微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù).ppt

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),自貢市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 沈洪波,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)的理論基礎(chǔ)：,（1）利用本方法的唯一專利器械YL1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針做為小創(chuàng)傷一次性快速進(jìn)取血腫的工具，快速建立起清除顱內(nèi)血腫的工作通道，由于該針具的特殊設(shè)計， 使得在整個治療過程中只需受一次性微小針道創(chuàng)傷即可進(jìn)入血腫， 不但避免了腦組織再損傷和再出血的發(fā)生，而且利用了顱骨自鎖固定技術(shù)， 降低了感染的發(fā)生率。通過快速建立起的工作通道，能馬上排出顱內(nèi)液態(tài)、半固態(tài)血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓， 為降低死亡率、殘廢率，提高生存質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。 并且該針具還具有連續(xù)沖洗清除血腫的能力，可在治療中保持顱內(nèi)壓力平穩(wěn)，這點對治療高齡患者至為重要，如廣州177醫(yī)院李主任就曾用此方法救治了一位98歲的患者；,（2）利用生化酶技術(shù)，研制出了相關(guān)的血腫沖洗劑，血塊液化劑配方， 根據(jù)顱內(nèi)血腫三種狀態(tài)存在的理論，配合針形血腫粉碎器，先對液態(tài)、 半固態(tài)血腫用血腫沖洗劑沖洗、 融碎排出， 再利用針形血腫粉碎器將血塊液化劑均勻全方位地噴送到緊密凝血塊的各個部分，使血塊快速同時降解，液化成流體排出， 這也是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)與其它方法最大的區(qū)別之處，也是其先進(jìn)之處， 它應(yīng)用生化酶降解作用代替了其它穿刺方法的機械式破碎血腫，因此清除血腫快速，無損傷，無盲區(qū)，患者康復(fù)快， 這也是提高患者生存在質(zhì)量的關(guān)鍵所在； （3）形成了一整套臨床操作常規(guī)，提出了適應(yīng)癥的范圍及相關(guān)的處理方法， 能盡可能地避免并發(fā)癥的發(fā)生，為降低死殘率，提高生存質(zhì)量提供了保證。,最顯著的特點在于： 1. 硬通道技術(shù)：YL1型穿刺針及顱骨自鎖固定技術(shù)能在1-2分鐘內(nèi)快速進(jìn)入血塊，安全、損傷小，針具能長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，避免了重復(fù)進(jìn)取血腫引起的損傷及痛苦； 2. 與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內(nèi)，將血腫液化劑全方位地送到血腫各部位溶碎血腫，清除血腫效率及安全性遠(yuǎn)高于機械碎吸方法； 3.應(yīng)用生化酶血腫液化技術(shù)，高效安全的血腫液化劑可使血塊液化成顆粒懸液（短時間內(nèi)），液化后的血腫完全能從外徑僅3毫米的穿刺針排出顱外。,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)安全性分析：,應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過程中僅受一次性 3毫米直徑針道損傷，代替了開顱手術(shù)，避免了重復(fù)穿刺，減少再出血機會。穿刺針長度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會損傷正常腦組織。清除血腫應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)代替機械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個手術(shù)過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時只要注意選擇穿刺點，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。,顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)療效分析：,衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心2000年5月在全國24個省對144家醫(yī)院做了隨機抽樣調(diào)查，統(tǒng)計結(jié)果如下：全國 24個省144家醫(yī)院共治療了4912例患者，其中高血壓腦出血患者3986例，平均出血量 57.69ml，總病死率僅為12.83%，其中高血壓性腦出血病死率為15.81%，總致殘率為22.5%，其中重殘率(指臥床等)僅為6.75%,只占總致殘數(shù)的30%，由此可見本項技術(shù)具有極高的療效，大大降低了死殘率。 該技術(shù)能做到半小時內(nèi)清除顱內(nèi)血腫，使移位變形的腦室系統(tǒng)，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。實踐證明在2-4天內(nèi)逐步清除顱內(nèi)血腫對老年人的康復(fù)更有利。由于本技術(shù)是在保持顱壓平穩(wěn)下連續(xù)清除顱內(nèi)血腫，突破了傳統(tǒng)的年齡限制，現(xiàn)治療的患者60%為60歲以上老年人，最高年齡達(dá)98歲，最小年齡僅為3天。,各種腦出血的治療方法的比較,內(nèi)科保守治療：適用于小血腫類型高血壓性性腦出血的治療。 開顱手術(shù)（包括小骨窗清除術(shù)）：適用于外傷性腦出血和高血壓性腦出血的治療，需要全麻，創(chuàng)傷大，費用高，對患者年齡、身體狀況有嚴(yán)格的要求；這種治療方法對高血壓性腦出血患者死亡率高達(dá)4060%，但對外傷硬膜外、硬膜下血腫的治療有確定的療效。 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)：主要應(yīng)用于神經(jīng)功能介入治療，也用于血腫的治療，治療血腫療效有限，操作復(fù)雜，設(shè)備昂貴，治療費用高，很少用于腦出血的治療。 