EAPC指南解讀(李小梅).ppt

北京軍區(qū)總醫(yī)院 李小梅,癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于循證醫(yī)學(xué)的推薦,主要內(nèi)容,EAPC指南簡(jiǎn)介 主要推薦內(nèi)容,關(guān)于EAPC European Association for Palliative Care,全稱：歐洲姑息治療學(xué)會(huì) 成立于1988年12月12日 1998年被授予NGO地位，并轉(zhuǎn)化為Onlus（具有社會(huì)效用的非盈利組織）。,關(guān)于EAPC指南,系統(tǒng)綜述與Meta分析,系統(tǒng)綜述（systematic review）被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。 Meta分析（Meta-analysis）作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過(guò)去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。,綜述,Meta-分析,系統(tǒng)綜述,主要內(nèi)容（共16項(xiàng)）,第二階梯藥物 首選的第三階梯藥物 關(guān)于阿片滴定 阿片藥物轉(zhuǎn)換 鎮(zhèn)痛效能比 美沙酮的作用 透皮吸收的劑型 其它給藥途徑 爆發(fā)痛的治療,阿片相關(guān)性嘔吐的治療 阿片相關(guān)性便秘的治療 阿片所致CNS癥狀的治療 腎衰患者的阿片藥物應(yīng)用 對(duì)乙酰氨基酚和NSAID與第三階梯藥物的聯(lián)合應(yīng)用 神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物 阿片類藥物的脊髓給藥,引言及附言,1. 第二階梯藥物,輕至中度疼痛及規(guī)律口服Aceta或NSAID仍不能滿意控制者，聯(lián)合二階梯藥物可增效。 低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）可視為第二階梯藥物。 對(duì)于輕至中度疼痛患者，數(shù)據(jù)支持首選第二階梯藥物為初始治療。,1. 第二階梯藥物,2. 第三階梯藥物,口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療。,3. 阿片滴定,即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定。 無(wú)論采用這兩種劑型中的哪一種進(jìn)行阿片劑量滴定，都應(yīng)按需給予即釋型阿片做為補(bǔ)充藥物治療爆發(fā)痛。,Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink PC.Immediate- or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients: a randomized,double-blind trial. Pain 2003; 101: 19398.,4.阿片的透皮吸收劑型,芬太尼和丁丙諾啡貼劑可作為口服阿片的替代藥物。 芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療是無(wú)創(chuàng)、有效的，對(duì)于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第三階梯藥物中的更好選擇。,一般被看作是口服嗎啡的替代藥物，但藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、半衰期長(zhǎng)且不可預(yù)期，需施行謹(jǐn)慎的個(gè)體化滴定策略 ； 口服美沙酮常作為阿片轉(zhuǎn)換時(shí)的藥物選擇； 美沙酮應(yīng)由有使用經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師使用。,5.關(guān)于美沙酮,概念：在合理滴定藥物劑量的前提下，首選的阿片類藥物不能在療效和副作用方面達(dá)到最佳平衡時(shí)，需換用另一種第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的臨床過(guò)程。 理論基礎(chǔ)：各種阿片類藥物之間存在不完全交叉耐受性。 推薦：患者應(yīng)用第三階梯藥物止痛時(shí)，如疼痛不能有效控制，且副作用嚴(yán)重和/或難以有效治療時(shí)，可能會(huì)從阿片轉(zhuǎn)換獲益。,6.阿片轉(zhuǎn)換,7.阿片類藥物的相對(duì)鎮(zhèn)痛效能,8.其它給藥途徑,不能口服或無(wú)法應(yīng)用透皮貼劑者，可首選皮下給藥途徑； 合并皮下給藥的禁忌癥時(shí)，應(yīng)考慮靜脈給藥。 需要迅速控制疼痛時(shí)，宜用嗎啡靜脈滴定。,9.爆發(fā)痛的阿片類藥物治療,因未控基礎(chǔ)性疼痛所致的疼痛加重，給予即釋型口服阿片藥物治療，但要首先對(duì)每日按時(shí)服用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，而不是一味增加解救治療的劑量。 口服即釋阿片、經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆發(fā)痛。 經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的芬太尼起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，因此有時(shí)與口服即釋阿片類藥物相比更有優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于預(yù)期性爆發(fā)痛，可在誘發(fā)動(dòng)作開(kāi)始前20-30分鐘給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，以預(yù)防爆發(fā)痛的出現(xiàn)。,10.阿片相關(guān)性惡心嘔吐,沒(méi)有嘔吐癥狀的腫瘤患者用阿片治療時(shí)，惡心 嘔吐的發(fā)生率在40%以上。 由于阿片治療并非肯定出現(xiàn)這一副作用，因此一般不需要常規(guī)給予預(yù)防性止吐藥物。 有效藥物包括胃復(fù)安、氟哌啶醇、苯海拉明等。 持續(xù)惡心也可考慮給予5-HT3受體拮抗劑。,11.阿片相關(guān)性便秘,應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑預(yù)防阿片相關(guān)性便秘。 尚無(wú)證據(jù)表明哪一種通便藥物更有優(yōu)勢(shì)。 對(duì)于頑固性便秘，不同機(jī)制的藥物聯(lián)合治療比單藥效果好。 傳統(tǒng)通便藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮皮下注射甲基納曲酮。,12.阿片所致的CNS癥狀,表現(xiàn)為低水平意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害以及過(guò)度興奮等； 哌醋甲酯可用于改善阿片相關(guān)性過(guò)度鎮(zhèn)靜，但治療窗很窄； 出現(xiàn)阿片相關(guān)性神經(jīng)毒性反應(yīng)時(shí)，可考慮阿片減量或轉(zhuǎn)換。,13.腎衰時(shí)的阿片應(yīng)用,共有15項(xiàng)相關(guān)研究（8項(xiàng)前瞻性觀察研究和7項(xiàng)回顧性研究），但研究質(zhì)量不高； 嗎啡是研究最多的藥物，但對(duì)于其代謝產(chǎn)物是否導(dǎo)致腎衰患者出現(xiàn)相關(guān)副作用，研究結(jié)果并不一致； 對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害的患者（腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min），應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物； 皮下或靜脈途徑給予芬太尼或丁丙諾啡可作為首選治療，起始劑量要低，且應(yīng)緩慢增量。,14.與Aceta和NSAID的聯(lián)合應(yīng)用,在第三階梯藥物的基礎(chǔ)上增加NSAID，可改善鎮(zhèn)痛效果或降低阿片類藥物的劑量； 由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用； 對(duì)乙酰氨基酚副作用相對(duì)較少，宜優(yōu)先考慮與三階梯藥物聯(lián)合。,15.神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物,在阿片類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物是主要策略； 最常采用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥物； 與阿片單藥治療相比，聯(lián)合治療的不良反應(yīng)