn)?dòng)油泵電機(jī)電流從沖轉(zhuǎn)前的280a 降到 189a 后于 13 時(shí) 49 分盤(pán)前停高壓?jiǎn)?dòng)油泵，盤(pán)前光子牌發(fā) 潤(rùn)滑油壓低停機(jī) 信號(hào)，機(jī)組自動(dòng)掉閘，交流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟。運(yùn)行人員誤認(rèn)為油壓低的原因是就地油壓表一次門(mén)未開(kāi)造成保護(hù)動(dòng)作機(jī)組掉閘，因此再次掛閘。14 時(shí) 14 分，在高壓?jiǎn)?dòng)油泵再次達(dá)到 190a 時(shí)，單元長(zhǎng)再次在盤(pán)前停高壓?jiǎn)?dòng)油泵。盤(pán)前光子牌再次發(fā) 潤(rùn)滑油壓低停機(jī) 信號(hào)，由于交流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟未復(fù)歸，交流潤(rùn)滑油泵未能聯(lián)啟，汽輪機(jī)再次掉閘。單元長(zhǎng)就地檢查發(fā)現(xiàn)五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機(jī)盤(pán)前發(fā)現(xiàn)六、七瓦溫度高至 90，立即破壞真空緊急停機(jī)處理。事故后經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓?jiǎn)?dòng)油泵出口逆止門(mén)時(shí)發(fā)現(xiàn)門(mén)板無(wú)銷軸。2、事故原因:1) 兩次停高壓?jiǎn)?dòng)油泵時(shí)均未嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的規(guī)定：檢查高壓?jiǎn)?dòng)油泵出口逆止閥前油壓達(dá)到 2.0mpa 后，緩慢關(guān)閉高壓?jiǎn)?dòng)油泵出口門(mén)后再停泵(實(shí)際運(yùn)行泵出口逆止閥不嚴(yán))。同時(shí)在停泵過(guò)程中未嚴(yán)密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤(rùn)滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復(fù)高壓?jiǎn)?dòng)油泵。2) 在第二次掛閘前對(duì)高壓?jiǎn)?dòng)油泵和交流潤(rùn)滑油泵的聯(lián)鎖未進(jìn)行復(fù)歸操作，造成低油壓時(shí)交流潤(rùn)滑油泵不能聯(lián)啟。3) 高壓?jiǎn)?dòng)油泵出口逆止門(mén)板無(wú)銷軸，造成門(mén)板關(guān)閉不嚴(yán)，主油泵出口門(mén)經(jīng)該門(mén)直接流回主油箱，使各軸承斷油。3 、暴露問(wèn)題:1) 燒瓦事故暴漏了當(dāng)值運(yùn)行人員操作中存在嚴(yán)重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責(zé)任心不強(qiáng)。規(guī)程規(guī)定；檢查高壓?jiǎn)?dòng)油2) 泵出口逆止閥前油壓達(dá)到 2.0mpa 后，緩慢關(guān)閉高壓?jiǎn)?dòng)油泵出口門(mén)后再停泵，同時(shí)在停泵過(guò)程中未嚴(yán)密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤(rùn)滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復(fù)高壓?jiǎn)?dòng)油泵。同時(shí)也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責(zé)不清、程序不明的混亂現(xiàn)象，如單元長(zhǎng)在盤(pán)前停高壓?jiǎn)?dòng)油泵。3) 暴漏了一些運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟，尤其是對(duì)主要測(cè)點(diǎn)位置不清的問(wèn)題，4) 暴漏了檢修工作中對(duì)設(shè)備隱患不摸底，設(shè)備檢修驗(yàn)收制度執(zhí)行不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯?wèn)題。像啟動(dòng)油泵出口門(mén)這樣的關(guān)鍵部位，缺乏必要的監(jiān)管。4、 采取措施:1) 希望廣大干部職工，認(rèn)真吸取事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)事故防范措施。2) 進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)反措實(shí)施細(xì)則，把各項(xiàng)反措內(nèi)容嚴(yán)格細(xì)化，切實(shí)落實(shí)到運(yùn)行、檢修的日常工作中，運(yùn)行要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，通過(guò)有效的組織措施和技術(shù)措施防止各類惡性事故的發(fā)生。3) 對(duì)潤(rùn)滑油系統(tǒng)，要采用明桿閥門(mén)，并標(biāo)有開(kāi)度指示、開(kāi)關(guān)方向指示和設(shè)有手輪止動(dòng)裝置。