結(jié)直腸腫瘤的篩查.ppt

中國(guó)結(jié)直腸腫瘤的篩查早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn),結(jié)直腸癌（Colorectal cancer,CRC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。結(jié)直腸腺瘤（ Colorectal adenoma,CRA）是CRC最主要的癌前疾病。通常認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤主要包括CRC和CRA。結(jié)直腸腫瘤的篩查為結(jié)直腸腫瘤的早期診斷提供基礎(chǔ)和保證。一般包括糞便隱血試驗(yàn)，內(nèi)鏡及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等手段進(jìn)行篩查。 目前美國(guó)和日本韓國(guó)等均有針對(duì)結(jié)直腸腫瘤篩查早診診治和預(yù)防的共識(shí)意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)缺乏類似共識(shí)或指南。2011年10月國(guó)內(nèi)消化病腫瘤專家制定國(guó)內(nèi)首個(gè)類似共識(shí)。,一 我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的流行病學(xué)現(xiàn)狀,1 我國(guó)CRC發(fā)生率和病死率在上升。 2 CRA發(fā)生率或檢出率增長(zhǎng)迅速。20多年我國(guó)城市居民因腹部癥狀行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腺瘤的檢出率明顯上升，較前增長(zhǎng)1.88倍。進(jìn)展性腺瘤即高危腺瘤的危險(xiǎn)性較高。具備以下3項(xiàng)之一為進(jìn)展性腺瘤：息肉或病變直徑大于10mm；絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結(jié)構(gòu)大于25%；伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。,二結(jié)直腸治療腫瘤的病理學(xué)問(wèn)題,1 CRC是發(fā)生于黏膜上皮的惡性腫瘤，包括原位癌， 浸潤(rùn)癌和轉(zhuǎn)移癌。原位癌包括上皮內(nèi)癌和黏膜內(nèi)癌，浸潤(rùn)癌系穿透黏膜肌層且浸潤(rùn)至黏膜下層及其以下的上皮性腫瘤。 2 CRC分為5個(gè)組織學(xué)亞型，即腺癌（包括篩狀粉刺型腺癌，髓樣癌，微乳頭癌，黏液腺癌，鋸齒狀腺癌和印戒細(xì)胞癌），腺鱗癌，梭形細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌。 3 CRC TNM分期 原發(fā)腫瘤（T） Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)；T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌（腫瘤局限上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層）；T1腫瘤侵犯黏膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層達(dá)漿膜下層；或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織；T4腫瘤穿透腹膜臟層，或直接侵犯或黏連于其他臟器或結(jié)構(gòu)。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)；N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 4 結(jié)直腸腫瘤分為腫瘤性和非腫瘤性息肉，前者為腺瘤，屬上皮內(nèi)瘤變。非腫瘤性息肉包括增生性息肉；錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉（如幼年性息肉和黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合癥即P-J綜合癥）；炎性息肉；淋巴性息肉和黏膜脫垂性息肉（肛管）。腺瘤包括早期腺瘤；傳統(tǒng)腺瘤（管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤，管狀絨毛狀腺瘤）；鋸齒狀腺瘤；和杵狀微腺管腺瘤。 