河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求.ppt

河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病案室 楚恒群,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。,第三條 病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫，例如“2006-8-28”，時間記錄書寫采用24小時計時制，如“上午八點記為8點，下午八點記為20點”；,涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第五條 住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。,第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關(guān)記錄如日常病程記錄應(yīng)及時由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。,進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫,第八條 本院上級醫(yī)師應(yīng)及時審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時，可以在就近的空白處填寫。注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。,第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。,第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；,為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。,第十一條 計算機(jī)書寫、打印病歷要求。 （一）計算機(jī)書寫、打印病歷要符合病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求。 （二）格式要符合河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表的要求。包括字體、字號，頁眉、頁腳，頁碼位置等。,（三）必須用A4紙打印。 （四）計算機(jī)書寫的病歷記錄，要求在書寫完畢時即刻打印并手工簽名， （五）各類計算機(jī)打印的報告單必須有檢查者的手工簽名。 （六）手寫病歷和計算機(jī)打印病歷可以并存。,第二章 6/72,住院病歷書寫要求及內(nèi)容,第十二條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、,手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,第十三條 住院病案首頁書寫規(guī)范及要求,（一）“醫(yī)療付款方式”分為：0.新農(nóng)合1.社會基本醫(yī)療保險2. 商業(yè)保險3. 自費醫(yī)療4. 公費醫(yī)療5. 大病統(tǒng)籌6.其他。應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,(二）“第次（住院”是指同一個患者，在同一個醫(yī)院住院的次數(shù)。在其中填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。在辦理入院手續(xù)時要注意詢問患方，準(zhǔn)確掌握其住院次數(shù)。,（三）病案號是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時，建立的病歷檔案號。 （四）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字；根據(jù)患者情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應(yīng)書寫一橫杠“”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。,如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處劃“”。 沒有“其他診斷”時，在其他診斷處劃 “”。 沒有“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“”。,沒有“醫(yī)院感染”時，在醫(yī)院感染名稱處劃“”。 沒有“手術(shù)操作”時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“”。 沒有“病理診斷”時，在病理診斷處劃 “”。,（五）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、公司職員、教師、記者、工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。應(yīng)填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。,（六）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。,（七）工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。要寫詳細(xì)，寫到最小單位。機(jī)關(guān)的要寫到科室，工廠的要寫到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。,（八）戶口地址：按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要寫到“村”；如是城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。,（九）轉(zhuǎn)科科別：是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。 （十）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，計住院天數(shù)為3天。,(十一)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷.,(十二)入院時情況: 1、危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要立即搶救的。,2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。 3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。,書寫方法是在相應(yīng)位置上打“” （以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請醫(yī)師在病房補(bǔ)全。）,（十三）入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 （十四）入院后確診日期指明確診斷的具體日期。,（十五）出院診斷指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。,1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規(guī)則：住院患者情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。,總之，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。而每一個患者在出院時都應(yīng)至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。,（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。,（十七）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。,當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。,（十八）出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾。,1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。,2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。 如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時，可參照病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)填寫。,5、其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者?！拔粗位颊摺钡母拍钍牵褐富颊邅碓旱闹饕康囊蚰撤N情況而未進(jìn)行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計入“其他”。,“非患者”的概念是：正常產(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術(shù)后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均計入“其他”。剖腹產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn)。 填寫方法是在相應(yīng)位置上打“”,6、ICD-10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。,（十九）手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM-3的編碼。由病案室編碼員填寫。,（二十）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 1、手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者的身體上進(jìn)行切除、縫合等治療。 2、操作：是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動。,在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下的就不填了，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。,無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容也就不用填寫了。,首頁是出院時所在科室填寫，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項目填全。,（二十一）手術(shù)、操作醫(yī)師：術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在助位置填寫，助位置不填寫。,（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、聯(lián)合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。 （二十三）切口愈合等級劃分如下（見表）：,術(shù)后死亡的病例，若死亡時已經(jīng)拆線，按切口分級和愈合類別的實際情況填寫；若死亡時未拆線，切口的分級按、級填寫于“/”的左上方，愈合類別在/“右下方填”0“。術(shù)后未拆線出院的病例，按出院時的切口愈合情況填寫。,凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁 “切口等級/愈合類別”處填寫“0“/”0“。 凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁 “切口等級/愈合類別”處不填寫。,切口愈合等級劃分表,切口等級/愈合類別及解釋 級切口 甲 無菌切口/切口愈合良好 乙 無菌切口/切口愈合欠佳 丙 無菌切口/切口化膿,級切口,甲 沾染切口/切口愈合良好 乙 沾染切口/切口愈合欠佳 丙 沾染切口/切口化膿,級切口,甲 感染切口/切口愈合良好 乙 感染切口/切口愈合欠佳 丙 感染切口/切口化膿,（二十四）麻醉醫(yī)師欄：是指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，僅僅是局部麻醉時可以空著。,（二十五）病理診斷：指各種組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。由病理科作出的病理診斷，并填寫病理號。其他科的病理診斷不在此處填寫。,（二十六）藥物過敏：藥物過敏是重要項目，要仔細(xì)填寫，有藥物過敏時要填寫具體藥名， 沒有藥物過敏時填寫“無”。不能填寫“”。不用“紅筆”填寫。,（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。 HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。0、未做 1、陰性 2、陽性。,（二十八）診斷符合情況： 1、門診與出院；入院與出院；術(shù)前與術(shù)后；臨床與病理；放射與病理；填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。,不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合，為不符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別，為不肯定。,2、臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： 出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。,出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。 病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)，為不肯定。,3、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn) 病理與放射的概念： “病理”是指病理科專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷，其他非病理科非專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷不在首頁上填寫，,也不參與診斷符合率的比較工作，如腎內(nèi)、兒內(nèi)、腦內(nèi)做的“活檢”等； “放射”是指放射科專職診斷醫(yī)師所做的放射診斷?！霸\斷符合情況”是指“放射與病理”的符合情況。,不肯定：是指報告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報告單上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論。僅有檢查描述，如可疑性的診斷，帶問號的診斷，建議做某某檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論。都屬于不肯定。,未做：病理或放射雙方有一方未做，就算未做。,（二十九）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。,搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定24小時，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救的，按第二次搶救計算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計算。,（三十）簽名 1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。三級醫(yī)師均要在相應(yīng)的位置上簽名，如果缺下級醫(yī)師則上一級職稱的醫(yī)師可以代替下級醫(yī)師工作崗位并在代替的位置上再簽名?？浦魅螜谥感姓魅魏透敝魅?。,在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。“進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師”等沒有的填寫一橫杠“。如果“進(jìn)修醫(yī)師”代替