對(duì)高、低壓備用油泵和低油壓保護(hù)裝置要定期試驗(yàn)，保持良好的備用狀態(tài)。4) 應(yīng)當(dāng)看到公司系統(tǒng)習(xí)慣性違章的現(xiàn)象仍然存在。為使反習(xí)慣性違章得到完全遏制，要求各單位把反習(xí)慣性違章做為反事故斗爭(zhēng)的主要內(nèi)容。各單位要認(rèn)真審查各類規(guī)程，通過(guò)運(yùn)行規(guī)程規(guī)范運(yùn)行人員的各種操作。凡不符合運(yùn)行規(guī)程要求的均視為習(xí)慣性違章，加大懲罰力度。5) 認(rèn)真整頓運(yùn)行人員紀(jì)律，重新審查各級(jí)人員職責(zé)，凡職責(zé)不明、程序不清的指揮應(yīng)立即予以糾正。應(yīng)本著誰(shuí)指揮誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)操作誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)一指揮，分部實(shí)施組織好現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)行管理工作。6) 要加強(qiáng)檢修管理工作。對(duì)各項(xiàng)檢修工作內(nèi)容，要做到設(shè)備、人員、質(zhì)量評(píng)價(jià)的記載完整，對(duì)驗(yàn)收人更要做到有明確記載。7) 要加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作。運(yùn)行人員除必須熟悉本專業(yè)的系統(tǒng)外，同時(shí)必須熟悉主要測(cè)量點(diǎn)的信號(hào)來(lái)源，防止信號(hào)異常時(shí)產(chǎn)生誤判。8) 切實(shí)落實(shí)保護(hù)、聯(lián)鎖的投切制度，各種保護(hù)定值要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，堅(jiān)決不能發(fā)生拒動(dòng)、誤動(dòng)。六、 【案例六】檢修無(wú)票作業(yè)造成跑油燒瓦1、事件經(jīng)過(guò):2003 年5 月 30 日 17 時(shí) 10 分，某發(fā)電廠#2 機(jī)組運(yùn)行人員巡檢發(fā)現(xiàn)#2 機(jī)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴(yán)重 ，記缺陷，要求檢修消缺。5 月 31 日 7 時(shí) 52 分，檢修處理后（沒(méi)有工作票）申請(qǐng)驗(yàn)收該缺陷。5 月 31 日 15 時(shí) 09 分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒(méi)有同意驗(yàn)收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5 月 31 日 15 時(shí) 10 分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15 時(shí) 42 分 38 秒，#2 汽輪機(jī)突然跳閘，首出信號(hào) 潤(rùn)滑油壓低 ，主機(jī)交、直流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟，潤(rùn)滑油壓回升至 0.11mpa。高中壓主汽門(mén)、調(diào)門(mén)、高排逆止門(mén)聯(lián)關(guān)。爐 mft 動(dòng)作，a、b 一次風(fēng)機(jī)、a、b、c、d 磨煤機(jī)跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門(mén)動(dòng)作。 程跳逆功率 、 逆功率保護(hù) 未動(dòng)作。5 月 31日 15 時(shí) 43 分左右，檢修人員打電話通知運(yùn)行人員 快停#2 機(jī) ，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運(yùn)行人員，同時(shí)通知消防隊(duì)。15 時(shí) 43 分 32 秒，手啟空側(cè)直流油泵。15 時(shí) 43 分 06 秒，手動(dòng)將 6kv 廠用電切至#1 啟備變帶。15 時(shí) 43 分44 秒，手動(dòng)斷開(kāi)崤 222 開(kāi)關(guān)，解列#2 發(fā)電機(jī)。15 時(shí) 44 分 18 秒，手動(dòng)啟電泵。15 時(shí) 45 分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15 時(shí) 42 分 41 秒，油位-89mm；15 時(shí) 43 分 13 秒，油位-340mm（熱工測(cè)量最低限）。15 時(shí) 44 分 13秒，主機(jī)潤(rùn)滑油壓開(kāi)始下降，15 時(shí) 45 分 37 秒，油壓到 0mpa。15 時(shí) 45 分 32秒，轉(zhuǎn)速 2500r/min，瓦溫由 60開(kāi)始上升。15 時(shí) 46 分 02 秒，轉(zhuǎn)速 2350r/min，瓦溫上升至 160（滿檔）。