單純抽吸和簡易碎吸技術(shù)：適用于顱內(nèi)血腫的治療，但血腫清除不徹底，操作中因機械和負(fù)壓控制不佳，極易引起再出血、神經(jīng)二次損傷，療效不佳，該方法基本背棄用。,腦出血后，血腫周圍腦組織損傷及腦水腫形成的理論基礎(chǔ),直接導(dǎo)致原發(fā)性神經(jīng)損害 血腫壓迫導(dǎo)致血腫周圍腦組織腦血流量下降，引起缺血性神經(jīng)元損害和血腫周圍腦水腫。 血腫成分的毒性作用。 早期（第1天）與凝血級聯(lián)反應(yīng)和凝血酶形成有關(guān)；遲發(fā)性腦水腫期（第3天）與紅細(xì)胞溶解和Hb釋放有關(guān)。 血腫周圍的炎癥反應(yīng)。 動物實驗研究表明，腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對腦組織造成的繼發(fā)性損傷。,超早期手術(shù)的理論依據(jù)：,高血壓性腦出血發(fā)生后血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時后出現(xiàn)，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機能恢復(fù)的前提。 腦出血后，血腫周圍腦水腫多在出血后78小時左右出現(xiàn)，2448小時達(dá)到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍，減少出血量大的患者因腦疝形成而死亡或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥時病情遷延，超早期治療高血壓性腦出血，腦水腫輕，腦壓相對低，血腫清除過程中受顱內(nèi)壓影響小，液化劑、止血劑分散易，作用充分，血腫清除容易。此外，超早期手術(shù)可減少或防止血腫成分對周圍腦組織的損傷。,適應(yīng)證 1.高血壓性腦出血 1).腦葉出血30ml; 2).基底節(jié)區(qū)出血 30ml; 3).丘腦出血10ml; 4).小腦出血10ml; 5).腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者； 6).顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重的 神經(jīng)功能障礙者； 2.外傷性顱內(nèi)血腫 1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫30ml，幕下血腫 10ml，病情較穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者; 2).亞急性、慢性硬膜下血腫； 3).腦內(nèi)血腫參照對高血壓腦出血的手術(shù)指征處理； 4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;,3.其他類型的顱內(nèi)血腫：如新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)血腫（嚴(yán)重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內(nèi)血腫。 4.其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的腦疝、危及生命的，可立即手術(shù)，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要搶救措施，為開顱手術(shù)贏得時機。,禁忌癥 1.腦干功能衰竭； 2.凝血機制障礙、有嚴(yán)重的出血血傾向，如血友??； 3.明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。,手術(shù)操作方法 1.根據(jù)血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。 應(yīng)用多田氏公式： 血腫量(ml)= 長徑短徑血腫層面數(shù) /6,2.穿刺點、靶點定位：,根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標(biāo)志物定位,穿刺點的選擇原則,避開重要的血管和功能區(qū)。 表淺血腫穿刺點應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。 硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。,血腫靶點的選擇原則,在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置。 大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離2cm。 腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。 伴有腦脊液循環(huán)障礙者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。 小腦血腫穿刺應(yīng)避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。,3.血腫沖洗液、液化劑配比方法：,1）沖洗液配比方及應(yīng)用 生理鹽水500ml+肝素12500u的沖洗液 -最常用的沖洗液配方 單一生理鹽水 -常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。 冰生理鹽水500ml+腎上腺素1mg的沖洗液 -僅用于出血傾向的患者。,2）.液化劑配方及應(yīng)用 復(fù)合液化劑：生理鹽水13ml+尿激酶15萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成35ml) -用于腦內(nèi)血腫的液化 單一血腫液化劑：尿激酶15萬u +生理鹽水35ml -用于腦室血腫、與腦是相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫,4.具體操作步驟,根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。 常規(guī)消毒。 穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。 操作方法： 在所需長度穿刺針上，距針尖2.02.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。 穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點應(yīng)避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側(cè)）。 