乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的中西醫(yī)治療概況.doc

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的中西醫(yī)治療概況2011年第9期乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的中西醫(yī)治療概況夏紅梅周文祥王玉梅一馮成一關(guān)鍵詞:乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎;中醫(yī);西醫(yī);治療;概述中圖分類號:r512.6+2文獻標(biāo)識碼:b文章編號:10060979(2011)09008102乙型肝炎病毒相關(guān)性.腎炎1ihbvgn)是由慢性乙型肝炎病毒(hbv)感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎,hbv感染后激發(fā)人體一系列免疫反應(yīng),產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積于腎臟,是導(dǎo)致腎小球損傷的主要致病機制.我國是hbv感染高發(fā)地區(qū),慢性hbv感染者超過1.2億人,約占總?cè)丝诘?.8%,占世界hbsag攜帶者人數(shù)的1/3,確切發(fā)病率不詳(尤其國內(nèi)),因次關(guān)于hbv感染患者中hbvgn的發(fā)病率缺乏確切報道.曾有報道認(rèn)為21,在我國,hbvgn的發(fā)病率占腎小球腎炎的16.6%-32%.自1971年combes報道第一例hbvgn以來,關(guān)于hbvgn的研究日新月異,鑒于我國屬hbvgn高發(fā)區(qū)的國情及中醫(yī)藥治療的特色,近年來我國取得了較大進展,現(xiàn)綜述如下.l中醫(yī)治療概述1.1辨證分型:目前中醫(yī)對hbvgn的治療研究是以辨證論治為主體的臨床研究為主.如支軍宏將其辨證分型為【1:肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊,治擬疏肝健脾,清熱利濕.藥用柴胡,白芍,白術(shù),茯苓,牡丹皮,梔子,車前草,厚樸,延胡索,白茅根,竹茹等.肝膽濕熱型,治療以清熱利濕,利水消腫,方用茵陳五苓散加減.脾腎陽虛型,治以溫腎健脾,化氣利水,方用真武湯或?qū)嵠嫾訙p.肝腎陰虛型,治以滋補肝腎,利水消腫,方用六味地黃丸合一貫煎加減.氣虛血瘀型,治以益氣健脾,活血化瘀,方用桃紅四物湯加減.蘭少波i1對5o例hbvgn患者(屬肝腎陰虛型),用滋水涵木(滋水涵木中藥顆粒劑:枸杞子,制首烏,黃精,當(dāng)歸,白芍,五味子,白術(shù)等,飯后溫開水沖服,每次服1包10g,每日3次,總療程3個月)法治療的臨床觀察顯示:此法可顯著改善患者的臨床癥狀,促進肝功能的恢復(fù),抑制hbv復(fù)制.馮志踽151將23例hbvgn患者分為五型.風(fēng)邪犯肺,阻遏衛(wèi)氣(5例),治擬疏風(fēng)解表,宣肺行水.藥用麻黃,石膏,白術(shù),柴胡,玄參,浙貝母,桔梗,蟬蛻,僵蠶,玉米須等:肝郁脾虛,濕熱內(nèi)蘊(8例),治擬疏肝健脾,清熱利濕.藥用柴胡,白芍,白術(shù),茯苓,牡丹皮,梔子,車前草,厚樸,延胡索,白茅根,竹茹等;肝腎陰虛,肝胃不和(3例)治擬滋肝益腎,調(diào)和肝胃.藥用枸杞子,生地黃,山茱萸,山藥,茯苓,澤瀉,白芍,女貞子,旱蓮草,金櫻子等;氣滯血瘀,陰津虧損(3例),治擬益氣活血,養(yǎng)陰扶正.藥用桃仁,紅花,白芍,生地黃,當(dāng)歸,jij芎,枸杞子,麥冬,沙參,jij楝子等.脾腎陽虛f4例):治擬健脾溫腎,化氣利水.藥用附子,黃芪,茯苓,澤瀉,豬苓,竹茹,法半夏,生地黃,山藥,枳殼,白術(shù),陳皮等.臨床治愈3例,顯湖北省武漢市新洲區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(430400)湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(430022)湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生(43006012011年3月18日收稿效9例,有效8例,無效3例,總有效率86.9%.1.2專方專藥:有些專家學(xué)者根據(jù)臨床實踐總結(jié)出自擬方或?qū)⒔?jīng)驗方進行調(diào)整,用于hbvgn的治療,療效顯著.