15 時(shí) 45 分 50 秒，主機(jī)軸承振動(dòng)至滿檔(150um 滿檔)，軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火，同時(shí)充 co2。15 時(shí) 46 分 24 秒，手動(dòng)開(kāi)啟真空破壞門(mén)，停 b 真空泵運(yùn)行，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)速 2256r/min，當(dāng)時(shí)真空 88.35kpa（das畫(huà)面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機(jī)真空下降緩慢，退主機(jī)汽封。15 時(shí)46 分，值長(zhǎng)令拉開(kāi)崤 222 甲刀閘，解備廠 62a、廠 62b 開(kāi)關(guān)。15 時(shí) 48 分 11 秒，氫壓（0.28mpa）開(kāi)始下降，15 時(shí) 53 分 05 秒，氫壓到零。15 時(shí) 48 分 35 秒，a空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15 時(shí) 50 分 10 秒，關(guān)閉電動(dòng)主閘門(mén)。15 時(shí) 50 分 14 秒，a 氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15 時(shí) 51 分 42 秒，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到零。15 時(shí) 54 分 11 秒，空側(cè)密封油壓到零。15時(shí)56分，停止直流潤(rùn)滑油泵、交流潤(rùn)滑油泵運(yùn)行。15時(shí) 58 分 48 秒，停止空側(cè)直流密封油泵、a、b 氫側(cè)密封油泵、a、b 空側(cè)密封油泵運(yùn)行。16 時(shí) 36 分，停 a 凝泵運(yùn)行。16 時(shí) 42 分，停 a 凝升泵。17 時(shí) 30 分，切換閥處理完。18 時(shí) 40 分，油位補(bǔ)至 0 位。20 時(shí) 30 分，回油窗處理完。20 時(shí)42 分，啟直流潤(rùn)滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337 毫米，同時(shí)發(fā)現(xiàn)#9 瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補(bǔ)油，處理#9 瓦管道泄漏。20 時(shí) 56 分處理好。油位補(bǔ)至-50mm，啟直流潤(rùn)滑油泵。21 時(shí) 03 分，啟主機(jī)交流潤(rùn)滑油泵，停直流潤(rùn)滑油泵。21 時(shí) 12 分，啟 b 頂軸油泵，開(kāi)始手動(dòng)盤(pán)車。6 月 1 日 5 時(shí) 34 分，轉(zhuǎn)子盤(pán)轉(zhuǎn) 180 度。截至 6 月 2 日 11 時(shí) 35 分，轉(zhuǎn)子已盤(pán)轉(zhuǎn) 3 圈。2、原因分析：1) 檢修人員無(wú)票作業(yè)，對(duì)冷油器切換閥結(jié)構(gòu)不了解，造成盲目檢修，跑油，燒瓦，2) 運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，明知檢修人員要對(duì)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油缺陷進(jìn)行處理，既沒(méi)有再現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視漏油情況，也不向檢修要工作票，對(duì)于這樣嚴(yán)重的缺陷，為作好事故預(yù)想。3) 汽輪機(jī)跳閘，逆功率保護(hù)拒動(dòng)的情況下，運(yùn)行人員仍按照習(xí)慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機(jī)被電網(wǎng)拖動(dòng)運(yùn)行了 66 秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大。3、暴露問(wèn)題：1) 兩票三制 管理松懈，致使出現(xiàn)無(wú)票作業(yè)，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程中熱力機(jī)械工作票制度對(duì)同一項(xiàng)檢修工作兩次無(wú)票進(jìn)行工作，可見(jiàn) 兩票三制的管理流于形式。2) 缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類不明確，責(zé)任未落實(shí)。缺陷和工作票不對(duì)應(yīng)3) 技術(shù)管理存在盲點(diǎn)，消缺工作不及時(shí)。對(duì)重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。事故發(fā)生時(shí)，逆功率保護(hù)裝置拒動(dòng)。雖然成套逆功率保護(hù)、逆功率保護(hù)由于原理性缺陷，從機(jī)組投產(chǎn)基本沒(méi)有正確動(dòng)作過(guò)。對(duì)于保護(hù)裝置不能正確動(dòng)作，有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對(duì)于保護(hù)拒動(dòng)后不能及時(shí)解列機(jī)組所產(chǎn)生的危害，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行分析。