結直腸腫瘤的篩查.ppt

中國結直腸腫瘤的篩查早診早治和綜合預防共識意見,結直腸癌（Colorectal cancer,CRC）是我國常見的惡性腫瘤。結直腸腺瘤（ Colorectal adenoma,CRA）是CRC最主要的癌前疾病。通常認為結直腸腫瘤主要包括CRC和CRA。結直腸腫瘤的篩查為結直腸腫瘤的早期診斷提供基礎和保證。一般包括糞便隱血試驗，內鏡及影像學和實驗室檢查等手段進行篩查。 目前美國和日本韓國等均有針對結直腸腫瘤篩查早診診治和預防的共識意見，國內缺乏類似共識或指南。2011年10月國內消化病腫瘤專家制定國內首個類似共識。,一 我國結直腸腫瘤的流行病學現(xiàn)狀,1 我國CRC發(fā)生率和病死率在上升。 2 CRA發(fā)生率或檢出率增長迅速。20多年我國城市居民因腹部癥狀行結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)進展性腺瘤的檢出率明顯上升，較前增長1.88倍。進展性腺瘤即高危腺瘤的危險性較高。具備以下3項之一為進展性腺瘤：息肉或病變直徑大于10mm；絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤中絨毛樣結構大于25%；伴高級別上皮內瘤變。,二結直腸治療腫瘤的病理學問題,1 CRC是發(fā)生于黏膜上皮的惡性腫瘤，包括原位癌， 浸潤癌和轉移癌。原位癌包括上皮內癌和黏膜內癌，浸潤癌系穿透黏膜肌層且浸潤至黏膜下層及其以下的上皮性腫瘤。 2 CRC分為5個組織學亞型，即腺癌（包括篩狀粉刺型腺癌，髓樣癌，微乳頭癌，黏液腺癌，鋸齒狀腺癌和印戒細胞癌），腺鱗癌，梭形細胞癌，鱗狀細胞癌和未分化癌。 3 CRC TNM分期 原發(fā)腫瘤（T） Tx原發(fā)腫瘤無法評價；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌（腫瘤局限上皮內或侵犯黏膜固有層）；T1腫瘤侵犯黏膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層達漿膜下層；或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織；T4腫瘤穿透腹膜臟層，或直接侵犯或黏連于其他臟器或結構。區(qū)域淋巴結（N）Nx區(qū)域淋巴結無法評價；N0無區(qū)域淋巴結轉移；N1 1-3枚區(qū)域淋巴結轉移；N2 4枚以上區(qū)域淋巴結轉移。遠處轉移（M） M0無區(qū)域淋巴結轉移；M1有遠處轉移。 4 結直腸腫瘤分為腫瘤性和非腫瘤性息肉，前者為腺瘤，屬上皮內瘤變。非腫瘤性息肉包括增生性息肉；錯構瘤性息肉（如幼年性息肉和黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合癥即P-J綜合癥）；炎性息肉；淋巴性息肉和黏膜脫垂性息肉（肛管）。腺瘤包括早期腺瘤；傳統(tǒng)腺瘤（管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤，管狀絨毛狀腺瘤）；鋸齒狀腺瘤；和杵狀微腺管腺瘤。 5上皮內瘤變是一種以形態(tài)學改變?yōu)樘卣鞯纳掀ば圆∽?，包括組織結構和細胞形態(tài)學改變，伴細胞增殖動力學和分化異常。上皮內瘤變和異型增生同義。低級別上皮內瘤變與輕中度上皮異性增生相對應。高級別上皮內瘤變是組織結構和細胞形態(tài)學具有惡性特征的黏膜病變。,三 結直腸腫瘤的篩查,1篩查對象策略與方法 （1） 我國建議篩查目標人群50-74歲。 （2） 宜采取初篩發(fā)現(xiàn)高危人群，繼而全結腸鏡檢查的方法。 （3）初篩查方法：包括FOBT,基于高危因素的問卷調查，進而結腸鏡或乙狀結腸鏡檢查等。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸下端腫瘤，未行結腸鏡檢查的高危人群建議直腸指檢。 （4）如對人群進行持續(xù)干預，建議篩查周期3年。 （5）糞便DNA，CT模擬全結腸鏡檢查不建議用于篩查。,2 伺機性篩查 是一種基于臨床的篩查，通過醫(yī)院，社區(qū)門診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對就診和體檢人群行個體篩查。 (1)結直腸腫瘤伺機性篩查可改善患者預后提高生活質量，減輕我國龐大的醫(yī)療費用支出，是適合我國國情的篩查模式。 （2）循征醫(yī)學證實FOBT可作為結直腸腫瘤篩查的初篩方法，全結腸鏡是精查手段。