5上皮內(nèi)瘤變是一種以形態(tài)學(xué)改變?yōu)樘卣鞯纳掀ば圆∽?，包括組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，伴細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)和分化異常。上皮內(nèi)瘤變和異型增生同義。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與輕中度上皮異性增生相對(duì)應(yīng)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有惡性特征的黏膜病變。,三 結(jié)直腸腫瘤的篩查,1篩查對(duì)象策略與方法 （1） 我國(guó)建議篩查目標(biāo)人群50-74歲。 （2） 宜采取初篩發(fā)現(xiàn)高危人群，繼而全結(jié)腸鏡檢查的方法。 （3）初篩查方法：包括FOBT,基于高危因素的問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)而結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查等。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸下端腫瘤，未行結(jié)腸鏡檢查的高危人群建議直腸指檢。 （4）如對(duì)人群進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，建議篩查周期3年。 （5）糞便DNA，CT模擬全結(jié)腸鏡檢查不建議用于篩查。,2 伺機(jī)性篩查 是一種基于臨床的篩查，通過(guò)醫(yī)院，社區(qū)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)就診和體檢人群行個(gè)體篩查。 (1)結(jié)直腸腫瘤伺機(jī)性篩查可改善患者預(yù)后提高生活質(zhì)量，減輕我國(guó)龐大的醫(yī)療費(fèi)用支出，是適合我國(guó)國(guó)情的篩查模式。 （2）循征醫(yī)學(xué)證實(shí)FOBT可作為結(jié)直腸腫瘤篩查的初篩方法，全結(jié)腸鏡是精查手段。初篩方法:FOBT問(wèn)卷調(diào)查。初篩查對(duì)象：門診就醫(yī)和健康體檢者。精查方法：結(jié)腸鏡檢查，精查對(duì)象：FOBT陽(yáng)性和問(wèn)卷調(diào)查高危者。,3 家族性結(jié)直腸腫瘤的篩查與檢測(cè) .檢測(cè)發(fā)現(xiàn)致病性突變基因的家族：篩查對(duì)象行基因突變分析，對(duì)致病性突變基因攜帶者或未行基因突變分析者，從歲開始或從比家族中最小發(fā)病年齡早年開始，每年次結(jié)腸鏡檢查，歲以后每年次結(jié)腸鏡檢查。 .致病突變基因不明確的家族：篩查對(duì)象免疫組化染色和（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）檢測(cè)。若以上項(xiàng)均陰性，根據(jù)個(gè)體情況和家族風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查。若至少項(xiàng)陽(yáng)性，則行和基因突變分析。 結(jié)腸腺瘤性息肉?。òń?jīng)典的，輕型，ardner綜合征和urcot綜合癥等）基因相關(guān)性息肉病的篩查，先確定先征者。 P-J綜合癥的篩查 分子遺傳學(xué)檢查，確定先征者，前瞻性篩查。（1）確診先證者：建議所有PJ綜合征息肉攜帶者或典型口腔黏膜色素沉著者行分子遺傳學(xué)檢測(cè)。（2）前瞻性篩查：對(duì)有家族史的無(wú)癥狀成人，需行分子生物學(xué)遺傳檢測(cè)。（3）監(jiān)測(cè)方法：胃：上消化道內(nèi)鏡，8歲開始，每2-3年1次；小腸：內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查， 8歲開始，每2-3年1次；結(jié)腸鏡：18歲開始，每2-3年1次。 幼年性息肉病 需針對(duì)不同部位進(jìn)行：結(jié)腸：15歲前，如發(fā)現(xiàn)息肉，每年1次；如未發(fā)現(xiàn)息肉，每2-3年1次；胃：上消化道內(nèi)鏡檢查： 15歲前，如發(fā)現(xiàn)息肉，每年1次；如未發(fā)現(xiàn)息肉，每2-3年1次。 其他家族（1個(gè)以上一級(jí)親屬或2個(gè)以上二級(jí)親屬）患有CRC或相關(guān)腫瘤，因根據(jù)患病年齡決定篩查方式。