將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴(yán)格對準(zhǔn)此兩線進(jìn)針。為保證穿刺方向的準(zhǔn)確性，應(yīng)將參照物充分暴露。,4）鉆顱時旋進(jìn)方向為順時針旋轉(zhuǎn)。按選定的方向直線進(jìn)針，避免鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。 5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。 6）血腫的處理 出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占3050%。當(dāng)穿刺針進(jìn)入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側(cè)管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進(jìn)行吸引。 血腫液態(tài)部分得處理： 穿刺針到達(dá)血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時，若遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側(cè)孔的方向；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時不宜用力過猛、負(fù)壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度（如午夜面，可注射一定數(shù)量的生理鹽水進(jìn)行觀察），若上下波動的液面低于15cm時應(yīng)停止抽吸。,血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸35ml生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回吸，重復(fù)23次，正負(fù)壓力交替在血腫清內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入針形血腫粉碎器，用2550u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時必須嚴(yán)格遵循“等量置換”或出多于少的原則。 液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液脊引流液方法排出。 血腫緊密固態(tài)部分的處理：穿刺針重新放入塑料針，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側(cè)管使用震蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器提供工作空間。去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用35ml血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保留在館內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管。 7）連接管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。,術(shù)后處理,1.復(fù)查CT 通常在術(shù)后12小時內(nèi)復(fù)查CT，了解穿刺針的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。如術(shù)后情況不穩(wěn)，應(yīng)立即復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針的位置或再次手術(shù)。 2.術(shù)后血腫沖洗液、液化劑方法 1）血腫沖洗液、液化劑配方與術(shù)中的配比相同。,2）沖洗、液化周期 微創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)復(fù)查CT的情況，進(jìn)入重復(fù)沖洗、液化周期。一般第一個24小時內(nèi)，運用上述方法作34個周期處理。第二個24小時酌情使用23個周期，這樣血腫將會在3天內(nèi)基本被清除掉。35天內(nèi)根據(jù)病情拔針，原則上保留針時間不超過6天。 沖洗方法：沖洗前可線緩慢抽吸，當(dāng)抽吸不暢時，可轉(zhuǎn)動穿刺針，邊轉(zhuǎn)動邊抽吸，直至無陳舊血抽出，忌用暴力，抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.51ml負(fù)壓之內(nèi)，也可先用震蕩手法在針尖處制造一個空間，以利于進(jìn)行沖洗；沖洗時以一定力度推注沖洗液，同時觀察注入后，自引流管流出液體的質(zhì)和量的情況。,經(jīng)粉碎針沖洗適應(yīng)保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換” 當(dāng)沖洗液變清后即停止，經(jīng)粉碎針注入液化劑。 注入液化劑、閉管4小時后開放，但在閉管4小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應(yīng)立即開放引流，查明原因，對癥處理。,3.引流方法 術(shù)中有再出血的病例采用開放式引流，待出血停止后，根據(jù)復(fù)查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。 血腫引流采用低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應(yīng)注意抬高引流袋高度（引流袋頂端高度高于穿刺點15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。 一般引流時間37天，如果病情需要可適當(dāng)延長。停止引流先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可最后終止引流。,拔針的指征與方法,拔針的指征 血腫基本清除，無顱壓增高征狀； 復(fù)查CT，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦組織受壓表現(xiàn)； 引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流出，如果腦脊