趙建群舊自擬乙肝腎炎煎劑,處方如下:黃芪30g,淫羊藿,仙茅各15g,紫草10g,白花蛇舌草30g,連翹15g,甘草10g.肝區(qū)脹悶不適加佛手6g,香櫞,延胡索各10g;黃疸明顯加茵陳15g,紫草加至20g;肝腎陰虛加枸杞子,生地黃各15g,女貞子l2g.以3個月為1個療程.按此法接受治療的132例患者中,治愈:33例.好轉(zhuǎn):82例.未愈:17例.有效率為87.12%.132例均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生.林丹華71在一清膠囊聯(lián)合雷公藤多甙治療hbvgn32例臨床觀察中得出療效顯著的結(jié)論.黨中勤i81以中醫(yī)綜合療法:(1)利濕解毒湯:茯苓25g,豬苓30g,澤瀉25g,土茯苓30g,公英30g,蒼術(shù)12g,黃柏15g,大腹皮25g,玉米須15g.每日l劑,每日2次,水煎服.(2)大黃蠊蟲丸,每次3g,每133次,口服;六味地黃丸,每次10粒,每日3次,el服.(3)黃芪注射液30ml,復(fù)方丹參注射液30ml,加入10%葡萄糖250ml中靜脈滴注,每日1次.治療hbvgn30例,總有效率達93.33%,明顯優(yōu)于西藥對照組的7o%.1.3中西醫(yī)結(jié)合:中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,是我國獨特的診療體系.在西醫(yī)抗病毒基礎(chǔ)上,結(jié)合辨證論治,臨床上常可獲得良效.張樂春91設(shè)西醫(yī)對照組36例,予拉米夫定1oomg/d,口ill;治療組4o例,在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑口服,基本方:山藥log,丹皮15g,熟地log,茯苓3og,白術(shù)20g,山萸肉15g,黃芪20g,太子參20g,白茅根log,虎杖15g,仙鶴草20g,生薏苡仁15g,丹參20g,茵陳15g,柴胡log.隨癥加減.治療組總有效率達95.0%;對照組總有效率為69.4%.張文杰【0脧對照組30例予拉米夫定1oomg/d,口服;治療組33例在對照組基礎(chǔ)上加用中藥肝腎合劑(黃芪,黨參,白術(shù),茯苓,豬苓,川芎,白茅根,丹參,益母草,淮山藥,山茱萸,熟地,何首烏,佩蘭,半枝蓮,甘草)治療,總有效率治療組達90.9%,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng);對照組達70.8%,兩組比較,差異顯著.2西醫(yī)治療概述2.1抗病毒治療:抗病毒治療是目前hbvgn的常用治療方法.常用的抗病毒藥物如下:1)干擾素a(ifna):適用于存在病毒復(fù)制的乙型肝炎患者;失代償性肝硬化,無癥狀hbv攜帶者,擬行移植的患者不主張使用.注意:1】1關(guān)于hbvgn治療的研究人選病例的病理類型大多為膜性腎病(hbvmn),但hbvmn的自發(fā)緩解率高.因此,在評價治療效果時有時很難判斷究竟是藥物的治療效果還是疾病的自發(fā)緩解;不良反應(yīng)多,價格昂貴.2)核苷類似物:拉米夫定:適用于存在病毒復(fù)制的乙型肝炎患者,包括失代償性肝硬化,82內(nèi)蒙古中醫(yī)藥重型肝炎.能減輕肝炎再燃,改善病人生存狀況,可用于兒童.注意:該藥主要通過腎臟排泄內(nèi)生肌酐清除率(ccr)低于50ml/min的患者需減量;隨治療時間的延長,發(fā)生病毒變異及耐藥率高,美國肝病研究協(xié)會關(guān)于慢性乙型肝炎的臨床實踐指南提出,在抗病毒治療中,需每36個月監(jiān)測hbv載量和alt水平,了解是否出現(xiàn)病毒學(xué)和生化學(xué)反彈.一旦出現(xiàn)反彈,會增加對藥物耐藥的幾率,同時存在肝臟失代償?shù)奈ｋU,尤其在肝硬化患者,生化學(xué)反彈有可能導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡i121.一旦耐藥,需換藥或加用其他抗病毒制劑.恩替卡韋:適應(yīng)癥同拉米夫定,但療效優(yōu)于拉米夫定,具有復(fù)發(fā)率低,不良反應(yīng)少等優(yōu)點,是目前抗病毒能力最強的一種核苷類似物.