醫(yī)生的哲學(xué)理念與人文修養(yǎng)(郎景和1).ppt

醫(yī)生的哲學(xué)理念與人文修養(yǎng),中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 郎景和 2008年2月,2,約100年前威廉 奧斯勒就曾指出， 醫(yī)學(xué)實踐的弊端在于,歷史洞察的貧乏 科學(xué)與人文的斷裂 技術(shù)進(jìn)步與人道主義 的疏離 這三道難題至今依然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革,3,我們可以認(rèn)為醫(yī)學(xué)是人類情感的一種表達(dá)，是維系人類自身價值，并保護(hù)其生存、生產(chǎn)能力的重要手段。 自從有人類開始，便有了醫(yī)學(xué)。盡管它的起動是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺的，如對出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務(wù)。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進(jìn)而成為文明社會的一種責(zé)任。 郎景和，一個醫(yī)生的哲學(xué),5,醫(yī)學(xué)不是純科學(xué) ,純科學(xué)、純自然觀念將導(dǎo)致機(jī)械唯物論,存在主義 解剖有變異,生理有動態(tài),同病有差別,不可以完全用各種數(shù)據(jù)和結(jié)果去解釋患者的病征或“生活體驗” 患者是按照其生活和自身體驗看待功能障礙或問題的，這和醫(yī)生的思路不相符合,6,疾病的診治要遵循兩個原則,科學(xué)原則 針對病情：疾病的病理、生理、治療方法，技術(shù)路線 人文原則 針對人情：病人的心理、意愿、生活質(zhì)量，個人與家人需求,醫(yī)生要認(rèn)識 病人要理解,7,醫(yī)生最有把握的方式 病人最情愿的方式,診治方式的選擇要兼顧雙方,既要保證有效性，也要保證安全性,這個方法，這個手術(shù)適合這個病人和她的病； 而不是讓這個病人和她的病適合你的方法，你的手術(shù),病人 & 疾病,醫(yī)者 & 醫(yī)法,適合,適合,最佳選擇,不適合,選擇合適的病人 ,不適合,選擇合適的醫(yī)法 ,9,天理 自然規(guī)律，疾病的 發(fā)生、發(fā)展過程 人情 人的思想、意識、 情感、意愿 國法 診治原則、規(guī)范、 技術(shù)路線、方法、 技巧、政策,作醫(yī)生也當(dāng)如此 ,做事要“通天理、近人情、達(dá)國法”,中國古代政治家、哲學(xué)家說：,10,醫(yī)學(xué)要怎樣？,醫(yī)學(xué)有很大的局限性醫(yī)學(xué)的特點是研究人類自身，而人類自身未知數(shù)最多 醫(yī)療有很大的風(fēng)險性醫(yī)療的特點是在活的人體上施行診斷和治療,11,醫(yī)學(xué)的局限性（1）,醫(yī)學(xué)的局限在于認(rèn)識的局限，對人體最基本認(rèn)識的解剖學(xué)始于16世紀(jì) （安德魯斯維薩落里，1514-1563） 醫(yī)學(xué)的局限在于方法的局限，100年前沒有輸血、沒有抗生素、沒有真正的麻醉 疾病不可能被人類征服，它們總是伺機(jī)反撲，或者“提升水平”，把人類推入陷阱 （AIDS-1981，SARS，2003）,12,14,醫(yī)學(xué)的局限性（2）,認(rèn)知是相對的，也許是片面的，過后是錯誤的。醫(yī)學(xué)原理也會如此 科學(xué)并不說“我什么都知道”，科學(xué)只知道一部分。“包治百病”肯定是謊言 對病人說話要留有余地 什么都能治，就意味著什么都不能治；沒有任何副作用，就意味著沒有作用,15,醫(yī)學(xué)的局限性（3）,誤診是不可避免的。一項調(diào)查表明 總誤診率 27.8% 傳染病 30% 腫瘤、結(jié)核 40% 子宮內(nèi)膜異位癥 60% 一個人可以強(qiáng)于10人，100人；但不可能跨越幾十年，幾百年。 楊樂（數(shù)學(xué)家） 治療并不總意味著治愈某種疾病，有時候意味著體恤、減輕痛苦 醫(yī)生的注意力要集中到患病的人的體驗上，而不僅僅集中到疾病的過程本身,16,17,18,19,維特根斯坦 （奧地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）,鴨子和兔子 人的感知有時是不確切的。