更沒(méi)有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運(yùn)行人員。以至于在低油壓保護(hù)動(dòng)作后，因逆功率保護(hù)拒動(dòng)，擴(kuò)大了事故。4) 人員責(zé)任心差，習(xí)慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗(yàn)工作。違反了防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求第 10.2.2 條 油系統(tǒng)進(jìn)行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時(shí)，應(yīng)在班長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下按操作票順序緩慢進(jìn)行操作，操作中嚴(yán)密監(jiān)視潤(rùn)滑油壓的變化，嚴(yán)防切換操作過(guò)程中斷油 的要求。運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)無(wú)票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止，反而給予默認(rèn)，無(wú)形中慫恿了檢修無(wú)票工作。5) 培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、有效性。運(yùn)行人員對(duì)機(jī)組 低油壓保護(hù) 的原理不熟悉，在低油壓保護(hù)動(dòng)作，汽輪機(jī)跳閘，逆功率保護(hù)拒動(dòng)的情況下，運(yùn)行人員仍按照習(xí)慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機(jī)被電網(wǎng)拖動(dòng)運(yùn)行了 66 秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大。4、防范措施：1) 1.加強(qiáng)管理，提高人員責(zé)任心。對(duì)設(shè)備管理、 兩票三制 管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，及時(shí)予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實(shí)施 一級(jí)對(duì)一級(jí)管理，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的管理，使安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落實(shí)到位。2) .嚴(yán)格執(zhí)行 兩票三制 ，杜絕習(xí)慣性違章。嚴(yán)格按照運(yùn)行規(guī)程和防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求規(guī)定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習(xí)慣性違章行為。開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，規(guī)范作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和危險(xiǎn)點(diǎn)分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。3) 加強(qiáng)培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對(duì)性、有效性。開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、事故預(yù)想、反事故演習(xí)等多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運(yùn)行人員熟悉設(shè)備運(yùn)行特性，加強(qiáng)自身的防范意識(shí)，提高把關(guān)能力和事故處理能力。4) 及時(shí)制定、修改規(guī)程。要定期進(jìn)行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時(shí)修訂運(yùn)行規(guī)程，使運(yùn)行人員有章可循，按章辦事。七、 【案例七】小機(jī)油箱油位低造成小機(jī)跳閘1、事件經(jīng)過(guò)：2007年11月06日16：24分，某廠#4機(jī)組聽(tīng)見(jiàn)汽機(jī)房瞬間有一聲異音，發(fā)現(xiàn)4b汽泵跳閘，電泵聯(lián)啟，機(jī)組控制方式自行切至tf方式，rb動(dòng)作，f制粉系統(tǒng)跳閘，給水二級(jí)自動(dòng)解除。16：24 解除電泵備用方式，快速增加電泵勺管至電泵最大出力，關(guān)電泵再循環(huán)調(diào)整門(mén)；解4a汽泵自動(dòng)，用4a汽泵控制總給水流量在1200t/h。匯報(bào)值長(zhǎng)。16：28 發(fā)現(xiàn)分離器出口溫度快速上漲，最高漲至441度，手動(dòng)停止e制粉系統(tǒng)。