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糖 尿 病 （diabetes mellitus，DM）,內(nèi)科學(xué)第七版,糖尿病概述 糖尿病分類 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療,糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 高血糖 是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）所致。 慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭 顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕,以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法: 1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。,一、1型糖尿病 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 （1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病） （2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）,（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。 （2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_） 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。,二、2型糖尿病 包括： 以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏 以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗， 為主要致病機(jī)制,三、其他特殊類型的糖尿病 （一）胰島細(xì)胞功能基因異常 1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1）,以前稱MODY3 2.第號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱 MODY2 3.第號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（-4），以前稱MODY1 4.線粒體DNA突變 5.其他,（二）胰島素作用基因異常 1.A型胰島素抵抗征 2.Leprechaunis癥 3.Rabson-mendenhall綜合征 4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病 5.其他,（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病 1、胰腺炎 2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后 3、胰腺腫瘤 4、胰腺囊性纖維化 5、血色病 6、纖維鈣化性胰腺病 7、其他,（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素 5、甲狀腺激素 6、Diazoxide 7、-受體激動(dòng)劑 8、Thiazides（噻嗪類） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干擾素 11、其他,(五) 內(nèi)分泌疾病* (六) 感染 1、先天性風(fēng)疹病毒感染 2、巨細(xì)胞病毒感染 3、其他 （七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病 1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征） 2、抗胰島素受體抗體陽性 3、其他,（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征,1、Downs綜合征 2、Klinefelters綜合征 3、Rurners綜合征 4、Wolgrams綜合征 5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征 11、其他,四、妊娠糖尿?。℅DM） 懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。,病因和發(fā)病機(jī)制,糖尿病的病因尚未完全闡明。 目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。 大部分病例為多基因遺傳病。,一、1型糖尿病 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 （1）遺傳易感性 （2）環(huán)境因素,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯薩奇） 某些食物、化學(xué)制劑,胰島B細(xì)胞免疫性損害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破 壞達(dá)90%以上至完全喪失,1 型 糖 尿 病,其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段： 第1期遺傳易感性 第2期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) 第3期免疫學(xué)異常 該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型 和2型。 第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失 第5期臨床糖尿病 第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。,1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。 多種抗體聯(lián)合檢測(cè) 可大大增加對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值。 1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測(cè)GAD-Ab,ICA和IAA: 兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年 內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估 計(jì)高達(dá)100%。,二、2型糖尿病 以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。,（1）更強(qiáng)的遺傳易感性 （2）致病因素（環(huán)境因素） 1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一； 2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。,臨床表現(xiàn),三多一少代謝紊亂綜合癥 許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3) 多尿、多飲、多食、消瘦 血糖增高尿糖陽性滲透性 利尿 多尿、多飲。 糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,并發(fā)癥,（一）急性并發(fā)癥 1、酮癥酸中毒 2 、糖尿病高滲狀態(tài) 3、乳酸性酸中毒,（二）慢性并發(fā)癥 1、糖尿病腎病 糖尿病微血管并發(fā)癥 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。 分5期： 期：高灌注期 期：毛細(xì)血管基底膜增厚 期：早期糖尿病腎病期 期：臨床糖尿病腎病期 期：終末期，氮質(zhì)血癥期,2.糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病微血管并發(fā)癥 眼底改變： 非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi) 增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離失明 3.糖尿病性心臟病變 心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變 4.糖尿病性腦血管病變 多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成； 其次是腦出血。,5、糖尿病神經(jīng)病變 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。 自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。 6、眼的其他病變： 白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。 7、糖尿病足 糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。,（三）感染 免疫功能低 化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚 肺結(jié)核 真菌感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖 二、血糖 是診斷糖尿病的主要依據(jù) 是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。 三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。 清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。,四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1） 血紅蛋白中2條鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。 1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。 2、紅細(xì)胞壽命為120天 意義：反映取血前812周的平均血糖狀況。 五、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體 標(biāo)志： 1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。,五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 血漿胰島素 細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。 血漿C肽測(cè)定 C肽與胰島素等分子從細(xì)胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 典型的糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖濃度 11.1mmol/L 或 空腹血漿葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L 或 OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L 單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)， (每種檢查必須重復(fù)一次以確診),幾點(diǎn)說明： 1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl) 2、空腹血糖減損（IFG）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl） 3、糖耐量減低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）,診斷時(shí)應(yīng)注意：,除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； 血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖； 隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系； 空腹指無能量攝入至少8小時(shí)； 隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG； 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。