同樣的事物，由于看問題的角度不同，其結(jié)果可以大相徑庭。,20,真理不過是我們關(guān)于什么是真的共識， 我們關(guān)于什么是真的共識,不過是一種社會和歷史狀態(tài)， 而并非科學(xué)和客觀的準(zhǔn)確性。,羅蒂（美 Richard Rorty 1931-2007）,真？,21,對有些“病”（至少60余種）：,沒有必要采取什么方法去治療 沒有確鑿的證據(jù)說明有什么方法有效 也許不治療比用什么方法去治療更好 也許最好的方法是不去治療 英國醫(yī)學(xué)雜志2004年4月 醫(yī)學(xué)科學(xué)要有勇氣說出這樣的話，要對一般的方法、期望或要求有正視和顛覆的襟懷和膽識,22,有些“病”、有些“癥狀”：,可能是常態(tài)的、生理性的、應(yīng)激性的、反應(yīng)性的、保護(hù)性的尤其是某些精神心理相關(guān)行為 同性戀是什么？癲狂是什么？ 愷撒，達(dá)芬奇，陀思妥耶夫斯基，安徒生，海明威，馬克吐溫，托爾斯泰，普希金，果戈里，拜倫，歌德，凡高，米芾，陳景潤,23,有些“病”，越治越壞：,1949年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎獲得者莫里茨（Egas Moniz,1874-1955,葡萄牙）提出的前額葉腦白質(zhì)切除術(shù)治療躁狂癥精神病 1942年1952年，美國萬余名接受手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 婦產(chǎn)科的相關(guān)疾病及治療 EE（乙烯雌酚） 陰道腺瘤，透明細(xì)胞癌 “反應(yīng)停”（沙里度胺） 短肢畸形（海豹胎）,24,醫(yī)學(xué)或醫(yī)生的允諾,寧愿懷疑，切勿允諾 對疾病理解越多，預(yù)防的潛力就會越大 HPV疫苗對宮頸癌 人類基因組計劃：確定遺傳缺陷 產(chǎn)前診斷：胚胎細(xì)胞/母血細(xì)胞1/50萬 新藥物的研制與應(yīng)用,25,“3P”醫(yī)學(xué),預(yù)測 Prediction 預(yù)防 Prevention 個體化 Personalization,大概 Probably 可能 Possibly 期望 Prospectively,“不管我們的照明燈燭把光線投射多遠(yuǎn)，照明圈外依然死死圍擋著黑暗。我們的四周都是未知事物的深淵黑洞” 法布爾,“我們都是求索之人，求知欲牽著我們的神魂。就讓我們從一個點到另一個點移動我們的提燈吧。隨著一小片一小片的面目被認(rèn)識清楚，人們最終也許能將整個畫面的某個局部拼制出來” 法布爾,28,醫(yī)學(xué)應(yīng)怎么辦？醫(yī)生應(yīng)怎么辦？,現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式是：生物心理社會 醫(yī)生要將科學(xué)與人文交融： 有完備的知識基礎(chǔ) 優(yōu)秀的思維品質(zhì) 有效的工作方法 和諧的相互關(guān)系 健康的身心狀態(tài),創(chuàng)造 破壞 修復(fù),男 女 半男半女,30,敬畏生命生命屬于每個人 只有一次而已 敬畏病人她把生命交給你 他是你的老師 敬畏醫(yī)學(xué)一個未知數(shù)最多的瀚海,醫(yī)生與病人,誰是老師?,如臨深淵 . 如履薄冰,31,有時是治病 Sometime To Cure 常常是幫助 Often To Help 卻總是安慰 Always To Console,醫(yī)生與病人,32,報復(fù)塔諾斯基（丹麥）,33,醫(yī)生與病人,美德是醫(yī)療及倫理原則 克已：暫時撇開單純個人利益 利人：維護(hù)和促進(jìn)病人利益 同情：體驗病人痛苦，并減輕及解除之 正直：一視同仁，獻(xiàn)身于事業(yè) “醫(yī)生的價值”應(yīng)視為“人類價值”,醫(yī)生自己和社會都做的不夠 “醫(yī)生的價值”及敬意受到了挑戰(zhàn)和動搖,醫(yī)生的美德？價值？,34,診治中的哲學(xué)（1）,診治中的正確與錯誤，包括：責(zé)任心，技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗，思維能力和方法后者便是哲學(xué) 完美的手術(shù)：決策占75%,技巧占25% 決策是思維、判斷和設(shè)計 科學(xué)探索未知 哲學(xué)從事思辯,35,診治中的哲學(xué)（2）,專業(yè)和技能的學(xué)習(xí)和提高是必要的。 