16：31 分離器出口溫度開(kāi)始下降，機(jī)組各參數(shù)恢復(fù)正常，減電泵流量至470t/h，投給水二級(jí)自動(dòng)。啟動(dòng)d制粉系統(tǒng)，升負(fù)荷至420mw，投協(xié)調(diào)。檢查4b汽泵跳閘原因，無(wú)熱工跳閘信號(hào)，就地檢查無(wú)異常，懷疑為就地調(diào)節(jié)油系統(tǒng)動(dòng)作所致。18：00重新掛閘沖車至800r/min，就地檢查發(fā)現(xiàn)調(diào)速油壓波動(dòng)較大，隨之壓力由0.85波動(dòng)至0.65mpa左右時(shí)小機(jī)再次掉閘。于是分析小機(jī)油壓波動(dòng)原因，發(fā)現(xiàn)4b小機(jī)#2油泵電流擺動(dòng)較大（約有5a左右），將油泵倒為#1油泵運(yùn)行電流仍擺動(dòng)，排除了油泵故障。此時(shí)發(fā)零米小機(jī)油站蓄能器處撞管很劇烈，立即找活扳手將蓄能器隔絕并泄油壓，蓄能器處撞管隨即消失。至13.7米處觀察小機(jī)油壓波動(dòng)現(xiàn)象減小，于是懷疑小機(jī)蓄能器漏氮?dú)鈱?dǎo)致油系統(tǒng)帶氣引起油壓波動(dòng)，于是將調(diào)節(jié)油、潤(rùn)滑油系統(tǒng)進(jìn)行了放空氣。21：00為了確認(rèn)是否為蓄能器損壞，檢查蓄能器充氮壓力，同時(shí)維護(hù)人員懷疑油泵出口潤(rùn)滑油節(jié)流閥故障，于是開(kāi)票處理。7日2:00汽機(jī)點(diǎn)檢檢查完4b小機(jī)主油泵出口母管節(jié)流閥，系統(tǒng)恢復(fù)，押回工作票，啟b主油泵，油壓波動(dòng)，啟a主油泵，停b主油泵，油壓依然波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)主油泵電流偏低且波動(dòng)，停泵，繼續(xù)檢查小機(jī)油系統(tǒng)，將小機(jī)就地磁翻板油油位計(jì)下部考克門(mén)手柄由與閥門(mén)位置平行板至垂直又板至平行后，油位計(jì)顯示由810mm降為350mm，確認(rèn)小機(jī)油位低，將小機(jī)油箱補(bǔ)油至780mm，啟a主油泵后油壓波動(dòng)現(xiàn)象消失。7日03:25分4b小機(jī)掛閘沖車。03:30分4b小機(jī)轉(zhuǎn)速升至800 r/min暖機(jī)。03:45分4b小機(jī)轉(zhuǎn)速升至2800 r/min暖機(jī)。04:05分4b小機(jī)恢復(fù)正常運(yùn)行，退出電泵運(yùn)行，投入備用。2、原因分析：小機(jī)油箱油位低，導(dǎo)致油泵入口吸氣、工作不正常，是造成本次小機(jī)跳閘的直接原因。小機(jī)油位計(jì)下部考克門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)是造成小機(jī)油位顯示虛高的原因。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查小機(jī)沒(méi)有泄漏情況，檢查工作票情況；有過(guò)4b油箱漏點(diǎn)處理、小機(jī)油箱加裝負(fù)壓表、小機(jī)排煙機(jī)加裝節(jié)流孔板、小機(jī)潤(rùn)滑油濾網(wǎng)漏點(diǎn)處理、小機(jī)冷油器排空門(mén)漏點(diǎn)處理等票，8月份至10月份共有5次由于小機(jī)油中含水不合格濾油的票，但沒(méi)有小機(jī)油位計(jì)檢修操作的票。油位由810mm降為350mm大約有2噸左右的油，由于小機(jī)的運(yùn)行和濾油工作不會(huì)消耗這么多油，油位下降應(yīng)為基建期間將油箱油位補(bǔ)至正常后，油位計(jì)閥門(mén)被關(guān)閉，清理油箱后補(bǔ)油未補(bǔ)至正常油位。因此4b小機(jī)一直維持實(shí)際油位低、顯示油位高的狀況。3、暴露問(wèn)題：1) 運(yùn)行專業(yè)技術(shù)管理不到位，對(duì)于油位計(jì)閥門(mén)的真實(shí)狀態(tài)不清楚，4b小機(jī)的補(bǔ)油量無(wú)進(jìn)行定期盤(pán)查，沒(méi)有能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2) 機(jī)組檢修時(shí)的項(xiàng)目安排有漏項(xiàng)，有些重大缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)機(jī)組的安全運(yùn)行留下隱患.4、采取措施：1) 認(rèn)真監(jiān)盤(pán)，勤翻畫(huà)面，尤其是主機(jī)及重要輔機(jī)的參數(shù)畫(huà)面應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)視。2) 注意觀察運(yùn)行參數(shù)變化，做到對(duì)參數(shù)的運(yùn)行值應(yīng)心中有數(shù)，特別是對(duì)油位、水位、電流、壓力、振動(dòng)、軸承溫度等重要參數(shù)變化要加強(qiáng)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。3) 設(shè)備部點(diǎn)檢應(yīng)加強(qiáng)對(duì)油箱油位計(jì)變化的分析，安排檢修項(xiàng)目時(shí)，增加對(duì)油位計(jì)、水位計(jì)取樣門(mén)的開(kāi)關(guān)狀態(tài)檢查，檢修。