初篩方法:FOBT問卷調查。初篩查對象：門診就醫(yī)和健康體檢者。精查方法：結腸鏡檢查，精查對象：FOBT陽性和問卷調查高危者。,3 家族性結直腸腫瘤的篩查與檢測 .檢測發(fā)現(xiàn)致病性突變基因的家族：篩查對象行基因突變分析，對致病性突變基因攜帶者或未行基因突變分析者，從歲開始或從比家族中最小發(fā)病年齡早年開始，每年次結腸鏡檢查，歲以后每年次結腸鏡檢查。 .致病突變基因不明確的家族：篩查對象免疫組化染色和（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）檢測。若以上項均陰性，根據(jù)個體情況和家族風險評估篩查。若至少項陽性，則行和基因突變分析。 結腸腺瘤性息肉病（包括經典的，輕型，ardner綜合征和urcot綜合癥等）基因相關性息肉病的篩查，先確定先征者。 P-J綜合癥的篩查 分子遺傳學檢查，確定先征者，前瞻性篩查。（1）確診先證者：建議所有PJ綜合征息肉攜帶者或典型口腔黏膜色素沉著者行分子遺傳學檢測。（2）前瞻性篩查：對有家族史的無癥狀成人，需行分子生物學遺傳檢測。（3）監(jiān)測方法：胃：上消化道內鏡，8歲開始，每2-3年1次；小腸：內鏡或影像學檢查， 8歲開始，每2-3年1次；結腸鏡：18歲開始，每2-3年1次。 幼年性息肉病 需針對不同部位進行：結腸：15歲前，如發(fā)現(xiàn)息肉，每年1次；如未發(fā)現(xiàn)息肉，每2-3年1次；胃：上消化道內鏡檢查： 15歲前，如發(fā)現(xiàn)息肉，每年1次；如未發(fā)現(xiàn)息肉，每2-3年1次。 其他家族（1個以上一級親屬或2個以上二級親屬）患有CRC或相關腫瘤，因根據(jù)患病年齡決定篩查方式。（1）一級親屬患CRC時年齡為50-60歲；從40歲開始結腸鏡檢查，每3年1次。 （2）1名一級親屬患CRC年齡小于50歲，或2名以上一級親屬患CRC；無論年齡，從40歲或低于年齡最小患者10歲開始結腸鏡檢查，根據(jù)家族史情況，每5年1次。（3）1名一級親屬患CRC時年齡60歲，或2名以上二級親屬患CRC，無論年齡，從50歲開始行結腸鏡檢查，每5年1次。 4 炎癥性腸病相關腫瘤的篩查 IBD是CRC發(fā)生的高危因素，UC癌變的高危因素主要包括全結腸病變和病程超過10年。一般單純直腸型和左半結腸型UC的癌變率較低。10年以上UC癌變率2%，20年8%，30年達18%；其他高危因素包括合并硬化性膽管炎，年幼淺表，腫瘤家族史。2011年歐洲指南：UC相關CRC危險分度（1）低危險度：全結腸病變穩(wěn)定或左半結腸病變（2）中度危險：全結腸病變，內鏡下輕度活動性炎癥，炎癥后息肉形成，一級親屬中50歲以后CRC病史。（3）高度危險：全結腸病變，內鏡下中重度活動性炎癥改變，伴原發(fā)性硬化性膽管炎病史，既往5年有結腸狹窄或任何程度 的上皮內瘤變，一級親屬中50歲之前有CRC病史。結腸鏡篩查的間隔時間按危險度不同而不同：低度危險5年，中度危險3年，高度危險1年。 CD的癌變接近UC，累計結直腸的癌變篩查方案同UC。,四 結直腸腫瘤的早期診斷,1實驗室診斷 目前結直腸腫瘤的血清學診斷仍缺乏特異靈敏的方法。CA125，CA199 CEA 2影像學檢查 氣鋇雙重造影診斷價值不如內鏡。CTC早期診斷價值有限。 3內鏡診斷 內鏡下黏膜染色可提高微小病變尤其平坦型病變檢出率，NBI可鑒別腸道腫瘤性和非腫瘤性病變,五 早期CRC及其癌前病變的內鏡下治療,早期CRC內鏡下治療適應癥：侵潤深度局限于黏膜層的黏膜內癌；侵潤深度局限于黏膜下淺層（SM1）的黏膜下層癌 某些全身性疾病或妊娠期：嚴重心肺疾病，凝血功能障礙 生命體征不穩(wěn)，精神神志障礙，腸穿孔，壞死，腹膜炎者；中毒性巨結腸或爆發(fā)性結腸炎者。,六 結直腸腫瘤內鏡下治療后監(jiān)測與隨訪,進展性腺瘤 3-6月結腸鏡復查；CRC患者術后1年內再次結腸鏡檢查；其他息肉1-3年再次結腸鏡檢查。 腺瘤性息肉外科保肛手術者，12月1次結腸鏡檢查。 CRC內鏡下治療后第一年的第3,6,12月結腸鏡隨訪。無殘留或復發(fā)者，此后1年隨訪1次；有殘留或復發(fā)者追加外科手術切除，每3個月隨訪1次（包括血清腫瘤標志物，F(xiàn)OBT等）；病變完全切除后每年復查1次結腸鏡。,七 結直腸腫瘤的化學預防,內鏡下摘除CRA不能預防復發(fā) CRC化學預防（即CRC的一級預防）應包括針對腺瘤的一級預防和預防腺瘤內鏡下摘除復發(fā)的2級預防 腺瘤的一級預防包括改善飲食結構，增加膳食纖維的攝入適當補充鈣劑和維生素D對葉酸水平低著者，適當補充葉酸 戒煙,結直