心房顫動(dòng)及相關(guān)心電.ppt

1,心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,2,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害 第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制 第三節(jié)：房 顫 的 危 害 第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類 第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療 第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療 第七節(jié)：房 顫 伴二 度 AVB 診 斷 問 題 第八節(jié)：房 顫 伴室 內(nèi) 差 傳 及 室 性 早 搏 的 鑒別 第九節(jié): 預(yù) 激 綜 合 征 伴 房 顫 的 心 電 圖,房顫 廿一世紀(jì)的挑戰(zhàn)！,3,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占 心律失?？倲?shù)的15%， 是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。,4,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,房顫患者人群： 約5,000,000 發(fā)病率： 720,000/年 近年來發(fā)病率正急劇上升,5,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,發(fā)病率：,隨年齡增長而明顯升高 0.5% (5059歲) 5% ( 65 歲) 8.8% (8089歲) 男性多于女性,房 顫： Arrhythmia of Grandfathers,6,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,死亡率： 房顫患者的死亡率是常人的 2 倍！,7,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 臨床的隱形殺手！ 很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性,8,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 臨床的隱形殺手！ 栓塞性中風(fēng)： 5% / 年 85% 的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān) 80 歲的中風(fēng)，36% 與房顫有關(guān) 超過常人 517 倍的危險(xiǎn)性 第一年出現(xiàn)的危險(xiǎn)性最大 房顫是進(jìn)行性疾病而非良性,9,第一節(jié)：房 顫 的 發(fā) 病 率 及 危 害,房顫 - 沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！,0 200 400 600 800 1000,Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319,心臟停搏 室顫 室速 房顫 房撲 交界性心律失常 早搏 病竇 傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 未明病因,10,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因：,心血管系統(tǒng)病變 (風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病 高血壓性心臟病 缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流) 竇房結(jié)疾病 非心原性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房顫 青年患者 30%,11,絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見病因 2、冠心病 在中老年人群中是最常見的病因 3、高血壓性心臟病 4、心肌病 5、肺心病 6、先心病 多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高,12,7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8、預(yù)激綜合征 9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 10、局部及全身感染 11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中 12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等 另有510%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫,13,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因： 心房肌壁薄 不同部位相差較大，房內(nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張 心房肌血供差 心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化 心房肌有效不應(yīng)期 (ERP) 較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定,14,第二節(jié)：房 顫 的 病 因 及 發(fā) 生 機(jī) 制,病因： 心房肌植物神經(jīng)豐富，對心房肌電生理影響大 交感興奮 - 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn) 迷走興奮 - ERP 縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫 心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部,15,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,喪失房室同步 心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(1545%) 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依賴性,16,栓塞 心內(nèi)膜損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài),房顫時(shí)血栓發(fā)生率,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,17,房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高,栓塞,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,18,對心功能的影響 房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,19,影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能 房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率 50% AVN 功能也明顯受累 房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,20,增加惡性室性心律失常的發(fā)生率,ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速 由快速性房性心律失常誘發(fā),第三節(jié)：房 顫 的 危 害,21,影響生活質(zhì)量,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,22,死亡率增加 2 倍于對照組！,第三節(jié)：房 顫 的 危 害,23,很多房顫患者是無癥狀的 其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 疲倦 呼吸急促 發(fā)作性頭暈 暈厥及暈厥前兆 胸痛 心悸 中風(fēng),第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,臨床癥狀,24,房 顫 癥 狀 的 起 因,心悸 呼吸急促 疲勞 腦部癥狀 胸痛 血栓形成,過快的心率 不規(guī)則心率 心房充盈丟失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.,血 液 動(dòng) 力 學(xué) 紊 亂,癥 狀, CO,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,25,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,ECG 表現(xiàn) QRS 波群前P波缺失 出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波 (f 波) 由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則 QRS 波群形態(tài)各異,26,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,房 顫,健 康 心 臟,27,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,分類 按 f 振幅： 粗顫 (f 波 0.1 mv) 細(xì)顫 (f 波 130 bpm 極速房顫 HR 180 bpm 極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活， 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn),28,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,分類 按發(fā)生時(shí)間： 陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)： 能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)： 不能被轉(zhuǎn)復(fù),29,第四節(jié)：房 顫 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類,分類 按持續(xù)時(shí)間： 短陣性房顫： 1 year,30,根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為： 1、陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間1周 3、永久性房顫 指用各種治療手段均不能 終止的房顫,31,32,根據(jù)持續(xù)f波粗細(xì)分為： 1、粗波型房顫 f波振幅0.1mV。 