4) 增加小機(jī)油箱遠(yuǎn)傳超聲波變送器，并遠(yuǎn)方至主控監(jiān)視，做到雙重。5) 由于4b小機(jī)就地磁翻板油油位計(jì)下部考克門(mén)用于表示閥門(mén)開(kāi)關(guān)的標(biāo)記較模糊，針對(duì)此種情況從新標(biāo)記此門(mén)的開(kāi)關(guān)位置，并檢查其余小機(jī)的油系統(tǒng)閥門(mén)，在確保位置正確的情況下對(duì)開(kāi)關(guān)的標(biāo)記較模糊的閥門(mén)重新標(biāo)記開(kāi)關(guān)位置，并將油系統(tǒng)的手柄摘除，并集中統(tǒng)一放置。6) 舉一反三，對(duì)主機(jī)，小機(jī)等設(shè)備建立，健全相關(guān)臺(tái)帳，通過(guò)認(rèn)真對(duì)比，分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，確保設(shè)備的安全運(yùn)行。八、 【案例八】真空下降運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)不及時(shí)1、事件經(jīng)過(guò)： 2007年5月29日，某沿海電廠#1機(jī)組。 16：28分汽機(jī)專工進(jìn)入控制室發(fā)現(xiàn)三號(hào)機(jī)真空較低，檢查sis趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)高壓凝汽器真空自15：20分-91.21kpa持續(xù)下降到-88.39kpa，監(jiān)盤(pán)發(fā)現(xiàn)低壓缸排汽溫度上升，低壓缸噴水減溫調(diào)整門(mén)逐漸開(kāi)大，凝汽器外圈循環(huán)水溫升14，出水36.03。由于凝汽器內(nèi)圈二次濾網(wǎng)人孔已經(jīng)封堵，海水漏量減少，懷疑有漏真空的地方，立即派人到就地檢查a真空泵運(yùn)行正常，檢查備用真空泵正常，啟動(dòng)真空泵3b，高壓凝汽器真空繼續(xù)緩慢下降。同時(shí)與專工檢查凝汽器內(nèi)圈汽側(cè)抽汽門(mén)關(guān)閉，水側(cè)內(nèi)圈水室真空泵入口門(mén)關(guān)閉嚴(yán)密，外圈打開(kāi)，6.9米系統(tǒng)無(wú)異常。至0米就地繼續(xù)檢查，發(fā)現(xiàn)水室真空泵排氣管口向內(nèi)抽氣，立即開(kāi)大水室真空泵注水門(mén)。開(kāi)大其注水門(mén)后水室真空泵排氣管口開(kāi)始排氣，凝汽器真空明顯回升，最后升至-91.41kpa。16：36機(jī)組真空穩(wěn)定后，停止3b真空泵。2、原因分析：異常前水室真空泵電流36.82a，異常后水室真空泵電流降至19.7a。由于交接班時(shí)將水室真空泵補(bǔ)充水量關(guān)小，隨著泵運(yùn)行汽水的損失，水室真空泵水環(huán)破壞，造成空氣由水室真空泵倒流入高壓凝汽器外圈水室，造成虹吸破壞。高壓凝汽器外圈水室循環(huán)水充滿度下降后，凝汽器換熱面積減小，從而表現(xiàn)出循環(huán)水溫升變化不大，凝汽器端差增加，主機(jī)高壓凝汽器真空緩慢下降的現(xiàn)象。因此凝汽器虹吸破壞是此次汽機(jī)真空下降的主要原因。（參數(shù)變化如下： 15：20分機(jī)組真空開(kāi)始下降前：凝汽器入口循環(huán)水溫22.4，壓力0.10mpa，外圈出口循環(huán)水溫34.76，壓力0.012mpa，排汽溫度45.72，凝結(jié)水溫度44.71，真空-93.0/-91.2 kpa，水室真空泵電流36.82a。15：20分凝汽器入口循環(huán)水溫22.4，壓力0.10mpa，外圈出口循環(huán)水溫34.76，壓力0.012mpa，排汽溫度45.72，凝結(jié)水溫度44.71，真空-93.0/-91.2 kpa，水室真空泵電流36.82a。16：00分接班時(shí)：凝汽器外圈出口循環(huán)水溫35.14，壓力0.012mpa，排汽溫度48.54，凝結(jié)水溫度47.74，真空-92.9/-89.5 kpa，水室真空泵電流21.11a。發(fā)現(xiàn)真空異常時(shí)真空已降至-92.7/-88.4 kpa，凝汽器外圈出口循環(huán)水溫36.03，排汽溫度49.65，凝結(jié)水溫度48.67。循環(huán)水溫升由12增至14，凝汽器端差10.9由增至13.6。）3、暴露問(wèn)題：1) 運(yùn)行監(jiān)盤(pán)不夠認(rèn)真，對(duì)機(jī)組真空、凝汽器端差、循環(huán)水溫升變化缺乏感知。責(zé)任心有待進(jìn)一步加強(qiáng)。2) “兩票三制”執(zhí)行的不好，交接班時(shí)對(duì)有關(guān)的操作缺乏溝通，這樣會(huì)對(duì)機(jī)組的安全運(yùn)行帶來(lái)很大的困難。4、采取措施：1) 加強(qiáng)交接班的制度管理，規(guī)范日志記錄工作。2) 水室真空泵運(yùn)行期間注意其電流變化，發(fā)現(xiàn)大幅下降應(yīng)首先檢查水室真空泵工作狀態(tài)，并注水。防止倒吸現(xiàn)象的發(fā)生。3) 聯(lián)系汽機(jī)專業(yè)更換損壞的注水門(mén)后壓力表（應(yīng)是帶負(fù)壓指示的聯(lián)程壓力表），發(fā)現(xiàn)就地壓力表?yè)p壞及時(shí)添缺陷。4) 運(yùn)行認(rèn)真監(jiān)盤(pán)，并注意機(jī)組真空、凝汽器端差、循環(huán)水溫升變化。