（1）一級(jí)親屬患CRC時(shí)年齡為50-60歲；從40歲開始結(jié)腸鏡檢查，每3年1次。 （2）1名一級(jí)親屬患CRC年齡小于50歲，或2名以上一級(jí)親屬患CRC；無(wú)論年齡，從40歲或低于年齡最小患者10歲開始結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)家族史情況，每5年1次。（3）1名一級(jí)親屬患CRC時(shí)年齡60歲，或2名以上二級(jí)親屬患CRC，無(wú)論年齡，從50歲開始行結(jié)腸鏡檢查，每5年1次。 4 炎癥性腸病相關(guān)腫瘤的篩查 IBD是CRC發(fā)生的高危因素，UC癌變的高危因素主要包括全結(jié)腸病變和病程超過(guò)10年。一般單純直腸型和左半結(jié)腸型UC的癌變率較低。10年以上UC癌變率2%，20年8%，30年達(dá)18%；其他高危因素包括合并硬化性膽管炎，年幼淺表，腫瘤家族史。2011年歐洲指南：UC相關(guān)CRC危險(xiǎn)分度（1）低危險(xiǎn)度：全結(jié)腸病變穩(wěn)定或左半結(jié)腸病變（2）中度危險(xiǎn)：全結(jié)腸病變，內(nèi)鏡下輕度活動(dòng)性炎癥，炎癥后息肉形成，一級(jí)親屬中50歲以后CRC病史。（3）高度危險(xiǎn)：全結(jié)腸病變，內(nèi)鏡下中重度活動(dòng)性炎癥改變，伴原發(fā)性硬化性膽管炎病史，既往5年有結(jié)腸狹窄或任何程度 的上皮內(nèi)瘤變，一級(jí)親屬中50歲之前有CRC病史。結(jié)腸鏡篩查的間隔時(shí)間按危險(xiǎn)度不同而不同：低度危險(xiǎn)5年，中度危險(xiǎn)3年，高度危險(xiǎn)1年。 CD的癌變接近UC，累計(jì)結(jié)直腸的癌變篩查方案同UC。,四 結(jié)直腸腫瘤的早期診斷,1實(shí)驗(yàn)室診斷 目前結(jié)直腸腫瘤的血清學(xué)診斷仍缺乏特異靈敏的方法。CA125，CA199 CEA 2影像學(xué)檢查 氣鋇雙重造影診斷價(jià)值不如內(nèi)鏡。CTC早期診斷價(jià)值有限。 3內(nèi)鏡診斷 內(nèi)鏡下黏膜染色可提高微小病變尤其平坦型病變檢出率，NBI可鑒別腸道腫瘤性和非腫瘤性病變,五 早期CRC及其癌前病變的內(nèi)鏡下治療,早期CRC內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥：侵潤(rùn)深度局限于黏膜層的黏膜內(nèi)癌；侵潤(rùn)深度局限于黏膜下淺層（SM1）的黏膜下層癌 某些全身性疾病或妊娠期：嚴(yán)重心肺疾病，凝血功能障礙 生命體征不穩(wěn)，精神神志障礙，腸穿孔，壞死，腹膜炎者；中毒性巨結(jié)腸或爆發(fā)性結(jié)腸炎者。,六 結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下治療后監(jiān)測(cè)與隨訪,進(jìn)展性腺瘤 3-6月結(jié)腸鏡復(fù)查；CRC患者術(shù)后1年內(nèi)再次結(jié)腸鏡檢查；其他息肉1-3年再次結(jié)腸鏡檢查。 腺瘤性息肉外科保肛手術(shù)者，12月1次結(jié)腸鏡檢查。 CRC內(nèi)鏡下治療后第一年的第3,6,12月結(jié)腸鏡隨訪。無(wú)殘留或復(fù)發(fā)者，此后1年隨訪1次；有殘留或復(fù)發(fā)者追加外科手術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪1次（包括血清腫瘤標(biāo)志物，F(xiàn)OBT等）；病變完全切除后每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。,七 結(jié)直腸腫瘤的化學(xué)預(yù)防,內(nèi)鏡下摘除CRA不能預(yù)防復(fù)發(fā) CRC化學(xué)預(yù)防（即CRC的一級(jí)預(yù)防）應(yīng)包括針對(duì)腺瘤的一級(jí)預(yù)防和預(yù)防腺瘤內(nèi)鏡下摘除復(fù)發(fā)的2級(jí)預(yù)防 腺瘤的一級(jí)預(yù)防包括改善飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的攝入適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D對(duì)葉酸水平低著者，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸 戒煙,結(jié)直