,（一）1型和2型的區(qū)別 一般30歲 起病急 是 1型糖尿病 中度到重度癥狀 明顯體重減輕 消瘦 尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病 空腹或餐后C-肽低下 免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2）,二、鑒別診斷,（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高 腎性尿糖（腎糖閾降低） 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水楊酸,青霉素等可造成尿 糖假陽性。 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻 細(xì)胞瘤、其他 藥物引起高血糖 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。 其他 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病 病人等。,糖尿病的治療,糖尿病治療總策略,強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則,宣傳 教育,病情監(jiān)測(cè),藥物 治療,體育 鍛煉,飲食 治療,一、一般治療 糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求 治療目的： 消除糖尿病癥狀 糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂 防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥 保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育 能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命,二、飲食治療 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。,合理控制總熱能：,1.熱能的概念 營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品： 營(yíng)養(yǎng)素 來源 產(chǎn)熱（kcal/g） 蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4 脂肪 油料、脂肪 9 碳水化合物 糖、單雙多糖 4 淀粉 熱能平衡 = 攝入熱能 - 消耗熱能,糖尿病飲食治療的原則,2.制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)） 以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長(zhǎng)發(fā)育等情況制定總熱量 成人：達(dá)到并維持理想體重 兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要,糖尿病飲食治療的原則,3.簡(jiǎn)單估算理想體重 標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105 體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 10% 肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%),糖尿病飲食治療的原則,糖尿病飲食治療的原則,飲食中的合理熱量,1.主食類食品以碳水化合物為主 碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇 單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯； 雙糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， 應(yīng)做為熱量的主要來源。 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的5560%,糖尿病飲食治療的原則,2.限制脂肪攝入,脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。 過多攝入脂肪： 與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān) 可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高 脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30% 每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g 膽固醇攝入量 300mg/d,糖尿病飲食治療的原則,3.蛋白質(zhì) 成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g 占總熱量的12-15 腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量,4.其它 多飲水，限制飲酒,不要限制飲水： 適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋 限制飲酒： 酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)； 避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)； 如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃 度低的啤酒、果酒；,糖尿病飲食治療的原則,5.堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐,建議每日至少3餐，注射胰島素者45餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。 定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛； 少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。,糖尿病飲食治療的原則,制定膳食計(jì)劃舉例,男性 56歲 身高170厘米 體重85公斤 職業(yè)：會(huì)計(jì) 患糖尿病多年， 采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,制定膳食計(jì)劃步驟：,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤） 判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖 判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng) 計(jì)算每日所需總熱量： 每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重 全天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡 根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食,5.安排各餐次,三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,目的： 1. 對(duì)于心血管的作用： 促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝 3. 改善患者健康狀況, 提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長(zhǎng)發(fā)育,運(yùn)動(dòng)類型：,1.有氧運(yùn)動(dòng) 定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。 效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。 常見的運(yùn)動(dòng)形式有： 步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等, 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,2.無氧運(yùn)動(dòng) 定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)。 效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。 常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。 此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處。, 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法,四、口服降糖藥治療,56 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,2007 | MSL materials | Business Use Only,現(xiàn)有口服降糖藥物作用,Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.,口服降糖藥分類：,促胰島素分泌劑： 磺脲類藥物: 格列吡嗪等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈 增加胰島素敏感性： 雙胍類藥物: 二甲雙呱 噻唑烷二酮類: 格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖等 GLP-1類似物,DPP-IV抑制劑,磺脲類藥物種類及特點(diǎn),劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性,磺脲類主要副作用為低血糖 其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。,瑞格列奈 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物 瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小。 口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。,非磺脲類藥物:,雙胍類藥物：,種類： 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括： 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 延遲葡萄糖在胃腸道吸收,雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：,降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系： 最小有效劑量 0.5g ， 最佳劑量 2.0g ， 最大劑量 2.5g。 治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。 