發(fā)現(xiàn)機(jī)組真空異常下降、排氣溫度和凝結(jié)水溫度異常上升應(yīng)立即查找原因及時(shí)處理。九、 【案例九】表計(jì)不準(zhǔn) 責(zé)任心不強(qiáng)造成汽缸進(jìn)水1、事件經(jīng)過(guò)：2005年8月23日1時(shí)某廠#1機(jī)組，1時(shí)20分副司機(jī)對(duì)停運(yùn)的1機(jī)組進(jìn)行檢查，覺(jué)得凝汽器的水位偏低(表計(jì)顯示450mm)，開(kāi)啟了凝結(jié)器的補(bǔ)水一次門(mén)（二次門(mén)處于常開(kāi)狀態(tài)），當(dāng)水位補(bǔ)至950時(shí)，手動(dòng)將該補(bǔ)水一次門(mén)關(guān)閉（未使用加力桿壓關(guān)）。3時(shí)50分運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)凝結(jié)器電接點(diǎn)水位計(jì)顯示在1050，坐了一會(huì)兒水位計(jì)讀數(shù)沒(méi)有發(fā)生變化（因?yàn)樵撍槐碇伙@示1050，其最大顯示值1200就不顯示了，這一點(diǎn)表計(jì)特性，該運(yùn)行人員不知道），認(rèn)為沒(méi)什么問(wèn)題了，于5時(shí)看到凝結(jié)器的水位仍在1050，認(rèn)為一切正常，從此刻起，放棄對(duì)凝結(jié)器水位和金屬溫度的監(jiān)視以及上、下水位計(jì)的校對(duì)工作，值班精神不佳，打了瞌睡，直到6時(shí)40分，該運(yùn)行人員從集控出來(lái)抄汽缸溫度時(shí)，發(fā)現(xiàn)1機(jī)組大氣釋放閥冒汽，即將情況匯報(bào)班長(zhǎng)，此時(shí)排汽溫度81，差脹1.2，軸向位移-1.2，6時(shí)50分又告1機(jī)組盤(pán)車自跳。汽機(jī)班長(zhǎng)組織了人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查和人工盤(pán)車的自投工作，但人工定盤(pán)難度大，四個(gè)人每次才能轉(zhuǎn)動(dòng)10度左右。8月24日0時(shí)40分，盤(pán)車電流14a，擺動(dòng)0.6a。7時(shí)，盤(pán)車電流14a，擺動(dòng)0.3a。由于#1機(jī)盤(pán)車的電流和擺動(dòng)均未發(fā)生太大變化，加之#1機(jī)頭沒(méi)有大軸晃度測(cè)量裝置(只能以盤(pán)車電流及其擺動(dòng)情況判斷)遂根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)初步判斷轉(zhuǎn)子應(yīng)未產(chǎn)生塑性彎曲。8月26日，接中調(diào)通知，#1、#2機(jī)可停備一段較長(zhǎng)時(shí)間。27日，考慮到#1機(jī)組已多年未大修，決定進(jìn)行一次揭缸檢查。8月29日，揭缸檢查發(fā)現(xiàn)，在汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子與發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子聯(lián)軸器螺栓未松的情況下，汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子最大彎曲度部位在第6級(jí)后，彎曲度為0.615m，汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子葉輪瓢偏度最大的部位在調(diào)節(jié)級(jí)葉輪進(jìn)汽側(cè)，瓢偏度為0.39mm，松開(kāi)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子與發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子聯(lián)軸器螺栓，測(cè)量?jī)陕?lián)軸器中心，下張口0.005mm，轉(zhuǎn)子已嚴(yán)重彎曲。2、原因分析：1) 停止補(bǔ)水后（未使用加力桿壓關(guān)）對(duì)凝汽器水位繼續(xù)上漲至105omm沒(méi)有引起警覺(jué)，不按規(guī)定去現(xiàn)場(chǎng)檢查、核對(duì)，僅憑集控室水位指示無(wú)變化，就作出水位正常的錯(cuò)誤判斷，是這次子嚴(yán)重彎曲事故的主要原因2) 因?yàn)樵撍槐碇伙@示1050，其最大顯示值1200就不顯示了，這一點(diǎn)表計(jì)特性，該運(yùn)行人員不知道。造成不負(fù)責(zé)任的誤判斷。3) #1機(jī)組的凝汽器水位沒(méi)有高水位報(bào)警裝置，違反了防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求。3、暴露問(wèn)題：1) 勞動(dòng)紀(jì)律松懈，運(yùn)行人員工作時(shí)間在現(xiàn)場(chǎng)睡覺(jué)，無(wú)人管理2) #1機(jī)組的凝汽器水位沒(méi)有高水位報(bào)警裝置，違反了防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求。3) 頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有關(guān)于50mw汽輪機(jī)停機(jī)后凝汽器水位應(yīng)維持多高的具體要求。