闞曉等【13將78例臨床診斷為hbvgn患者隨機分為兩組,療程為3個月.治療組46例在保肝,降酶,支持及對癥治療基礎(chǔ)上,口服恩替卡韋0.5mg,qd;對照組除不用恩替卡韋,余同治療組.結(jié)果:治療組在改善肝腎功能及hbeag和hbvdna陰轉(zhuǎn)率諸方面較對照組有顯著性差異.2.2激素和免疫抑制劑2.2.i激素:在hbvgn的治療中,關(guān)于激素的使用尚無定論.正方觀點:有試驗表明,在慢性乙型肝炎患者中使用激素雖然可以使病毒復(fù)制增強,但這種病毒復(fù)制的增強多是一過性,而且有研究表明在中止激素治療后,機體的免疫力會有反彈,從而引起血清hbvdna濃度下降,這在某些患者有利于hbv的清除.反方觀點:激素可降低機體對病毒的清除能力,延遲中和抗體生成,使體內(nèi)病毒復(fù)制增強,加重肝,腎損害;部分兒童hbvgn患者可自發(fā)緩解;國外一項對71例乙肝相關(guān)性膜性.腎病患者進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)4年累積緩解率達64%,1o年累積緩解率可達84%;】可能導(dǎo)致病毒變異率增高.臨床大多數(shù)學(xué)者都主張慎用激素.2-2.2免疫抑制劑:目前已應(yīng)用于治療hbvgn的常見免疫抑制劑有來氟米特,霉酚酸酯.關(guān)于免疫抑制劑在hbvgn的臨床使用,學(xué)者們提出了不同觀點.倪兆慧等提出慎用的觀點.理由如下:免疫抑制劑在hbvgn的治療中療效不確定,且副作用多;部分hbvgn有自發(fā)緩解的病程特點;其他抗病毒治療對hbvgn有顯效.鄧聲莉等】通過對14例hbvgn患者,采用來氟米特,潑尼松和賀普丁聯(lián)合治療的觀察,得出三種藥物聯(lián)合治療既能抑制腎炎的免疫反應(yīng),降低蛋白尿,保護腎功能,又能抑制hbv復(fù)制,降低alt,改善肝功能的結(jié)論.且認(rèn)為三藥聯(lián)合治療方案可作為hbvgn的常規(guī)治療手段.程靜等m通過臨床觀察,認(rèn)為霉酚酸酯聯(lián)合拉米呋啶治療hbvgn既可抑制腎臟免疫損傷,又可抑制病毒復(fù)制,是治療hbvgn安全有效的方法.關(guān)于是否能單獨使用免疫抑制劑治療hbvgn的問題目前尚無定論.國內(nèi)慢性乙型肝炎防治指南)(2005版)以及亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療指南(2oo8版)均提及了對接受免疫抑制劑治療的hbsag陽性患者這一特殊人群的治療.指南建議在開始免疫抑制治療前至少1周預(yù)防性給予抗病毒藥物治療直至免疫抑制劑治療停止后612周.崔太根【l7】提出自己的理解:對于所有hbsag陽性hbvgn患者,如果擬給予激素和f或)免疫抑制劑治療,應(yīng)在之前至少1周開始給予抗病毒治療,而且應(yīng)在整個激素和(或)免疫抑制齊fj治療的過程巾持續(xù)給予抗病毒治療.對于合并hbeag陽性,肝酶明顯增高(alt增高>2倍正常高限),hbvdna高滴度者,不建議首選激素和(或)免疫抑制劑治療.3結(jié)語綜上所述,我國有關(guān)hbvgn的研究在中醫(yī),西醫(yī)治療上均取得了一定成績.目前國內(nèi)研究存在的主要問題:基礎(chǔ)研究缺乏,臨床觀察例數(shù)較少,缺乏大樣本,多中心隨機對照試驗.在臨床研究中積極實踐循證醫(yī)學(xué),是提高hbvgn診療的關(guān)鍵.無論哪種治療方式都要遵循治療原則:1捌降低尿蛋白:防治再發(fā)及又出現(xiàn)蛋白尿;保護腎功能及延緩腎臟病進展.參考文獻【1】黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(xué)【m】.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.8.【2】王麗琛.中華腎病雜志,1993,(3):167.【3】田莉婷,薛敬東,等.支軍宏主任醫(yī)師治療乙肝相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗fj】.陜西中醫(y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