應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選。 不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。,雙胍類藥物副作用：,常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 乳酸性酸中毒： 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。 服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見。,噻唑烷二酮類藥物（TZD),主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。,噻唑烷二酮類藥物的副作用：,頭痛、乏力、腹瀉； 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖； 部分患者的體重增加； 可加重水腫； 可引起貧血和紅細(xì)胞減少。,-葡萄糖苷酶抑制劑：,阿卡波糖 50mg； 伏格列波糖 0.2mg 藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：11.5小時(shí),肺活量體重指數(shù),-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。,胰高血糖素樣肽-1,GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。 GLP-1類似物：Exenatide(百泌達(dá)） DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）,五、胰島素治療,胰島素的發(fā)現(xiàn),胰島素的發(fā)展史,人胰島素的局限性,不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進(jìn)餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達(dá)峰2-4小時(shí)） 需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,胰島素類似物的出現(xiàn),需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 類似物免疫原性也較低,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786 UKPDS. Lancet 1998;352:83753,適應(yīng)證： 1型糖尿病 經(jīng)用口服降糖藥無效者 并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各種感染 出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變 各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等 妊娠及分娩,胰島素種類,速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂 短效(常規(guī)) (RI)：優(yōu)泌林R 、諾和靈R 中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N 預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30 諾和銳30、優(yōu)泌樂25 長(zhǎng)效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素,使用原則,1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行 2.胰島素用量、用法個(gè)體化 3.從小劑量開始 4.穩(wěn)步調(diào)整劑量 5.可與口服降糖藥合用,應(yīng)用方案,替代治療 補(bǔ)充治療,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,胰島素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,生理性胰島素分泌模式,基礎(chǔ)胰島素 1U/小時(shí),餐時(shí)胰島素 6-8U/餐,每日總量 40-50U,治療方案-替代,補(bǔ)充,短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵) 睡前長(zhǎng)效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長(zhǎng)) 睡前長(zhǎng)效類似物+口服藥 早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥 早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次,傳統(tǒng)注射器,筆形注射器,高科技電子給藥器,胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展,1922年,1985年,1999年,胰島素泵,胰島素治療方案（1）-胰島素泵,胰島素替代治療,適用于： 1型糖尿病 2型糖尿病-保護(hù)B細(xì)胞功能,危重,胰島素治療方案（1）,諾和靈R或諾和銳,諾和靈N或長(zhǎng)效胰島素,諾和靈R 20-45% 早餐前30分鐘 諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘 諾和靈R 20-30% 早餐前30分鐘 諾和靈N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,胰島素治療方案（2） ：CSII,早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,Time,持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注,血漿胰島素水平,生理性胰島素分泌,CSII,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87,餐時(shí)胰島素,胰島素治療方案（2）,預(yù)混型胰島素(30或50每日注射兩次）,諾和靈30R或50R (瓶裝或筆芯),諾和靈30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分 諾和靈30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,注意：采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍較高，其可能的原因： 1.夜間胰島素作用不夠 2.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等對(duì)抗激素分泌增多所致。 3.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖。,不良反應(yīng) 1)低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)) 表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷 2)注射部位皮下脂肪萎縮 3)過敏反應(yīng)(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克 4)胃腸道反應(yīng),六、其他：控制其它心血管危險(xiǎn)因素 - 高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。,糖尿病急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒 高滲綜合征,糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,誘因：,急性感染 胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等） 創(chuàng)傷、手術(shù) 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無明顯誘因,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理,升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）,胰島素不足,血糖升高,FFA增加,細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂,大量酮體產(chǎn)生,代謝性酸中毒,臨床癥狀：,v 煩渴、多尿、夜尿增多 v 體重下降 v 疲乏無力 v 視力模糊 v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v 腹痛(特別是兒童) v 惡心嘔吐 v 腿痙攣 v 精神混亂以及嗜睡 v 昏迷(發(fā)生率為10%),實(shí)驗(yàn)室檢查：,血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上） HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降 尿糖強(qiáng)陽性 尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降） 血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量5mmol/L 電解質(zhì)紊亂,糖尿病酮癥酸中毒治療原則：,大量補(bǔ)液 小劑量胰島素抑制酮體 謹(jǐn)慎糾正酸中毒 積極補(bǔ)鉀 尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）,液體量：1升-2升/2小時(shí)， 此后根據(jù)需要調(diào)整： 通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升 液體種類：通常使用等滲鹽水； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；,注意個(gè)體化原則,1.補(bǔ)液,2.胰島素應(yīng)用,持續(xù)靜脈輸注： 初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止。,3.補(bǔ)鉀,只要患者尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀； 若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀； 監(jiān)測(cè)血鉀（通過心電圖、血鉀測(cè)定）； 必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀。,高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征,特點(diǎn): 老年及外科手術(shù)后多見 嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征 嚴(yán)重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl) 高血漿滲透壓, 350 mmol/L 血清鈉155 mmol/L 無明顯酮癥 伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙,1.誘發(fā)原因,感染； 藥物如利尿劑， 受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物； 飲用過多的含葡萄糖飲料； 醫(yī)源性等。,2.發(fā)病率及死亡率,在美國(guó)，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%,3.臨床癥狀,典型的臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動(dòng)