4、采取措施：1) 完善各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)運(yùn)行規(guī)程、檢修規(guī)程進(jìn)行審查修訂；2) 切實(shí)加強(qiáng)安全性評(píng)價(jià)整改工作，認(rèn)真對(duì)照防止電力生產(chǎn)重大事故的25項(xiàng)重點(diǎn)要求，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃；3) 對(duì)#1機(jī)組的凝汽器水位沒(méi)有高水位報(bào)警裝置問(wèn)題，理解整改。4) 嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律管理，整頓生產(chǎn)秩序5) 加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)管理，提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。十、 【案例八】邏輯清楚盲目操作1、事件經(jīng)過(guò)：2005年3月28日14時(shí)12分，某廠#1機(jī)組。儀控人員處理完#1機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口母管壓力開(kāi)關(guān)通道故障缺陷后，聯(lián)系運(yùn)行人員進(jìn)行主機(jī)潤(rùn)滑油泵聯(lián)鎖試驗(yàn)，運(yùn)行人員開(kāi)啟主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口壓力試驗(yàn)電磁閥10mav21aa021，主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口母管壓力開(kāi)關(guān)10mav21cp001小于430kpa報(bào)警發(fā)出，備用中的12主油泵及直流事故油泵聯(lián)啟正常，14時(shí)13分06秒，關(guān)主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口壓力試驗(yàn)電磁閥10mav21aa021，主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口母管壓力開(kāi)關(guān)10mav21cp001大于430kpa信號(hào)返回，#1機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口母管壓力開(kāi)10mav21cp001閃發(fā)通道故障報(bào)警。14時(shí)13分23秒，運(yùn)行人員手動(dòng)停運(yùn)12主油泵，同時(shí)發(fā)現(xiàn)11主油泵也停運(yùn)，主機(jī)潤(rùn)滑油母管壓力低開(kāi)關(guān)10mav42cp016、cp017、cp018動(dòng)作，潤(rùn)滑油母管壓力低保護(hù)動(dòng)作，汽機(jī)跳閘，14時(shí)13分31秒，手啟11主油泵，14時(shí)13分33秒，發(fā)電機(jī)逆功率短延時(shí)保護(hù)動(dòng)作，發(fā)電機(jī)解列。2、原因分析：進(jìn)行主機(jī)潤(rùn)滑油系統(tǒng)低油壓聯(lián)鎖試驗(yàn)，在畫(huà)面上關(guān)閉主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口壓力試驗(yàn)電磁閥10mav21aa021后，#1主油泵將在主油泵出口母管壓力正常后延時(shí)5秒自動(dòng)停運(yùn)，因運(yùn)行人員不清楚熱工控制邏輯，認(rèn)為應(yīng)將原來(lái)的備用泵（#2主油泵）手動(dòng)停運(yùn)，造成兩臺(tái)主油泵全停，觸發(fā)主機(jī)潤(rùn)滑油壓力低保護(hù)。根據(jù)熱工控制邏輯，聯(lián)泵正常后，關(guān)主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口壓力試驗(yàn)電磁閥，#1主油泵延時(shí)5秒后會(huì)自動(dòng)停運(yùn)，而當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)熱工控制邏輯不熟悉，不知道關(guān)壓力試驗(yàn)電磁閥后#1油泵會(huì)自動(dòng)停運(yùn)，從而手動(dòng)停運(yùn)聯(lián)啟的#2主油泵，導(dǎo)致兩臺(tái)油泵幾乎同時(shí)停運(yùn)，最終導(dǎo)致機(jī)組掉閘。#1機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油泵出口母管壓力開(kāi)關(guān)10mav21cp001閃發(fā)通道故障報(bào)警。3、暴露問(wèn)題：1) 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)操作票（或沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行），誤操作是主要原因2) 運(yùn)行人員對(duì)于熱控邏輯不了解，想當(dāng)然的盲目操作。3) 儀控人員處理障缺陷不徹底，留下隱患。4、采取措施