人文修養(yǎng)和哲學(xué)理念具有根本性、終身性。 不要把自己限定在一個狹窄的領(lǐng)地內(nèi)，我們要學(xué)習(xí)的更多,36,人之立人、立世、立業(yè)由乎于三： 才 知 德 （1）,才能力，愛好，興趣，靈性 多為天賦，一般學(xué)不來，不可學(xué) 知知識，技能，閱歷，經(jīng)驗 通過實踐、學(xué)習(xí)而獲得、積累和增加 德品格，操守，理念，信仰 靠省悟、思辯、修養(yǎng)而完善,37,人之立人、立世、立業(yè)由乎于三： 才 知 德 （2）,才、知，可以互補(bǔ)、互相作用 聰明者，似乎可以懶惰些 不聰明者，則應(yīng)勤奮 又聰明，又勤奮，優(yōu)秀！ 不聰明，不勤奮，沒有出息！ 但德靠修養(yǎng)，才、知均不可代替之！,才、知、德 呈鼎足之勢 而以德為主干 才、知為輔佐,39,也許我們不缺乏相應(yīng)的知識與技術(shù)，或者我們太看重知識與技術(shù)，而 職業(yè)洞察 職業(yè)智慧 職業(yè)精神 則相形見絀或者空洞而蒼白,40,做醫(yī)生，要有,仁性：仁心、仁術(shù)；愛人、愛業(yè) 悟性：反省、思索；推論、演繹 理性：冷靜、沉穩(wěn)；客觀、循證 靈性：隨機(jī)、應(yīng)變；技巧、創(chuàng)新,41,做醫(yī)生，要有,樂趣 什么人最快樂：經(jīng)過千辛萬苦把腫瘤切除的外科醫(yī)生；完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家；正在給嬰兒洗澡的母親。 美國讀者文摘 興趣 我對SARS感興趣，想要把它弄清楚。 鐘南山 情趣 醫(yī)生的工作和生活似乎很枯燥，似乎還應(yīng)該有些別的，可是時間沒有那么慷慨，我們只能選擇“高尚”。 郎景和,42,新形勢下的生物心理社會模式 倫理原則：尊重病人自主權(quán)，堅持仁愛的、無害的、公正的、誠實的原則,醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)患關(guān)系（1）,43,醫(yī)患關(guān)系：家長作風(fēng)模式，知情模式，解釋模式，協(xié)商模式 明確的判斷 足夠的信息 坦誠的交流 互相的理解 注重規(guī)范化、個體化、人性化 審慎估計和處理可能發(fā)生的醫(yī)療問題或經(jīng)濟(jì)糾紛 準(zhǔn)備完善并貫徹執(zhí)行必要的、合理的、合法的手續(xù)及相關(guān)文件,醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)患關(guān)系（2）,44,醫(yī)生與病家的交流非常重要 要為21世紀(jì)重新設(shè)計醫(yī)生新時代的醫(yī)生必須是細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽者和敏銳的交談?wù)摺?世界醫(yī)學(xué)教育峰會，1995年 交流是診斷、治療、醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療糾紛防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)德的表現(xiàn),醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)患關(guān)系（3）,45,交流的技巧尊敬 & 傾聽 耐心 & 接受 坦誠 & 溝通 肯定 & 澄清 引導(dǎo) & 總結(jié) “缺乏共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。” 福岡宣言 醫(yī)生給病人所開的第一張?zhí)幏綉?yīng)該是關(guān)愛。 郎景和,醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)患關(guān)系（4）,行醫(yī)，是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)， 是一種專業(yè)，而非一種交易， 是一種使命，而非一種行業(yè) 醫(yī)生必須有整體的眼光與寧靜的心靈 臨床工作三條基線是 心路清晰 心地善良 心靈平靜 威廉 奧斯勒，生活之道,47,未來的醫(yī)學(xué)、醫(yī)生與公眾， 要接受以下三項可