多在0.3mV左右。多見于新近發(fā)生或風(fēng) 心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者 2、細(xì)波型房顫 f波振幅0.1mV。多見于 病程較長或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如 冠心病者,33,心室率194次/分 極速型,34,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物,藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng) 索他洛爾 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適 普羅帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室結(jié)傳導(dǎo)加快 雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性,35,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,用于心室率控制的抗心律失常藥物,藥物 每天用量 可能存在的不良反應(yīng) 地爾硫卓 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 美托洛爾 25100mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過緩 維拉帕米 120360mg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 西地蘭 400750mg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯， 心動(dòng)過緩， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)，肝毒性,36,第五節(jié)：房 顫 的 藥 物 治 療,藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢比較,優(yōu) 勢 部分患者，特別是開始時(shí)有較高的療效(50% 的患者) 起始費(fèi)用較低 非介入性,劣 勢 高復(fù)發(fā)率 長期費(fèi)用高 僅為對癥治療 副作用 潛在的致心律失常作用,37,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,控制節(jié)律的非藥物治療手段 電轉(zhuǎn)復(fù)：防止電重構(gòu) 體外直流電除顫 IAD 線性射頻消融 永久起搏,38,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,控制心率的非藥物治療手段 心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融 房室結(jié)改良 房室結(jié)消融 + 永久起搏 永久起搏,39,第六節(jié)：房 顫 的 非 藥 物 治 療,永久起搏治療房顫 起搏部位 特殊部位： 1，雙房同步 房間傳導(dǎo)阻滯 (IACB) p波 120ms,40,第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVB） 的診斷問題,心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個(gè) 十分敏感又十分重要的問題。 說其敏感是指對這個(gè)問題一直存在著鮮明的截然有同 的觀點(diǎn)；說其重要是指心電圖的這一診斷對患者病情的 判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。,41,（一）生理性傳導(dǎo)阻滯,是指當(dāng)心臟激動(dòng)因遇到生理不應(yīng)期而引 起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱其為 干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時(shí)可加重傳 導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。,42,1、生理性二度AVB 主要表現(xiàn)為一過性、間歇性二度一型 AVB，偶可為二度二型AVB。常發(fā)生在夜間、 休息時(shí)、仰臥位時(shí)。運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、 使用阿托品后AVB消失。說明是迷走神經(jīng) 張力增加的結(jié)果。,43,2、陣發(fā)性生理性三度AVB 主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時(shí)房率小于室率,44,（二）病理性AVB,見于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。 二度一型常為一過性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度AVB，預(yù)后差。,45,應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時(shí)的二度AVB的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時(shí)。 房顫因快速的f波代替了竇性P波。因此不存在P與QRS之間直觀的關(guān)系，使房顫時(shí)AVB的診斷變得復(fù)雜；,46,房顫伴一度AVB：心電圖無法診斷 房顫伴三度AVB：心電圖易診斷。當(dāng)QRS 節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時(shí)即可診斷。 房顫伴二度AVB的診斷存在著爭論。不少 文獻(xiàn)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：,47, f波數(shù)目與下傳的QRS波的比例于10:1 且3次以上 平均心率50次/分 長R-R間歇1.5秒,且出現(xiàn)3次以上 交界性或室性逸搏出現(xiàn)3次以上 符合一條就可診斷,符合的條件愈多可 靠性愈大,48,有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一,提示房 顫合并二度AVB: 竇性心律時(shí)持續(xù)性二度AVB,發(fā)生房顫 時(shí)心室率50次/分 出現(xiàn)頻發(fā)2.5秒的R-R長間歇 房顫合并過緩的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律,49,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成 三種有同臨床情況而分別考慮: 、房顫伴重度二度AVB 心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長而規(guī)律的室性逸搏 或交界性逸搏的QRS波占記錄QRS波總數(shù)的50%以上,50,男性60歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯,51,、房顫伴輕度二度AVB 指心電圖出現(xiàn)多次較長的R-R間期,房室結(jié)下傳功 能暫持續(xù)障礙,出現(xiàn)逸搏。平均心率50次/分;大于1.5秒 的R-R間期出現(xiàn)3次以上;室性逸搏或交界性逸搏出現(xiàn)3次 以上。,52,男性66歲。上圖為房顫伴2.28秒長間歇,平均心率慢。 下圖一年后為房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,53,、 房顫偶伴R-R長間歇或逸搏心律 指心電圖記錄中僅偶爾出現(xiàn)12次1.5秒的R-R 間期;或僅僅12次的逸搏，但平均心率50次/分。 理論上診斷為房顫伴二度AVB成立，但為慎重起見 還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。,54,患者白天心率快，夜間心率慢。受迷走神經(jīng)張力的影響,55,男性47歲。房顫心室率81次，偶見長間歇。,56,57,男性70歲，心平均室率81次/分，但出現(xiàn)8.16秒長間歇,提示間陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯,58,第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別,兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多 為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地 黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。 室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵 達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或 左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對不應(yīng)期, 造成心室除極時(shí)間及順序改變。,59,60,61,鑒別要點(diǎn) 房顫伴差傳 房顫伴室早 基礎(chǔ)心率 偏快 偏慢 聯(lián)律間期 較短而不固定 較固定 Ashman現(xiàn)象 常有 不一定 起始向量 與基本的一致 多不一致 QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈單相或雙相 QRS形態(tài) 不一致 多一致 LBBB圖形 無 可有 RonT現(xiàn)象 無 可有,62,V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR形時(shí),房顫伴室內(nèi)差 傳的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形時(shí)， 室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。 室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過基本周期 的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2為寬大畸形的 QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期， R1-R1為緊靠聯(lián)律 間期前面的兩個(gè)正常QRS波的R-R間期。 寬QRS波的電軸為無人區(qū)電軸時(shí) （-90180)則為室性早搏,63,Af伴室早,64,房顫伴室內(nèi)差傳蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)也應(yīng)注意與 房顫伴短陣室性心動(dòng)過速的鑒別。,65